松解刺法的沿革、演变与创新

2023-09-08张润龙张义朱芷薇李佳慧潘俊康胡芮

环球中医药 2023年8期

张润龙张义朱芷薇李佳慧潘俊康胡芮

针刺疗法内涵丰富,除了一般认为的刺激作用之外,针刺还具有松解作用,这类作用主要由松解刺法实现。松解刺法是针刺手法的重要组成部分,《内经》时期便大量出现,但至今尚未进行系统的归类研究。松解刺法属“针至病所”[1]刺法范畴,与“气至病所”刺法相对,其松解方式可分为锐性和钝性[2],如齐刺、扬刺等的切开作用属于锐性松解,恢刺等的牵拉作用属于钝性松解[3]。本文从历代针灸文献入手,梳理松解刺法在各时期的发展历程,以此为基础对现代松解刺法进行定位,并展望其发展方向,以期对针灸学理论进行补充完善。

1 松解刺法的沿革

松解刺法的记载多见于秦汉时期,宋代以后偶有所见。通过对《现存针灸医籍》[4]所辑书目中的刺法内容进行检索,并结合《隋书·经籍志》等文献,发现晋唐时期针灸学专著数目较少,对刺法的记载也较少,宋代以后开始增多,明清时期则大量出现,但明代以后针灸学专著多为汇编,少见个人论述,故明代以后很多文献参考价值不如前代[5]。另外《内经》《难经》时期是针刺手法发展的第一个高峰,元明时期是第二个高峰[6]。综上,本文主要从秦汉时期和宋代以后的文献着手,对松解刺法进行梳理。

1.1 秦汉时期——繁荣阶段

秦汉时期是松解刺法的繁荣阶段。这一时期“针至病所”和“气至病所”并重[7],存在大量的松解刺法,在《灵枢·官针》26种刺法中,松解刺法至少有焠刺、恢刺、齐刺、扬刺、直针刺、浮刺、傍针刺、半刺、关刺、合谷刺10种。

秦汉时期松解刺法有两大特点,(1)明确针对病变软组织,即“痹”或“寒”的所在位置。如浮刺和直针刺治皮痹则刺至皮或皮下,关刺治筋痹则刺至筋,合谷刺治肌痹则刺至分肉;痹的范围大则多用针,如扬刺,痹的范围小则少用针,如齐刺,痹的层次深则用长针。这与当时对人体结构的重视有关。(2)刺法种类丰富,描述生动。单针刺、多针刺、多向刺和撬拨刺法[8]均出于这一时期,又有“左右鸡足”“直刺左右尽筋上”等活泼形象的描述。

秦汉以后,魏晋至隋唐时期松解刺法创新较少,但是此时期医家对于焠刺的运用更为广泛和纯熟[5],亦可看作对松解刺法的深入研究。

1.2 宋代以后——边缘化阶段

松解刺法在宋代以后仍有应用并有所创新。宋代以后的针具仍保有粗硬的特点,针法亦存在“搓”等单向捻转手法,故保留了较强的切开和牵拉等软组织松解作用,例如(1)明末朝鲜医书《针灸经验方》记载“手足筋挛蹇涩,以圆利针贯刺其筋四五处后,令人强扶病人病处,伸者屈之,屈者伸之,以差为度,神效”,这与现代针刀延长挛缩的方法完全一致;(2)明代前后《琼瑶神书》[9-10]中用于“男子筋骨疼痛”和“妇人筋骨疼痛”的升阳法和升阴法,“升阴即按要加伸,提连搓搓急按之,更使针头频下战,搓摩泻使疾如飞”,升阳法描述与之类似。《琼瑶神书》中这种在单向捻转基础上辅以提插的刺法对组织有较强的牵拉作用,能够用于治疗部分筋骨疼痛,此类操作前代未有类似记录,可看作对松解刺法的创新。

宋代以后的松解刺法逐渐处于边缘化状态。上述《针灸经验方》中刺法与《官针》中“合谷刺”一致,体现出《灵枢·终始》“在骨守骨,在筋守筋”的“针至病所”的思想,却只有操作没有名称,说明此类刺法虽在传承,但重视程度不够。此外,这些目的明确的松解刺法只是少数,更多的情况是具有松解作用的刺法没有用在“病所”,如“苍龟探穴”的操作类似于“合谷刺”,“盘法”、“摇法”等也有牵拉作用,但却是用来搜气、调气而不是“针至病所”,未体现其松解作用。

值得注意的是,这一时期刺法的时代背景及理论基础发生了较大的变化。宋代以后儒医群体的出现使内科理论成为当时中医研究的主要方向[11],这种趋势使当时习医的读书人更愿意运用各种内科理论或哲学理论来指导针灸的临床实践,与人体解剖有关的理论和技术内容被淡化。针刺手法也出现由“针至病所”和“气至病所”并重向“气至病所”为主转变,并且影响深远,例如《琼瑶神书》刺法、《针灸大成》“下手八法”及《金针赋》“治病八法”等与《官针》刺法在名称上竟然无一相同,而金元以后的刺法从名称上则体现出了明显的延续性,乃至现代辅助行针手法[12]仍来自于金元以后的传统手法,其理论也属于“气至病所”。

1.3 民国至20世纪60年代——停滞阶段

松解刺法的发展在此时期陷入停滞。近代以来针灸学实现较大发展,理论上与现代医学汇通,增添了新技术与经验[13-14];然而针具发展为细而软的不锈钢针[15],传统粗硬针具的切开作用和牵拉作用大幅减弱[16];另外刺法常遵从八种“科学观点之针法”[17-18],其本质是不同形式的来回捻转和提插手法,没有摆动刺法和单向捻转刺法,牵拉作用也大幅减弱,由此松解刺法的发展缓慢。

2 松解刺法曲折发展的原因

2.1 理论因素

松解刺法没有合适的理论覆盖,技术发展没有理论的指导。决定工具、材料、技术的归属是理论,没有完整的理论覆盖,就不能拥有一项技术完整的专属权,没有有效的理论支撑,技术也走不远[19]。自从秦汉时期针灸学理论重心开始向“气至病所”转向[7],血气理论、经脉理论、调气、补泻、神经刺激等多种古今理论都无法覆盖松解刺法,甚至现在人们习惯性的用血气理论、调气或者刺激神经的思想去看待这些“针至病所”的刺法,例如现代教材认为合谷刺的目的是加强刺激,恢刺要先得气等,将松解刺法的原理与“气至病所”混同,究其原因也是没有合适的理论对松解刺法进行界定。

2.2 技术因素

古代外科治疗基础条件不完备,松解刺法等外治法的实施受到限制[12]。与内服中药相比,针刺本质上属于外科技术,需要解剖、消毒和麻醉等基础条件的支撑,这些基础条件在古代都不完备,所以在古代针刺的使用频率很可能低于中药内服[20],清初名医徐大椿在《针灸失传论》也提到“病者亦乐于服药而苦于针”。具体来讲,古代使用粗硬针具行松解刺法所致疼痛必然剧烈,现代类似刺法也多配合局部麻醉[21],另外消毒不到位引起感染,解剖结构不清晰出现误伤等,都会制约松解刺法的发展。

3 松解刺法的发展现状

3.1 松解刺法的理论现状——尚无新论

现代产生的与松解刺法相关的理论未能完全兼容此类刺法。以银质针疗法为例,宣蜇人[22]创立了软组织外科学,指导银质针等治疗椎管内外软组织损害性疼痛,但是其主要理论基础为软组织无菌性炎症致痛学说,尽管银质针具有松解作用,却并不作为主要的治疗原理,对此也未进行深入探索,因此无法对松解刺法进行全面指导。其他松解刺法(如圆利针疗法[23]等)的论述多集中在刺法操作方面,作用原理等理论方面涉及较少,尚未形成完整的理论,也无法直接用于总体上对松解刺法的指导。

3.2 松解刺法的操作现状——古今相类

现代松解刺法名目繁多,但其操作技术仍然没有跳出古典针刺技术的范畴。目前国内松解刺法发展出以单向捻转为特点的滞针术[24]、滞动针疗法[25]、动筋针疗法[26],以粗针多针刺为特点的银质针疗法,以粗针多向刺为特点的浮针疗法[27]、圆利针疗法[23]和以粗针撬拨为主的拨针疗法[28-29]等针刺技术。其中,单向捻转刺法类似于《针灸神书》中的升阳法等,粗针多针刺类似于《官针》中的傍针刺等,粗针多向刺类似于《官针》中的合谷刺等,拨针疗法类似于《官针》中的恢刺等,这些刺法均带有古典刺法的影子。国外发展出类似技术,如用于腕管综合征的单向捻转技术[30],这与国内滞针技术一致;也有所谓“多针穿刺”(multiple needle puncturing, MNP)[31]技术,即利用注射针头对病变组织反复穿刺进行松解,其原理与《官针》中的合谷刺一致。

目前松解刺法临床应用虽广,但对技术操作本身缺乏深入认识和研究。松解刺法在针灸学界并没有得到专业人员的广泛认可,认识上和研究中存在不足。(1)现代针灸学教材完整的呈现出了模式化的针灸技术流程,从取穴、揣穴、消毒、进针,到行针、得气、补泻,再到留针、出针,而《官针》刺法作为古典刺法单列。那么《官针》中合谷刺、关刺、恢刺等刺法是否都需要遵循此流程?是否也需要行针、得气、补泻?答案是否定的。教材呈现的模式化流程是对秦汉时期到现代的气至病所刺法技术流程的精炼总结,因此《官针》中包括松解刺法在内的针至病所刺法不需要遵从此技术流程。(2)目前松解刺法研究多为临床观察,缺乏设计良好的临床研究,基础研究更少。认知和研究的缺乏可能影响松解刺法未来发展。

3.3 松解刺法的针具现状——中外相似

国内外均研发出新型松解针具,如针刀等带刃针,滞动针等特制单向捻转针具。现代细毫针由古代粗针发展而来,专门用于刺激穴位;而现代针刀由注射针头发展而来,相当于在粗针基础上特化出末端平刃,专门用于切开松解[21],体现了现代针具的高度分工。古代用于软组织松解的工具是圆利针、毫针、长针等不带刃的粗针,如七寸的长针用于治疗“深痹”“藏中远痹”“深邪远痹”等深层次的“痹”,正体现了“针至病所”的松解作用。古代不带刃的粗针具有较强的切开作用,同时担负着松解和刺激的双重任务,铍针和镵针等带刃针用于排脓放血,并不是用于松解软组织[21],此外滞动针比较有特色,在普通毫针的针体上增加了纵向凹槽来增加摩擦力,使之更容易缠绕肌纤维,便于牵拉产生松解作用。

国外松解针具多采用注射针头,也开发出新型松解针具。注射针头的作用相当于粗针,与针刀早期发展情况类似。“经皮针刺切开术”即利用注射针头,在麻醉和超声引导的基础上反复穿刺松解组织,治疗膝关节挛缩[31-34]、掌腱膜挛缩[35]、腱鞘炎[36]、扳机指[37-39]等疾病。此外国外也研发出了针对扳机指、腕管综合征等的新型针具[38,40],多在粗针基础上于尖端增设刀片以增强松解作用。值得注意的是,国内外新型针具呈现出类似的设计方式,即多选择以粗针作为针体,并在针尖处增设刀片,国内的先发优势逐渐被追赶。

综上,当代松解刺法的发展由现实需求推动,实践的发展速度已经超过了理论。松解刺法在近现代的创新多集中在针具方面,针刺技术仍未脱离古典针灸学范畴,这充分说明了古今、中西的殊途同归,一方面印证了松解刺法的价值,同时也提示了系统认识和整理松解刺法的紧迫性。“多针穿刺”的产生和发展的历程与“干针”极其相似,如果松解刺法长期得不到系统认知,“干针之争”[41-43]可能会再次上演。

4 展望

认识松解刺法能拓展现代针灸学理论的边界。针灸学不仅要传承古代经典经验之精华,更应该与时俱进,吸收现代科学的研究成果,使之更加完善和包容[44]。松解刺法的治疗原理与现代主流针灸学的认识不同,现有理论多难以覆盖松解刺法,现代针灸学研究强调针刺基于神经体液调节的整体作用,而软组织松解刺法强调对局部结构的干预,因此认识和整合松解刺法能够促进针灸学理论拓展。

4.1 针刺作用起点前移

现代研究认为[45]针刺通过刺激体表的特定部位,发挥多水平、多途径、多靶点的整体、双向、良性调整作用,调动机体本身固有的潜能,达到治病的目的。在这种认识下,针刺作用的起点是针刺对穴位的机械刺激,由此调动人体的自我调节系统,显然松解刺法无法融入该理论体系。

将针刺作用起点前移至针刺的直接作用即可解决矛盾。针刺手法不外乎提插、捻转和摆动三类动作,这三类动作产生切开和牵拉作用,称之为针刺手法的直接作用。直接作用既可刺激穴位[46,47],也可松解组织[30,48],刺激和松解都是直接作用引出的作用效应,最终获得全身调节效应或局部治疗效应(如图1)。将针刺作用的起点前移至针刺直接作用,可以从理论上兼容各种松解刺法,使针灸学理论更全面。

图1 针刺作用起点前移

4.2 完善针灸学体系

纳入松解刺法以后,针灸学体系会更加完善。(1)完善针灸体系。现代针灸学研究多集中在经脉、腧穴、循经取穴、细针、调气、整体调节等关键词,而松解刺法则关注经筋、阿是穴、以痛为腧、粗针、调筋、局部治疗等关键词,二者存在二元对立式的互补关系。现代针灸学体系中前者明显占优势,而对后者的认识则相对粗浅。对松解刺法的深耕将有利于针灸学体系的完善。(2)拓展研究模式。我国曾对经脉实质、针刺作用机理等关键科学问题进行过广泛而深入的研究并取得相当的进展,也积累了相当的经验,但这仍然是气至病所刺法单一方向上的进展。对于包括松解刺法在内的针至病所刺法的研究如何开展,与气至病所刺法的研究模式有何异同是值得思考的问题。