青少年从非自杀性自伤到自杀有多大风险？

殷怡　王志仁

近年來，有很多“小患者”因为出现故意割腕、烫伤等自伤行为被父母带到精神专科医院就医。多数小患者会否认这些自伤行为的目的是结束生命。他们会告诉医生，他们反复自伤的目的是用躯体的痛苦缓解情绪的痛苦、感觉到自己的存在、获得他人的关注，或者是为了惩罚自己、逃避令自己感觉痛苦的处境或者责任。这类行为在临床上被称为非自杀性自伤，或简称自残。非自杀性自伤者主要集中在10～19岁年龄段。追踪数据显示，大多数非自杀性自伤行为会随年龄增长而减少，仅1.9%的青少年会呈现持续波动的非自杀性自伤行为。

青少年非自杀性自伤越来越成为一个备受关注的公共卫生问题。在《柳叶刀·区域健康（西太平洋）》上发表的研究曾估计，每5名中国儿童青少年中，就有约1名曾实施过非自杀性自伤行为。《自然·精神卫生》也曾发表一项全国性调查显示，到我国精神专科医院就医的10～19岁患者中，14.3%伴有临床意义的非自杀性自伤症状。因此，全社会都特别关注这类自伤青少年。与此同时有个疑问，非自杀性自伤和自杀行为有什么区别呢？非自杀性自伤的青少年有多大概率会实施自杀行为呢？

非自杀性自伤青少年也会有自杀想法

有非自杀性自伤行为的青少年，可能同时伴有自杀意念。但是，由于社会对自杀的污名化、担心被立刻强制接受精神科住院治疗等，青少年可能隐瞒自己的自杀想法。

另外，自伤青少年对其自杀意念的描述表现出模棱两可，很难清晰表达自伤当时是否有死亡想法以及想法的强烈程度。即使有自杀意念，其出现和消失的时间，以及严重程度并非一成不变，往往随着生活事件、情绪、认知等因素而波动。换句话说，非自杀性自伤青少年有时冒出“不如死了算了”“我想要结束生命”的想法亦非罕见。

非自杀性自伤与自杀行为可能共存

非自杀性自伤和自杀未遂有共同的社会心理学危险因素，如精神障碍、校园欺凌、负性童年经历、冲动、绝望、易怒特质等。在理论上，自杀意念转化为自杀行为，需要一定的“自杀能力”和获得自杀工具。而反复的非自杀性自伤，其实是一种“练习”，会逐渐削弱个体对痛苦和死亡的恐惧与回避，即习得了实施自杀的“能力”。自伤者在感受到非自杀性自伤带来短暂的压力释放的感觉后，可能又会有对自己无法控制情绪的懊悔、自责，又陷入情绪恶化的怪圈。

有大量研究表明，非自杀性自伤是自杀未遂和自杀死亡的重要危险因素。有非自杀性自伤的人群在1年内自杀未遂的风险可能升高3～6倍。这种关联在女性、有抑郁症状的患者、边缘人格障碍患者或心境障碍患者中尤其明显。

在世界上，约10%的青少年群体既有自杀未遂也有非自杀性自伤行为经历；在我国，据估计约2.8%的青少年同时有这两种经历。这种关联还存在“剂量效应”，即非自杀性自伤的频率超过一定的临界值后会增加未来自杀未遂的可能性。

中国学者针对6个城市的2万余名中学生的研究发现，自报12个月内的非自杀性自伤频率和严重程度与中学生自杀意念或自杀未遂的报告率均呈正比：当非自杀性自伤频率是5～10次时，其有自杀意念或自杀未遂的概率相较于非自杀性自伤频率在5次以下的学生增加约4倍；当非自杀性自伤频率达到10次以上时，其有自杀意念或自杀未遂的概率增加约5.5倍。

因此，非自杀性自伤和自杀未遂是彼此独立，但又有大量重叠的两类自伤行为。非自杀性自伤代表的是在情绪调控能力和痛苦耐受力不足情况下的非适应性行为。自杀未遂代表的是逃避痛苦和结束生命。非自杀性自伤不是一种轻度的自杀未遂，而是独立于自杀未遂的一种自我伤害行为。

但是，我们不能忽视青少年的非自杀性自伤。一个孩子可能某次自伤行为属于非自杀性自伤，另一次自伤行为却属于自杀行为；也有可能个体虽然具有强烈的自杀意念，但是其每次的自伤行为都不是以结束生命为目的。因此，亲友在照护这类青少年时，往往会误判孩子的情况。

有的父母认为这只是自己的孩子情绪比较敏感，是青春期的“维特式烦恼”；

有的父母因为事业比较忙，疏忽孩子的自伤行为，认为这些行为是“一过性”的，而实际上，孩子可能已经反复非自杀性自伤几年了，甚至出现了吞药等自杀行为；

有的父母虽然敏锐地觉察到孩子的异常，但是担心到精神科就诊会影响孩子的升学、就业，担心“是药三分毒”，因此采取“鸵鸟”策略，延误求医时机。而一旦自杀悲剧发生，追悔莫及也无法挽救孩子鲜活的生命。

正确对待非自杀性自伤行为

但是，非自杀性自伤行为不等于自杀行为。有时周围人又会对青少年的非自杀性自伤行为过度敏感。非自杀性自伤行为的涵盖范围很广，包括划伤、刺伤皮肤、伤害性搔抓身体、啃咬指甲、撞头、非运动性或非娱乐性地击打自己、拔头发、故意烫烧皮肤等。如果给每一个有过上述自伤行为的孩子都贴上具有自杀风险的标签，那么在没有足够精神卫生服务资源和学校家庭支持的前提下，青少年会更加感到不安全和情绪失控。

家长一旦发现青少年的自伤行为，就应该鼓励孩子跟自己谈论自伤问题，真诚共情孩子的困境，及时陪伴青少年到精神专科医院就医。家长不要一味劝导孩子“想开点”，而是应该表达自己感受到了孩子面临的委屈、痛苦、愤怒、悲伤等负面情绪，自己有能力帮助孩子一起面对。

专业人士的帮助会降低非自杀性自伤转化为自杀行为的风险。医生和心理治疗师会综合评估患者的既往自伤行为、精神症状表现、家族史、应激事件、支持环境、社会功能等，个体化地综合评估其自杀风险。由于非自杀性自伤人群往往共病抑郁障碍（约59.0%）、双相障碍（18.5%）、人格障碍（约10.8%，尤其是边缘型人格障碍）等精神障碍，精神科医生会明确是否有精神障碍诊断，决定是否采取药物治疗。

同时，非自杀性自伤的治疗还要重视心理干预。在循证的心理治疗方面，辩证行为疗法和认知行为疗法等都能够改善青少年的情绪和非自杀性行为。由于青少年的精神障碍问题、非自杀性自伤问题与既往或者正在经历的童年期创伤关系密切，因此在心理治疗后期，有必要考虑是否应该开展针对创伤经历的心理干预。此外，家庭、学校、社会应该为有非自杀性自伤的青少年提供更多的支持，开展心理健康教育，减少校园欺凌、对精神障碍和自杀的污名化、父母关系矛盾等危险因素。

如何有效预防自杀行为的发生

在自杀预防上，自杀工具的限制是最方便、最有效的，也最容易被忽视。在日常照料上，自伤青少年的家长应该重视检查家庭环境的安全性，减少青少年的自杀风险。家长可以与青少年一起协商刀片等常用于自伤的工具的处理。此外，家长也要考虑到住宅是否存在坠楼风险。尤其要注意，非自杀性自伤的青少年可能存在故意过量吞服药物的风险。受心理认知发展阶段和缺乏相关知识的影响，青少年可能低估、误判吞服药物的后果。

临床上，有的家长在带青少年到医院就诊后，由于担心药物副作用等因素，并没有让孩子按医嘱服药。而恰恰在几天后，青少年由于一次激烈的情绪波动，出现“把这些积存的药都吞了”“要么就死了，要么就医院住两天”的想法，甚至在家长在家的情况下吞服大量药物，最后被送到医院救治。因此，在去医院就诊时，医生、患者、家长可以一起沟通青少年服用精神科药物的利弊，形成治疗同盟。在药物保管方面，家长最好能将家中所有的药物锁起来，并且只由孩子保管当日或两日的精神科药物。

与此同时，要注意到青少年所处的环境系统。药物可以缓解急性期的负面情绪，但无法解决青少年长期面临的巨大学业压力、与父母的矛盾、童年创伤等“脆弱性”因素。

有时，自伤的青少年会疑问、会愤怒：“为什么那些伤害别人的人，他们活得好好的，为什么我要成为一个病人？”

有时，一个看似是这个家庭“麻烦制造器”的自伤青少年会说：“我真的好累，从小到大，我都要哄我爸妈。”

有时，自伤的青少年会请求精神科专业人员关注陪诊的妈妈的心理压力，“我妈妈现在跟我爸爸关系很不好，她失眠很严重，她比我更需要心理疏导”。

有时，陪孩子就诊的家长会明确点出那个缺席的家长“才是这个家里最需要治疗的”。

因此，在面对真实的患者时，我们会看到自伤的孩子和陪孩子就诊的人，容易忽略孩子所处的环境以及缺席的家长。仅靠精神科专业人员“催化”系统的改变也很难。家庭成员以及相关人员（如老师）要跟精神科专业人员合作，耐心地陪伴、倾听，将孩子的自伤行为放回到它发生时的场景中去讨论和分析，一起发现资源，寻找启动“改变”的按钮，让系统重回“稳态”。

青少年自伤行为一定程度上是在通过语言、哭泣等表达诉求失效时，利用异常行为的“求助”。我们要坚信，每一个有自伤行为的青少年都有对生命的渴望，都有对活出自己的独立人生的期待。全社会要携起手来，共同营造一个适合青少年成长的环境，从不同层面参与自伤预防工作，陪伴青少年共同面对成长的烦恼。

王志仁，现任北京回龙观医院党委委员，院长助理，科技处处长，医学博士，主任醫师，北京大学副教授、博士生导师。2008年毕业于北京大学医学部，一直在北京回龙观医院从事精神科科研、教学和临床工作，先后担任精神医学研究中心生物精神病学研究室主任，科研办副主任和科技处处长。主持1项国家自然科学基金，9项市局级基金。发表SCI论文和核心期刊论文100余篇。专业特长：精神疾病分子遗传、神经影像及神经电生理研究，情感障碍、焦虑症、精神分裂症、睡眠障碍的诊治。社会兼职：中国心理卫生协会副理事长，中华医学会精神病学分会委员，中国研究型医院学会心理与精神病学专业委员会副主任委员，北京医学会精神病学分会副主任委员，《医学参考报精神医学频道》编辑部主任，《中华精神科杂志》、《神经疾病与精神卫生》杂志编委。