三维VOCAL技术及MRI检查在子宫切口瘢痕妊娠中的诊断价值

张萌萌, 韩紫娜, 马素红, 韩 冰

(河北省衡水市第二人民医院超声科, 河北 衡水 053000)

子宫切口瘢痕妊娠主要为胚囊种植于子宫切口瘢痕部位所致,近年来其发病率持续增高,为剖宫产术后严重并发症类型,其清宫或流产后极易发生大出血[1]。早期对瘢痕妊娠进行准确诊断评估可指导临床制定干预措施,以保证患者生命安全[2]。磁共振成像技术(Magnetic resonance imaging technique,MRI)为瘢痕妊娠重要诊断技术,其操作简单、软组织分辨率高,可清晰呈现孕囊体积、位置、与子宫瘢痕关系等[3-5]。超声检查在瘢痕妊娠中也较常用,但常规超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠时缺乏对血流状态等相关信息的定量评估,存在应用局限性,而三维超声容积测量(Virtual organ computer-aided analysis,VOCAL)技术是在彩超基础上形成的新型诊断技术,可突出血管分布情况、数目及立体形态,联合虚拟器官计算机辅助分析检测软件可提供病灶定量与定性信息[6]。有研究证实阴道超声联合MRI检查可有效提高剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠的阳性检出率,且两种技术可实现优势互补,针对单一诊断不明确的患者能有效降低误诊率[7]。但临床关于三维VOCAL和MRI联合用于瘢痕妊娠诊断的研究较少,为此,本研究选取河北省衡水市第二人民医院瘢痕妊娠患者进行分析研究,探讨三维VOCAL联合MRI的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年10月-2022年11月河北省衡水市第二人民医院169例瘢痕妊娠女性为研究组,另选取同期剖宫产术后正常妊娠女性169例为对照组。纳入标准:(1)研究组符合瘢痕妊娠诊断标准[8];(2)与前次剖宫产间隔>12个月;(3)具有明确停经史;(4)β-HCG(β-人绒毛膜促性腺激素)检查呈阳性;(5)知晓本研究,签署同意书。排除标准:(1)存在肾肝等脏器病变;(2)长期应用阿司匹林者;(3)不全流产、稽留流产、宫颈妊娠者;(4)宫颈多次手术治疗者;(5)剧烈腹痛,妊娠囊破裂;(6)宫颈畸形者;(7)存在凝血功能障碍者;(8)存在认知及精神障碍、言语沟通障碍者;(9)子宫存在其他疾病、生殖系统肿瘤者。研究组年龄26～38岁,平均(31.97±4.02)岁;与前次剖宫产间隔15～34个月,平均(24.48±6.77)个月;停经时间37～79 d,平均(57.97±16.55) d;体质指数17.7～27.9 kg/m2,平均(22.79±4.09) kg/m2。对照组年龄25～39岁,平均(32.12±3.79)岁;与前次剖宫产间隔13～35个月,平均(25.09±7.13)个月;停经时间36～82 d,平均(59.01±14.77) d;体质量指数17.5～28.6 kg/m2,平均(23.13±4.21) kg/m2。两组一般资料均衡可比(P>0.05),本研究经河北省衡水市第二人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法所有研究对象均接受MRI及三维VOCAL检查。MRI检查:设备选取Siemens Spectra 3.0 T MRI扫描仪,协助患者取平卧位,常规扫描参数:矢状位TES T1WI:激励次数为1,层间距为1 mm,层厚为5 mm,视野为280 mm×250 mm,TE/TR为8～12 ms/200～500 ms;横轴位TSE T2WI脂肪抑制序列参数:激励次数为2,层间距为1 mm,层厚为5 mm,视野为280 mm×250 mm,TE/TR为90～110 ms/3 000～5 000 ms;矢状位TSE T2WI序列参数:激励次数为2,层间距为0.8 mm,层厚为5 mm,视野为280 mm×250 mm,TE/TR为100～120 ms/3 000～5 000 ms;DWI序列参数:层间距为1 mm,层厚为5 mm,矩阵为320×256,视野为280 mm×250 mm,TE为77 ms,TR为3 000 ms;由2名经验丰富的MRI医师独立阅片,明确不均匀强化率、剩余肌层厚度。三维VOCAL检查:设备选取美国GE公司Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪与凸阵腔内探头(具备三维容积扫描功能),配备虚拟器官计算机辅助分析软件,指导研究对象取平卧、截石位,略抬高臀部,屈曲外展大腿,凸阵腔内探头套避孕套(探头频率设定至5～8 MHz),置于阴道穹隆处,(1)首先实施二维超声检查,实施子宫横切面、纵切面、多切面扫查,重点观察妊娠囊形态、大小、位置、子宫峡部瘢痕关系、切口部位血流状态;(2)三维超声检查,探头定位于子宫纵切面,宫颈、妊娠囊和宫腔处于同一平面,开启三维彩色能量多普勒,明确妊娠滋养血流信号灌注、分布情况,扫描、存图;间隔30°选择1个切面,各病灶完成6个旋转切面,勾画各切面病灶区包绕曲线,完成血管三维重建;(3)三维VOCAL检查,通过VOCAL软件计算勾画目标范围体积,获取血管化血流指数(Vascularized blood flow index,VFI)、血流指数(Blood flow index,FI)、血管形成指数(Vascularity index,VI)。

1.3 观察指标(1)三维VOCAL参数(VFI、FI、VI)及MRI参数(不均匀强化率、剩余肌层厚度);(2)三维VOCAL技术及MRI检查情况;(3)三维VOCAL技术及MRI检查对瘢痕妊娠诊断情况,包括敏感度[真阳性/(假阴性+真阳性)×100%]、特异度[真阴性/(假阳性+真阴性)×100%]、准确度[(真阴性+真阳性)/总例数×100%]、阴性预测值[真阴性/(假阴性+真阴性)×100%]、阳性预测值[真阳性/(假阳性+真阳性)×100%];(4)瘢痕妊娠典型病例三维VOCAL检查及MRI检查表现。

2 结果

2.1 两组三维VOCAL及MRI参数比较研究组不均匀强化率、VFI、FI、VI高于对照组,剩余肌层厚度小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组三维VOCAL及MRI参数比较

2.2 三维VOCAL技术及MRI检查情况三维VOCAL检查检出瘢痕妊娠160例、非瘢痕妊娠165例,MRI检查检出瘢痕妊娠150例、非瘢痕妊娠163例,三维VOCAL检查+MRI检查(联合检查)检出瘢痕妊娠167例、非瘢痕妊娠166例。见表2。

表2 三维VOCAL技术及MRI检查情况分析/例

2.3 三维VOCAL技术及MRI检查诊断情况三维VOCAL检查、MRI检查单独及联合诊断敏感度、准确度、阴性预测值比较,差异有统计学意义(P<0.05),联合检查特异度、阳性预测值与三维VOCAL、MRI单独检查间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 三维VOCAL技术及MRI检查诊断情况比较/%

2.4 瘢痕妊娠典型病例三维VOCAL检查及MRI检查表现某29岁瘢痕妊娠患者经MRI检查可见,矢状位T2WI提示宫腔中类圆形多囊状妊娠囊,体积为28 mm×35 mm×33 mm,具有清晰边界,见图1A,横轴位T2WI压脂序列可见妊娠囊为高信号,周边存在稍高信号囊壁,见图1B,横轴位T1WI可见妊娠囊呈低信号影,见图1C;某32岁瘢痕妊娠患者经三维VOCAL检查可见宫腔呈“倒三角”状,孕囊位于宫腔下段,内见0.9 cm左右长度的胚芽,可见卵黄囊回声及原始心管搏动,宫体前壁下段血供较丰富,该处肌层厚度约0.28 cm,见图2。

图1 瘢痕妊娠典型病例MRI图像

图2 瘢痕妊娠典型病例三维VOCAL图

3 讨论

影像学检查为瘢痕妊娠诊断评估的主要方式,可明确瘢痕妊娠类型、位置、生长方式等[9-11]。MRI检查在瘢痕妊娠中应用较广泛,其可清晰呈现瘢痕位置、妊娠囊植入肌层状况及妊娠囊着床部位、妊娠囊和周边组织关系,进而为疾病诊断提供影像学依据[12-14]。但MRI检查单独应用也存在一定的局限性,主要是因其检查结果可受操作者技术等因素影响,且患者自身因素如宫腔中凝血等也会影响图像信号。超声检查是多种妇科疾病的首选检查方式,研究显示,超声检查可见瘢痕妊娠患者宫腔下段存在“双环征”孕囊声像,且膀胱壁和孕囊间的子宫肌层较薄,孕囊周边分布丰富的血流[15]。但二维超声仅可通过二维平面评估血流情况,且二维超声血流参数仅能反映被测血管情况,三维VOCAL技术可立体、直观呈现组织微循环灌注状况,定量分析病灶血流情况[16]。但三维VOCAL技术在不均质包块评估中存在不足,且难以提供宫颈旁组织与其肌层状况等信息,故单独应用也存在提升空间。

本研究结果显示,研究组不均匀强化率、VFI、FI、VI高于对照组,剩余肌层厚度小于对照组。分析原因可能是瘢痕妊娠者更易发生剖宫产切口不良愈合,且孕囊着床于子宫瘢痕部位,随孕囊增大、下段肌层牵拉和绒毛植入可导致剩余肌层厚度减小。同时,三维VOCAL技术中VFI为血管与血流特征,可反映目标区域血流灌注量;FI为单位时间目标区域平均血流速度,可反映瞬时流经的红细胞量;VI为目标区域血管数目,可反映单位体积中血管丰富程度;三维VOCAL技术可避免受超声入射角度与流速影响,利于检出细微血管与低速血流。

本研究发现,三维VOCAL检查、MRI检查单独及联合诊断敏感度、准确度、阴性预测值差异显著,且联合检查敏感度、准确度、阴性预测值高于三维VOCAL检查、MRI检查,表明三维VOCAL技术及MRI在瘢痕妊娠中具有较高诊断价值,而联合两种技术实施综合诊断可进一步提升诊断准确度,最大程度减少漏诊与误诊。分析其原因主要在于:MRI具有组织分辨率高等优势,可从多个角度探查病灶,明确病变具体状况及信息,从而为疾病的诊断评估提供客观参考依据[17-18];三维超声技术可立体、清晰、直观呈现病灶血管三微血管重建情况,快速生成三维能量多普勒直方图,并自动获取病灶体积、血流量化参数(VFI、FI、VI),检查结果较客观,经计算机自动分析可有效降低操作者主观判断等因素造成的误差[19]。有研究指出,三维VOCAL技术作为定量与定性诊断方式,基于二维图像重建,不仅能对病变处血管状况予以整体评估,且能避免受超声波角度影响,准确检测出低血流病变,避免造成误诊、漏诊[20]。但本研究发现单独应用MRI及三维超声技术均存在一定的漏诊及误诊风险,主要是因MRI检查可受操作者技术影响,且宫腔中凝血、残留物也会导致图像信号更复杂,进而造成漏诊、误诊;而三维VOCAL技术难以准确判断不均质包块,且无法充分呈现患者宫颈旁组织与其肌层状况,且对操作者临床经验、操作技能也有较高要求,故单独实施三维VOCAL技术也存在一定的漏诊及误诊风险,而MRI与三维VOCAL技术联合应用可实现优势互补,最大程度提升诊断效能。但本研究发现,MRI及三维VOCAL技术联合诊断敏感度、准确度等仍未达100%,可能与患者病情、机体状况及操作者的实际操作具有一定关联性。

综上所述,三维VOCAL及MRI检查在瘢痕妊娠中具有一定诊断价值,而联合三维VOCAL及MRI有助于提升诊断敏感度与准确度,降低漏诊及误诊风险。