加速康复外科理念在脊柱外科围术期的应用研究进展

2023-09-05付繁荣

护理研究 2023年14期

王静，付繁荣

1.内蒙古医科大学，内蒙古 010000；2.北京大学肿瘤医院内蒙古医院

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是由丹麦外科医师Kehlet 于1997 年提出，应用领域起初在结直肠外科，因其效果显著逐渐扩展至其他领域，包括普外科、胸外科、妇科及骨科等[1]。ERAS 基于循证医学证据，在围术期采用一系列安全、有效的干预措施，有利于减轻病人手术心理和生理应激反应[2]。ERAS 敢于质疑和挑战传统观念，在医疗技术、设施设备不断进步和革新的背景下，通过科学论证寻找循证医学证据，经多学科合作模式，协同外科医师、麻醉医师、护士、康复师、营养师等多个角色的密切配合，将有限精力优先解决技术与决策问题，从而提高了医疗服务的安全性、高效性及精准性。2017 年发布的《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》[3]为ERAS 理念在脊柱外科领域的应用提供了理论基础和实践指南，并提出了一些围术期关注重点及干预措施。但随着脊柱外科ERAS 理念的不断推广深入，该领域更多的临床研究数据被发布，更多具有循证医学证据支持的干预措施被推荐。现就ERAS 在脊柱外科围术期的临床研究进展予以综述。

1 ERAS 理念在脊柱外科领域的临床应用现状

脊柱外科常见疾病包括脊柱创伤、感染、退行性改变、肿瘤及畸形等。脊柱手术方式复杂、时间长、出血量大，且术后伴有剧烈疼痛，功能恢复时间较长。ERAS 在脊柱外科围术期的应用荟萃分析结果显示，与传统脊柱外科围术期管理方案相比，ERAS 方案具有缩短病人住院时间、降低术后疼痛评分、节省医疗成本、加速功能恢复等优势[4‐5]，同时还可减少术后并发症、短期再入院率、住院日（LOS）及阿片类药物使用量。最初ERAS 在脊柱外科的应用主要限于腰椎手术，而后应用范围逐渐扩展至颈椎前入路手术、脊柱畸形、脊柱肿瘤等多个领域和方向[6]。

老年病人常伴有较多的基础疾病，对阿片类药物更为敏感，故其在脊柱手术中属于弱势群体。目前，针对老年病人的脊柱外科ERAS 方案较缺乏。Ifrach等[7]进行的一项单中心前瞻性队列研究纳入了564 例65 岁及以上择期脊柱手术及周围神经外科手术病人，比较老年病人术后1 个月、3 个月阿片类药物镇痛情况、自控镇痛情况、疼痛评分及下床活动时间、尿管使用情况等，结果显示，与常规护理相比，ERAS 组病人术后1 个月和3 个月的阿片类药物使用量显著减少，在术后几乎没有使用自控镇痛措施的情况下病人反馈的疼痛评分没有增加；ERAS 组术后尿管使用率显著减少，术后早期下床活动率也有所改善；ERAS 组的住院时间短于对照组，但差异无统计学意义。Wang 等[8]进行了老年人长段腰椎融合术围术期的ERAS 干预研究，共纳入154 例70 岁以上接受腰椎融合术的腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症病人，其中ERAS 组72 例，对照组82 例，结果显示，ERAS 组的ERAS 路径依从性为91%；在30 d 随访中,两组病人再入院率和死亡率比较，差异无统计学意义，但ERAS 组并发症较少，平均住院日缩短，差异有统计学意义。

目前关于青少年特发性脊柱侧弯（AIS）手术病人的ERAS 优化管理方案研究较少。第四军医大学西京医院开展了一项青少年特发性脊柱侧弯手术病人ERAS 路径的前瞻性队列研究，共招募79 例AIS 脊柱矫正手术病人，44 例病人采用传统方案进行干预，其余35 例病人采用优化ERAS 方案进行干预，两组病人人口统计学特征、Cobb 角、曲线类型（Lenke）、融合水平和校正率等比较差异均无统计学意义，研究结果显示，采用优化ERAS 方案的病人手术时间较短，失血量和血液引流较少，术后血红蛋白水平较高，疼痛缓解较好，下床活动及出院时间较早，其术后恶心呕吐率低于采用传统方案的病人[9]，提示ERAS 路径可改善AIS病人的围术期状态。

Soffin 等[10]比较了ERAS 在颈椎前路椎间盘切除融合术病人（25 例）和颈椎间盘置换术病人（8 例）围术期的应用效果，结果显示，病人中位住院时间为416 min，8 例病人需要延长住院时间（>23 h），延长原因包括疼痛（4 例）、呼吸困难（1 例）、缺氧（1 例）、高血压（1例）和吞咽困难（1 例）；病人总体路径依从性为85.6%；病人接受ERAS 干预的项目数中位数为18个，但住院时间与ERAS 干预项目数量间无明显关联，研究提示ERAS 路径能降低并发症发生率，有利于病人安全、及时出院，且术后90 d 内无再入院。

美国得克萨斯大学安德森癌症中心采用多模式、多学科围术期护理方法，结合循证医学策略为接受脊柱肿瘤手术的病人开发ERAS 项目，其研究比较了41例参与ERAS 的病人与项目实施前的56 例匹配病人数据，主要目的是评估ERAS 项目对术后即刻疼痛评分、住院期间阿片类药物消耗量的影响，次要目的是评估ERAS 对术后住院时间、30 d 再入院率及术后30 d并发症的影响，结果显示，ERAS 组的疼痛评分更低，阿片类药物消耗量更少；但两组病人住院时间、30 d 再入院率及术后30 d 并发症发生率差异无统计学意义[11]，提示ERAS 方案对脊柱肿瘤病人围术期疼痛控制和阿片类药物使用剂量的减少具有优势，可加速病人康复。但该结论需要大样本数据予以进一步验证。

腰椎融合术通常伴有严重的疼痛及活动受限。Damian Brusko 等[12]首次将ERAS 理念应用于短节段后入路腰椎融合术围术期病人中，成功缩短了病人住院时间，减少了麻醉药物使用量，改善了疼痛症状，促进了病人术后快速恢复，研究中，ERAS 组住院时间明显短于对照组，术后3 d 的羟考酮‐对乙酰氨基酚摄入量少于对照组，且其哌替啶消耗总量等用量显著减少。

一项研究对经椎间孔腰椎体间融合术（MIS‐TLIF）围术期多模式和循证ERAS 管理方案实施效果进行研究，通过组建一个多学科ERAS 团队，并构建11 项ERAS 干预措施，结果显示，与未实施ERAS 的病人相比，接受ERAS 干预的病人失血量、手术时间、术中输液量、术后引流、成本和住院时间均较低；术后并发症发生率、30 d 再入院率及再手术率变化不明显[13]。提示这些为MIS‐TLIF 制定的ERAS 项目能够缩短住院日，降低经济成本，有利于病人有效、安全地从腰椎融合术中快速恢复。

2 ERAS 理念在脊柱外科的应用内容

ERAS 在脊柱外科围术期的实施分为术前、术中及术后3 个时机，其干预效果不仅与手术因素相关，也与术前评估、麻醉管理、疼痛管理、护理服务及营养支持等密切相关。但这些循证医学干预措施并非一成不变，而是随着技术进步不断更新发展。

2.1 术前管理

2.1.1 术前教育与咨询

良好的术前医患沟通是大多数围术期管理指南的基本要求，也是医患互信的开端。腰椎手术治疗效果具有不确定性，多会产生一定副作用，且恢复期较长。不确定的结果会导致病人术前产生恐惧和焦虑心理，也对术后恢复产生负面影响。而接受术前教育、咨询及认知干预的病人具有更高的满意度[14]。建议脊柱外科护理人员根据病人心理、生理状态，实施个体化的术前谈话。

2.1.2 饮食管理

既往观念认为术前禁食时间应当在全身麻醉当日凌晨以后，以减少术中胃内容物及胃内酸度，降低肺部误吸风险。然而，Brady 等[15]研究结果显示，麻醉诱导前2 h 允许进食液体的病人与空腹病人相比，胃内容物体积和pH 差异不明显。欧洲麻醉学会和美国麻醉学会指南建议，全身麻醉2 h 前可摄入透明液体，术前6 h可摄入软固体食物[16‐17]。术后早期恢复正常饮食是骨科ERAS 方案的主要组成部分，而脊柱手术ERAS 指南及相关研究未明确提及病人术后早期进食和补充营养方面的要求。因此，鼓励病人恢复感觉和活动能力时开始进食及饮水。

2.1.3 营养状态管理

围术期的营养状态影响病人的术后康复。营养不良被认为是手术预后不良的一个危险因素，低白蛋白、低转铁蛋白水平和低淋巴细胞计数与脊柱手术部位感染、术后并发症、住院时间延长、30 d 再入院率及术后死亡率增高有关[18]。术前营养状态可通过实验室检测、体格检查和标准化的营养评分系统测定，有利于指导病人进行有效的营养支持，以提高病人手术耐受，加速术后康复。一项随机对照试验评估了多模式营养管理方案，方案内容包括手术前后给予病人充足的蛋白质、糖类等，结果表明，病人住院时间缩短，电解质紊乱发生率降低，白蛋白水平增高[19]。术前血清白蛋白水平>3.5 g/dL 被认为是最佳水平[20]。当发现营养不良证据时，首选方法是增加膳食蛋白质含量，增加食物多样性和口味[21]。建立脊柱外科ERAS 营养状态评价方案及治疗措施，是目前ERAS 指南需要解决的重要问题之一。

2.1.4 贫血管理

术前贫血会影响1/3 择期手术的病人，并增加输血、感染、发病率和再入院率发生风险，延长住院时间[22‐23]。对于择期脊柱手术病人，术前任何程度的贫血状态都会延长住院时间并导致30 d 预后较差[24]。术前贫血是脊柱围术期并发症发生的独立危险因素之一，而这种相关性不因术中和术后输血而改善[18]。对于接受复杂脊柱手术的贫血病人，建议纠正血红蛋白达到130 g/L 以上[18]。可选择的干预措施包括口服补铁剂、铁剂输注或促红细胞生成素治疗及异体输血等。此外，推荐选择脊柱微创手术，该手术具有失血量少的优势。

2.1.5 术前戒烟、戒酒

吸烟是围术期和术后并发症的危险因素之一，容易导致肺部和心血管系统并发症，发生深静脉血栓等。术前戒烟超过4 周可有效减少术后呼吸系统并发症及创面延期愈合等[25‐27]。且脊柱手术后戒烟也很重要。脊柱手术后吸烟可增加腰椎间盘突出症复发率[28]。饮酒导致的脊柱手术并发症包括术后感染、心肺并发症、肠梗阻、谵妄、出血和深静脉血栓形成等[18,29]。一项回顾分析结果显示，酗酒会增加脊柱术后并发症发生风险[30]，而术前4 周戒酒可降低术后并发症发生风险[31]。戒酒方法有行为干预、口服维生素或苯二氮䓬类药物干预等。

2.1.6 麻醉前用药

焦虑是术前常见的现象，可能导致围术期镇痛需求增加。药物抗焦虑方案包括使用镇静药物和抗焦虑药物，但即使是使用单剂量的苯二氮䓬类药物也会导致精神认知障碍[32]。且苯二氮䓬类药物的不合理使用会增加术后不良事件发生率。因此，应避免使用镇静或抗焦虑药物，以防精神认知障碍和术后不良事件发生。但术前给予对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药可降低术后疼痛评分，且药物价格较低[33‐34]。此外，术前使用加巴喷丁类可减少吗啡用量，降低术后24～48 h 的疼痛评分，并显著降低吗啡相关副作用，如恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留[18]。

2.2 术中管理

2.2.1 预防性使用抗生素

预防性使用抗生素可降低内固定脊柱融合术病人手术部位感染发生率[35],临床常采用术前30 min 给予广谱抗生素（药物抗菌谱覆盖金黄色葡萄球菌，如头孢唑林）的方案，若手术时间延长，4 h 追加1 次药物剂量[36]。

2.2.2 皮肤准备

术前通过淋浴清洁皮肤对预防感染的效果不明显，而皮肤消毒剂，如氯己定或碘制剂可充分杀灭皮肤病菌，但需等待消毒部位皮肤干燥后，才能显著减少皮肤上的细菌残留[37‐38]。

2.2.3 标准化麻醉方案

区域和局部麻醉技术，如区域阻滞、创面浸润、脊髓和硬膜外镇痛不仅可改善术后疼痛，还可减少病人对阿片类药物的需求，如鞘内注射吗啡用于腰椎手术可有效降低术后疼痛评分和阿片类药物使用剂量，在此基础上，纳洛酮联合吗啡鞘内注射比单用吗啡疗效更佳，并发症减少[39]。芬太尼鞘内注射不仅能有效减少疼痛和阿片类药物需求，还能防止呼吸抑制的发生[40]。脊髓麻醉（SA）被用于腰椎间盘切除术和腰椎融合术。Sekerak 等[41]比较了脊髓麻醉和全身麻醉（GA），结果显示，脊髓麻醉显著缩短了病人在手术室的时间、麻醉时间及术后恢复时间；脊髓麻醉病人术后疼痛评分及阿片类药物需求较低；但两组病人并发症发生率及手术费用差异无统计学意义。此外，硬膜外镇痛（EA）也可有效减少腰椎融合术术后疼痛，且无明显副作用。

2.2.4 提升手术技术

ERAS 路径通常使用微创手术（MIS）技术，旨在减少组织创伤、失血，促进康复，减少术后疼痛，符合ERAS 的核心内涵。将微创技术应用于腰椎融合术中可减少失血量，缩短住院时间[42]。然而,手术技术的选择应根据具体情况决定，并考虑手术目标、外科医生的培训和经验以及当地机构的技术可行性。目前尚无单一技术（如手术入路、微创手术和技术、内镜检查、特定植入物、导航、机器人技术、生物制剂等）可以独立显示出加速康复的效果。

2.2.5 预防术中低体温

术中低体温可导致失血量增加、心脏并发症发生、寒战、手术部位感染及住院时间延长[18]。英国国家健康和优质护理研究所建议对所有手术病人进行术中预保温和积极的保暖[43]。预防体温过低的方法包括加热输注的液体、预保暖干预、使用空气加热毯及设备。预保温干预10 min 就可降低低体温发生率及其不良反应发生风险[44]。

2.2.6 围术期液体管理

液体管理是围术期护理的关键，低血容量会导致细胞氧输送不足，特别是心血管和肾脏功能较差的病人低血容量导致细胞氧输送不足的风险较大。实施液体管理措施可促进脊柱大手术后肠功能的早期恢复。正常血容量的维持是ERAS 的重要组成部分，低血容量和高血容量均与细胞氧供应受损有关，特别是在心脏和肾脏储备较差的病人细胞氧供应受损风险较大[45]。使用ERAS 路径的病人围术期通常处于正常血容量状态，这得益于众多措施的实施，如术前减少禁食时间、合理摄入糖类等。但过量的静脉补液会导致生理盐水输注过多引起血氯升高，进而导致酸中毒[46]。

2.2.7 引流管及尿管管理

脊柱手术放置引流管能及时将手术区域的积血和渗出物排出体外，减少手术部位感染（SSI）及术后硬膜外血肿（PEH）形成，促进伤口愈合。此外，引流情况可帮助医师判断术后活动性出血情况。脊柱术后局部血肿可能压迫脊髓和神经根，影响手术效果。但放置引流管的效果目前尚存在争议。研究结果显示，放置引流管无法降低手术部位感染或术后硬膜外血肿发生率[18]，延长引流时间可能增高手术部位感染发生率。脊柱非融合性手术相关研究显示，通过引流管清除手术部位血肿可以降低血栓引发的迟发性硬膜外纤维化发生率[47]。然而，对于短节段和微创融合手术，使用引流管会延迟下床活动时间，并加重手术部位疼痛，影响ERAS 方案的实施。因此，应在一定程度上限制脊柱引流管的使用，若必须使用时应尽早拔除，以方便活动。通常术中放置尿管可以监测尿量，防止膀胱憋胀，且尿量可作为循环血容量稳定性的间接指标。然而，延长尿管留置时间可能增加尿路感染、手术部位感染及术后尿潴留等并发症发生风险。脊柱手术病人限时导尿可以避免或减少不良事件发生，促进病人早期下床[48]。对于择期短时脊柱手术病人应避免使用导尿管，如果使用应在术后数小时内拔出。ERAS 相关研究结果显示，在局部麻醉下进行微创腰椎椎间融合手术的病人无须使用导尿管[49]。

2.3 术后管理

2.3.1 镇痛管理

传统镇痛手段主要以阿片类药物使用为主，但易出现术后恶心呕吐、尿潴留、肠梗阻以及呼吸抑制等不良反应，延长病人住院时间及恢复期。据报道，脊柱手术后57%的病人疼痛控制不佳[50]。急性疼痛控制不足与持续的慢性疼痛及全身炎症反应会导致多器官功能障碍[51‐52]。脊柱手术镇痛常用方式为超前和多模式镇痛。超前镇痛是指在手术前给予病人单一或一组药物，以期减少即将到来的疼痛刺激，其药物使用方案包括使用低剂量的局部麻醉药物罗哌卡因、布比卡因，或使用阿片类药物如羟考酮和曲马多等。已有研究显示，超前镇痛对改善术后疼痛评分、减少吗啡消耗量及在不增加并发症的情况下缩短住院日有效[53]。多模式镇痛特点在于应用不同作用机制的镇痛、镇静药物，通过药物协同作用在最低血药浓度下发挥最大的镇痛、镇静效果，并减少药物不良反应，其使用的基础药物如对乙酰氨基酚具有镇痛和解热效果，但不抗炎。目前尚无确凿证据表明非甾体抗炎药对骨愈合有负面影响，但有证据表明，围术期短期（<2 周）使用非甾体抗炎药不影响融合率[54‐55]。因此，建议将对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药应作为脊柱手术后多模式策略的组成部分，除非病人有使用禁忌证。而急性严重疼痛可考虑使用阿片类药物。

2.3.2 恶心和呕吐管理

术后恶心呕吐（PONV）发生率相对较高，影响近1/3 的手术病人[56]。术后恶心呕吐得不到控制会延长病人营养摄入时间，严重者可能出现轻度至重度脱水，同时也会延长术后静脉输液时间和住院时间，并增加医疗费用。挥发性麻醉气体、一氧化二氮和阿片类药物会显著增加术后恶心呕吐发生风险[57]。术后恶心呕吐发生的危险人群包括女性、有术后恶心呕吐或晕动病史者和不吸烟者[58‐59]。最常见的术后恶心呕吐风险预测工具为科夫兰塔评分和Apfel 对该评分的简化量表。药物治疗包括多巴胺（D2）拮抗剂（如氟哌啶醇）、5‐羟色胺（5HT3）拮抗剂（如昂丹西酮）和皮质类固醇（如地塞米松），二线药物为抗组胺药（如异丙嗪）、抗胆碱能药物（如东莨菪碱）和其他多巴胺拮抗剂，如甲氧氯普胺。但以上药物存在镇静、口干、视力模糊及运动障碍等副作用。

2.3.3 预防血栓栓塞

择期脊柱手术后的深静脉血栓和肺栓塞发生率较低，分别为0.9%和0.7%[60]。对此，临床医护人员应多鼓励病人术后早期下床活动，并建议采取机械预防方式，如穿弹力袜或使用气动按压装置。目前，药物预防血栓栓塞仍存在争议。脊柱择期手术发生静脉血栓栓塞症的风险不高，且考虑到药物可能诱发术后硬膜外血肿或其他并发症，故未强烈建议选择药物预防。药物预防可能更适合高危病人，如高龄、有神经功能缺损、静脉血栓病史以及脊柱畸形、创伤和骨转移性瘤手术的病人[18]。

2.3.4 早期活动和物理治疗

长时间卧床会产生一些不良生理影响，如胰岛素抵抗、肌肉萎缩、肺功能下降、组织氧合受损及血栓栓塞[61]。但已有研究表明，脊柱术后早期活动可降低并发症发生率，缩短住院时间[62]。脊柱手术后早期理疗有利于病人早期功能恢复[63]。接受腰椎融合术的慢性疼痛病人通常有强烈的运动恐惧心理，并可能在术后长时间内不活动[64]。因此，建议物理治疗师早期参与高危病人的健康指导，增加病人术后活动量，缩短长期卧床时间。

3 建议

脊柱外科围术期ERAS 管理的优势包括可显著减轻骨科术后病人疼痛，提高病人疼痛阈值，减轻病人术后精神症状、胃肠道反应及炎症刺激等应激反应；同时，有利于缓解术后负面情绪，缩短住院时间，提升病人手术体验和满意度，实现快速康复目标。随着对脊柱外科围术期ERAS 理念研究的不断深入，更多安全、有效的循证医学干预措施被实施，也逐步形成了统一的管理措施、个体化的评估指标及系统化的治疗方案。基于此，针对今后的研究与应用，提出以下建议。