保留膀胱手术对膀胱癌复发发生率的影响及其危险因素分析

肖锬 李警 易熠

膀胱癌为临床中发生率较高的一种泌尿、生殖系统恶性肿瘤[1]。手术切除是现阶段临床治疗膀胱癌的主要手段，其中非肌层浸润性膀胱癌患者一般选择经尿道膀胱肿瘤切除术治疗，而肌层浸润性膀胱癌患者原则上是选择根治性膀胱全切除术治疗[2]。近年来，在辅助治疗手段逐渐完善、更新的过程中，如化疗、放疗等，保留膀胱手术在肌层浸润性膀胱癌患者中的应用也越来越广泛[3]。但是保留膀胱手术术后的复发问题也开始受到越来越多的关注。对于接受保留膀胱手术治疗的膀胱癌患者来讲，不仅术后复发风险较高，而且复发后还可能会增加肿瘤恶性程度，患者可能需要进行全膀胱切除术治疗，显著降低其生活质量。本文主要分析保留膀胱手术对膀胱癌复发发生率的影响，并探讨了复发的危险因素，希望能为术后复发的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年1月龙岩市第一医院泌尿外科收治的接受保留膀胱手术治疗的初发膀胱癌患者200例。纳入标准：初发膀胱癌，满足《外科学》第 9 版中膀胱癌的相关诊断标准[4]；接受经尿道膀胱肿瘤切除术治疗或膀胱部分切除术治疗；术后1年内定期到医院进行影像学复查或膀胱镜复查；术后存活时间≥1年；术后病理检查结果为膀胱尿路上皮癌。排除标准：严重尿道狭窄；淋巴结转移；尿道黏膜受累、膀胱颈受累。本次研究经医院医学伦理委员会审批（LYREC2023-k056-01）。

1.2 方法

全部患者均接受为期1年的随访观察，对其一般资料（吸烟史、性别、年龄）、术后治疗方案（膀胱灌注化疗、干扰素灌注、卡介苗灌注、放疗、全身化疗）、肿瘤学特征（肿瘤分期、分级、数目）及术后复发情况（复发肿瘤特征、复发与首次手术治疗相距时间、复发次数、复发后治疗方案）进行观察记录。根据患者1年内的复发情况将全部患者分为高复发组（1年内复发次数≥2次，HR组）、低复发组（1年内复发1次，LR组）及无复发组（NR组）；另根据复发后肿瘤分级有无改变将低级别肿瘤复发患者分为进展组与无进展组；对患者临床特征进行观察比较。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以（±s）表示，三组之间采用单因素方差分析，两组进行成t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 200例患者的一般资料分析

200例患者中，男性150例，女性50例，46例患者有吸烟史，平均年龄（62.58±15.77）岁，其他见表1。

表1 200例患者的临床特征分析

2.2 不同复发频度组患者的临床特征分析

200例患者中，110例患者无复发；90例患者复发，复发率为45.0%（90/200），其中LR组、HR组分别为56例，34例。三组的术前吸烟史、肿瘤分期、肿瘤分级、肿瘤数目、术后行规范化膀胱灌注化疗、术后接受干扰素治疗比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而三组性别、年龄、术后行卡介苗膀胱内灌注、全身化疗、放疗比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同复发频度组患者的临床特征分析

2.3 低级别肿瘤进展危险因素分析

在肿瘤分期、术前吸烟史方面，进展组与无进展组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在术后膀胱灌注化疗、性别、年龄、肿瘤数目方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 低级别肿瘤进展危险因素分析

3 讨论

在我国老龄化社会进程逐渐加剧的过程中，膀胱癌的患病人数也越来越多。膀胱癌按照肿瘤浸润深度可以分为非肌层浸润性膀胱癌、肌层浸润性膀胱癌，其中肌层浸润性膀胱癌具有较高的恶性程度，发生远处转移或复发的风险较高；如果未及时进行有效地干预，预后较差[5-6]。现阶段临床中在对膀胱癌患者进行治疗时，保留膀胱手术最常用的治疗手段之一，虽然能取得一定效果，但是术后复发依然是不可忽视的问题之一[7]。本研究200例患者中，110例患者无复发；90例患者复发，复发率为45.0%（90/200）；表明膀胱癌患者保留膀胱手术后1年内的复发率依然较高，患者预后不良。因此，对保留膀胱手术术后的复发因素进行探讨就显得非常重要。

临床研究发现，接触化学毒物、吸烟等为膀胱癌发生的高危因素，而其中吸烟也是术后复发的主要危险因素[8]。相关统计数据显示，在膀胱癌患者中，有吸烟史的占比为30%～50%[9]。本研究200例患者中，46例患者有吸烟史，占比为23%；与低复发组、无复发组相比较，高复发组中有吸烟史的占比更高（P＜0.05）。本研究结果表明，有吸烟史的膀胱癌患者术后复发的风险更高；术后通过戒烟，能让复发风险明显降低。根据复发进展危险程度可以将膀胱癌分为低危肿瘤（直径＜3 cm，Ta、G1，单发）、高危肿瘤（CIS、多次复发、多发、T1、G3）以及中危肿瘤（直径＞3 cm，多发，G1～G2，Ta～T1）；由此可见，在对膀胱肿瘤术后复发进行预测时，肿瘤分级、分期、数目以及大小是非常重要的病理特征[10]。本研究中，在肿瘤分期、分级、数目、术后膀胱灌注化疗方面，高复发组、低复发组、无复发组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。相关临床研究结果显示，膀胱癌术后复发的高危因素之一为性别，和女性相比较，男性术后复发的风险更高[10]。但是本研究中，高复发组、低复发组、无复发组在性别方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；可能是因为本次研究的随访时间相对较短，同时也与病历资料有关。有临床研究发现，膀胱癌患者术后3年内并没有出现复发，并不表示其后复发风险降低或者肿瘤不再复发，也进一步说明了术后复发与首次手术到首次复发的时间长短无关，表明在术后应对膀胱癌患者进行长期随访[11-12]。卡介苗膀胱灌注治疗现阶段在国内还并未得到广泛应用[13]。所以本研究全部200例患者中，仅2例患者接受卡介苗膀胱灌注治疗；因为病例样本较少，并不能准确反映术后复发与卡介苗膀胱灌注治疗的相关性。除此之外，干扰素膀胱灌注现阶段也并不是一种术后常规治疗措施，本研究200例患者中，术后仅9例患者接受干扰素膀胱灌注治疗。术后放疗、全身化疗主要是针对恶性程度高、分期较晚的患者，所以并没有发现放疗、全身化疗与术后复发的相关性。

本研究中，在肿瘤分期、术前吸烟史方面，进展组与无进展组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；而在术后膀胱灌注化疗、性别、年龄、肿瘤数目方面，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究结果显示，肿瘤复发会在一定程度上增加恶性程度；而且病理分级的增加与术前吸烟史、初发肿瘤分期密切相关，而与膀胱灌注化疗、肿瘤数目无关；临床中针对术后早期复发、初发肿瘤分期高的患者，应积极制定有针对性的治疗方案，如果患者术后多次复发则可以选择辅助放化疗或者全膀胱切除术治疗[14-15]。

综上所述，膀胱癌患者采用保留膀胱手术治疗的术后复发风险较高，而术后复发的危险因素包括了肿瘤多发、肿瘤分期、肿瘤分级、术前吸烟史、术后未进行膀胱灌注化疗；对于术后复发的膀胱癌患者来讲，术后继续吸烟、初发肿瘤分期较高会导致肿瘤分级增加，术后戒烟能让术后复发风险降低。