正骨手法复位儿童旋后外旋型胫骨远端骨骺骨折34例

丁权威 张 杰 赵 瑛

胫骨远端骨骺骨折多见于10～15岁的青少年，致伤原因多为体育运动，以旋后外旋型最常见。儿童胫骨远端骨骺骨折若治疗不当，极易导致关节畸形、生长障碍等并发症，治疗过程中应尽可能取得良好复位并避免二次骨骺损伤[1]。我院自2019年10月至2021年12月应用张氏正骨手法治疗旋后外旋型胫骨远端骨骺骨折，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

34例患者均系闭合性骨折，无伴随血管、神经损伤。男23例，女11例；年龄9～14岁；伤侧：左侧15例（44.1%），右侧19例（55.9%）；就诊时间40分钟至4天。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 手法复位

采用张氏提踵端提翻旋法：患者取平卧位，由一名助手握持固定患者小腿中下段，牵拉扶正至屈髋屈膝位。医者两手分别握持患者足跟与足背部，顺势拔伸牵引，若交锁感较为明显，可酌情顺着受伤方向旋后外旋摇摆旋转踝关节，以助于松解骨与软组织的嵌插移位。随后医者握住患者足跟与足背部向前端提，另一名助手向后推压前踝部捺正，医者同时背伸内旋踝关节。

2.1.2 固定方法

整复成功后，助手维持患者患肢整复后体位，骨折处外敷金黄散伤膏，小腿用桃花纸包绕2～3层，按后、内、外、前顺序放置夹板，内外踝、足跟等骨性凸起部分及夹板上下端衬以棉花垫保护。同时内侧夹板在踝部内旋塑形，在外侧夹板外踝下方垫厚棉垫，根据复位后维持的体位，背伸固定时将足托板置于足底，用胶布纵向“U”形牵拉，绕过足底部拉紧固定，保持踝关节在背伸位。绷带缠绕时予以小腿近踝处至足底部“8”字形缠绕维持内旋，再分别用绷带、胶布自上而下做螺旋形包扎，远端再用胶布纵向“U”形拉紧固定。

2.1.3 术后处理

复位固定后，患者卧床制动，抬高患肢。根据外固定的松紧度，每5～7天进行复查换绑，一般固定时间4～6周。根据复查X线摄片结果，若骨折断端相对稳定（一般为3～4周），可早期解除内旋，维持背伸固定即可，利于提高患者舒适度及后期功能康复。

2.1.4 功能锻炼

根据治疗分期鼓励患者遵循早活动、晚负重的原则，积极进行相应的功能锻炼，循序渐进。对于夹板外固定治疗者，早中期做膝、踝、足趾屈伸等活动锻炼。稳定型骨折固定两周后，在医生指导下做抬腿及屈曲膝关节活动，3周后在夹板固定下，可离床扶双拐不负重行走，促进血流通畅，行早期功能康复锻炼。后期拆除外固定后加强踝关节伸屈锻炼，防止关节僵硬，逐步锻炼患肢承重能力，从扶双拐改为单拐行走，继之弃拐行走。

2.2 疗效评定标准

治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，踝关节屈伸活动受限在5°以内；好转：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2 cm，骨折成角小于15°，踝关节屈伸活动受限在10～15°；未愈：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3 cm以上，踝关节伸屈活动受限在15°以上，伤肢不能负重。

3 结果

34例患儿均一次整复固定成功，骨折达解剖或近解剖复位，无血管、神经损伤。去除外固定时间35～48天，平均41天。患儿均获随访，随访时间6～28个月。治愈33例（97.1%），好转1例（2.9%）。典型病例CT结果见图1-2。

图1 三平面骨折患儿CT检查结果

图2 Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折患儿CT检查结果

4 讨论

骨骼发育阶段骨骺板的连接较弱，作用于关节部位的外力不足以引起韧带损伤时，可能已超过骨骺板的耐受力，较易发生骨骺骨折。旋后外旋型骨骺骨折多由间接暴力引起，足外伤时足旋后固定，同时胫骨远折端外旋，小腿三头肌收缩、足跖屈，胫骨远端关节面后方与距骨滑车接触制动，由于惯性腓骨仍外旋下胫腓前韧带紧张，撕脱前外侧尚未闭合的骨骺，同时距骨撞击胫骨关节面后上方使胫骨远端后方干骺端骨折，形成最常见外侧型三平面骨折[2]或Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折。

胫骨远端三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折的治疗主要包括非手术治疗与手术治疗，主要取决于骨折移位程度[3]：移位≥2 mm时应用螺钉固定，移位＜2 mm时可行非手术治疗。张氏提踵端提翻旋法联合外固定治疗旋后外旋型胫骨远端骨骺骨折，具有以下优点：① 该手法提倡顺势充分牵引，必要时顺势解锁，保持骺板在轻度分离状态下手法复位以减轻对生发层的挤压，从而避免影响胫骨后期的生长发育及踝关节的功能形态。骨骺损伤时骺板的生发层受到挤压，易导致生长停止或伴有骨桥形成，从而发生肢体的短缩或成角畸形。手法整复可避免手术对骨骺的创伤，减少手术带来的周围软组织出血渗出及粘连，降低术后关节功能僵硬的可能性，减轻家长及患儿对手术的恐惧心理，避免因取内固定而行二次手术。② 良好的外固定是维持复位的关键，采用超踝塑形夹板配合足托板联合固定，其中超踝塑形夹板符合踝部生理形态，对踝部的侧方和旋转移位有较强的控制力，在捆扎带约束力的作用下，利用夹板的弹性对骨折端产生持续的固定力，足托板对维持足背伸起到了很好的作用。小夹板外固定符合动静结合原则，可促使患者尽早进行功能锻炼，既固定骨折断端，又产生导致断端微动的应力，促进骨折愈合。本文结果显示，34例患儿均一次整复固定成功，骨折达解剖或近解剖复位，无血管、神经损伤。去除外固定时间平均41天，患儿均获随访，治愈率97.1%。

注意事项：① 胫骨远端三平面骨折和Salter-HarrisⅡ型骨骺骨折，尤其合并腓骨远端骨折时，单纯应用X线摄片检查因影像重叠难以分辨，更易漏诊，临床应注意查体，必要时行CT、MRI等检查。② 手法复位时应尽可能避免暴力复位和多次反复复位，避免导致二次骨骺损伤。