基于升降理论探析肿瘤相关性抑郁的辨治

南鹏， 刘津婧， 宋钰凡， 郝淑兰

1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中医院，山西 太原 030012

近年来，肿瘤患病率逐年升高，已成为导致人类死亡的主要疾病之一。由于肿瘤并发症严重影响患者的生存和生活质量，也越来越受到患者及家属的重视，而肿瘤相关性抑郁便是众多并发症中发生率较高的一种。肿瘤的发生发展，以及患者对于预后和转归的未知性和恐惧性会进一步加重患者的心理负担，长期如此将导致抑郁等不良情绪的出现[1-2]。研究表明[3]，我国肿瘤相关性抑郁的发病率已经高达25%～75%，由此可见，解决肿瘤相关性抑郁的问题已经是当务之急。当前西医对肿瘤相关性抑郁的治疗主要应用抗抑郁药，但疗效不佳，副作用明显，且多为严重不良反应[4]。本文从“升降理论”探讨肿瘤相关性抑郁的辨证治疗，力求为治疗肿瘤相关性抑郁提供新的思路和方法。

1 肿瘤相关性抑郁的发病基础

1.1 肿瘤相关性抑郁的病因

肿瘤相关性抑郁的发生由疾病、治疗副作用、个体生理、多种社会心理等相互作用引起。肿瘤相关性抑郁的病因有很多，如年龄、性别、肿瘤的分期、治疗方式、家庭收入、知情与否等等[5]，但归纳整理后可将其分为3 类：肿瘤确诊后引起的抑郁，约占46%；肿瘤治疗过程中发生的抑郁，占比约为40.4%；其他因素导致的抑郁，约占13.6%。

1.2 肿瘤相关性抑郁的机制

目前肿瘤相关性抑郁的发病机制尚不明确，现有的主要理论为：过度活跃的下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）、炎症因子的作用、谷氨酸及其受体的异常等[6-8]。因疾病所带来的负面情绪长期且持久的刺激患者的身心，致使人体HPA 轴长期处于功能亢进状态，刺激HPA 轴释放过多的糖皮质激素，从而引起交感神经系统、各种肽类物质和细胞因子活性发生改变等是肿瘤相关性抑郁发生的关键[9]。促炎细胞因子[10]被认为促进了抑郁症病理生理学中的异常。抑郁症患者外周血浆和脑脊液中谷氨酸水平明显升高，过量的谷氨酸被认为可能导致神经元及突触可塑性降低，引起记忆认知和行为障碍[11]。

1.3 肿瘤相关性抑郁的治疗

当前临床上主要采用5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、苯二氮卓类等药物治疗抑郁症，疗效明显，代表药物有氟西汀、帕罗西汀、盐酸瑞伯西汀、地西泮等。但其抗抑郁显效迟缓，且易产生药物依赖、头痛、失眠、心律失常等不良反应，因此在临床上使用常受到多种原则的制约。此外，临床上也会进行正念干预、运动疗法、五音疗法、抗炎饮食等非药物干预的综合疗法来缓解患者的抑郁症状及程度，可一定程度改善患者生活质量，延长生存时间。

2 升降理论溯源

升降理论即气机的升与降。升降理论最早可见于《黄帝内经》，《素问·六微旨大论》曰：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地……故高下相召，升降相因，而变作矣。”天地交感即最早的升降理论。《素问·阴阳应象大论》中记载人体生命活动的根本在于无形的清阳向上升发，有形的浊阴向下降泄，人体内部阴阳交合，升降相因。《难经》中记载呼吸运动中气的运行与五脏关系密切，其中脾胃的升降保证了一身之气的正常运行，由此可见脾胃的升降运动构成了人体气机运行的枢纽，是维持人体正常生命活动的重要环节。

东汉时期仲景创立六经辨证，而六经病的发展传变蕴含升降之理。隋代巢元方的《诸病源候论》从气机升降阐释疾病病机，如“脱肛”病机为中气下陷。唐代王焘在《外台秘要》中记载了诸多蕴含升降之理的方剂，如苏子煎方、通气丸等等。

“气机”一词最早出现于宋代的《圣济总录》，《圣济总录·卷四·治法·导引》曰：“盖斡旋气机，……，老者复壮，壮者益治。”清朝及民国时期气机升降理论的发展最为鼎盛，其中最具代表性的《四圣心源》，是黄元御的代表作，其将气机升降理论加以系统总结并完善。黄元御精通医学、易理，将《易经》同《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》相结合，创造出独有的中气升降理论[12]。生理上，其主张补益中气，“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气之善运也。”在病理上，则认为“足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，湿为本气而燥为化气，是以燥气不能敌湿气之旺，阴易盛而阳易衰，土燥为病者，除阳明伤寒承气证外不多见，一切内外感伤杂病，尽缘土湿也”，可见脾胃升降失常是导致疾病发生的重要原因之一。

黄元御认为人体是一个整体，其脏腑气机升降相召，构成一个和谐的圆运动状态，脾胃升清降浊，肝左升肺右降，心肾相交，水火既济，共同维持人体阴平阳秘，精神乃至的和谐状态，若此状态被打破，则百病由生[13]。刘志梅等[14]按照黄元御“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”理论，构建出“一气周流”理论模型，强调阴阳相召，互为根本；五行生克制化，互为整体。“一气”即“元气”，元气在人体的运转方式即“一气周流”。人体是一个复杂的整体，然元气在整体内按照“一气周流”的形式运转着，可见气机升降出入的正常运行是维持人体生命活动的根本。

3 肿瘤相关性抑郁的中医病因病机

肿瘤相关性抑郁根据其症状及病因病机，可将其归属于中医学之“郁证”范畴。“郁证”概念最早由明代虞抟在《医学正传》中提出[15]，但《素问》提出了五郁，仲景在《金匮要略》中又提出了类似郁证的病症。《丹溪心法》中也有记载，人体气血充盛调和，则百病不生，但“一有怫郁，诸病生焉”，因此身体上的所有疾病，大多都与郁症有关。张景岳更是用“因病而郁”和“因郁而病”八个字，进一步阐释这一概念。中医认为七情所伤，致肝失疏泄，脾失健运，心神失守，脏腑阴阳气血失调，导致全身气机失调，发为郁证。肝主疏泄，调畅全身气机及情志的作用。心主神明，为君主之官，其君火可温煦血脉及兴奋精神。脾藏意，在志为思，思则气结，气结则伤脾，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧。肺主气，通调水道，朝百脉，主司全身之气机，若肺失宣降则致气郁、水停、血瘀，可发情志病。肾藏精，为先天之本，肾精不足则精不生髓，不能充养脑窍，出现情绪低落的症状。由此看来，郁证的发生与心肝脾肺肾五脏均有密切关系。

4 升降理论论治肿瘤相关性抑郁

4.1 从肝左升肺右降论治

肝主疏泄，主升发，肝喜条达而恶抑郁，肝为将军之官，谋虑出焉。肝维持全身气机运行的通达，具有通而不滞，散而不郁的特性。肺主宣发肃降，肺本身对气机的调节包括升降出入，但肺为华盖，其气以肃降为主。“肝生于左，肺藏于右”，肝肺升降平衡，则气机调畅，气血调和，五脏安和。若肝升发肺肃降失常，可致五脏病变，肝藏魂，在志为怒，魂为神之变，《灵枢·本神》曰“随神往来者谓之魂”，又有“肝气虚则恐，实则怒”的记载。《素问·至真要大论篇》曰：“诸气膹郁，皆属于肺”。《素问·刺热论》云：“肝热病者，左颊先赤，……肺热病者，右颊先赤”，进一步证明抑郁的发生是由于气机疏泄失常所致，肝肺升降失调可以引起情志改变。肝气从左上升，肺气从右下降，两脏相互协调、相互制约，由此构成一个气机回路，共同调节人体气机的动态平衡，使人体脏腑气血功能活动正常[16]。

若肝肺气机失调，在治疗时，多可选用柴胡加龙骨牡蛎汤、逍遥散、养肺消积解郁方等加减化裁。《伤寒论》中记载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，……，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”张英美等[17]通过整理文献发现柴胡加龙骨牡蛎汤可以提高神经递质因子水平、提升神经营养因子（NTF）活性、调控信号通路等发挥抗抑郁作用。此外，孙萍[18]发现，柴胡加龙骨牡蛎汤加减辅助治疗抑郁障碍的总体有效率为100%，康娜等[19]研究发现，加味逍遥散对肿瘤相关性抑郁有一定的疗效，实验的总有效率为56.4%；刘中良等[20]发现，沈小珩教授的经验处方——养肺消积解郁方对肿瘤相关性抑郁的缓解效果显著，总体有效率达82.4%，可明显改善患者的生活质量。

4.2 从脾升胃降论治

脾胃居于中焦，为中焦运化枢纽。脾主运化，脾将水谷及水液转化为精微物质及津液转输全身，以充养全身。《临证指南医案·脾胃门》中记载：“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾主升清是脾气运化功能的表现，“清”是指水谷精微等营养物质。脾主运化功能正常，则化生充足的精、气、血等，并能为全身各脏腑、组织提供充足的营养而发挥正常的生理功能。胃的生理特性之一便是胃主通降。胃气下降，食糜糟粕得以下传，与脾气上升相互配合，共同完成饮食物的消化吸收。

若脾升胃降失调，脏腑气机升降枢纽失职，五脏皆受影响，可出现心烦失眠、抑郁等。脾藏意，在志为思，脾气运化的水谷精微是情志和神志活动的基础，《灵枢·本神》云：“脾藏营，营舍意”；脾失健运，则气血生化乏源，水湿痰聚，发为郁证，《中西汇通医经精义·上卷》言：“脾阳不足则思虑短少，脾阴不足则记忆多忘”。《素问·逆调论》有“胃不和则卧不安”之说。曾慧梅等[21]基于调补脾胃，使脾胃升降协调从而治疗情绪抑郁，辨证选用越鞠丸、加减平胃散调脾宽中以安神；黄芪人参汤健脾益气养阴以安神等。

4.3 从心肾相交论治

心与肾的关系主要表现为水火既济、精神互用、君相安位。

心肾相交，又称为水火既济。心五行属火，又称“少火”，人体之火又有君火和相火之分，心为君主之官，故心火又称之为君火，其气升已而降。肾五行属水，位于人体下部，其气当升。君火下行温煦肾水，使肾水不寒；肾水上济于心，以滋心阴，制约心阳，使心火不亢。《慎斋遗书》中记载“心肾相交，全凭升降”。若心肾不交，水火失济，升降失调，患者常表现为心烦失眠多梦。

精神互用。心藏神，心可以统领各种精神活动。肾藏精藏志，《灵枢·本神》中记载：“肾藏精，精舍志”，若肾精充盛，患者精神稳定；若肾精不足，则会出现意志消沉、情感淡漠等郁证表现。精可以化神化气，神又可统精驭气，《类经·摄生论》曰：“虽神由精气而生，然所以统驭精气而为运用之主者，则又在吾心之神。”因此精神协调，精神互用，则情绪神志如常，反之会出现精亏神逸的临床表现。

君相安位。心为君火，为一身之主宰，肾为相火，如神明之臣辅。君相安位，则心肾交济；反之若君火相火不足，出现心肾阳虚之象，常表现为心悸怔忡、神疲乏力等表现，严重者会形成郁证。

临床上治疗心肾不交型肿瘤相关性抑郁时，可选用交泰丸、孔圣枕中丹等进行加减化裁。戴国梁等[22]研究发现，交泰丸中部分化学成分与慢性不可预知温和刺激抑郁模型小鼠海马区SIRT1存在较好的结合效应，可以降低小鼠体内炎性因子水平，从而发挥抗抑郁作用。胡锐等[23]通过孔圣枕中丹抗小鼠抑郁的拆方正交实验发现，枕中丹具有改善抑郁行为的作用，且抗抑郁效应顺序为远志＞龙骨＞石菖蒲＞龟板，其最佳配比为：5∶2∶2∶2。

5 小结

肿瘤患者由于癌毒内干，产生痰饮、水湿、瘀血等病理产物，影响一身气机的升降出入，肿瘤的治疗方式及预后给患者带来的心理压力等多因素综合作用发为郁证，严重影响肿瘤患者治疗的耐心及生活质量，是临床上必须关注的并发症之一。升降理论是中医学理论知识的经典之一，肿瘤相关性抑郁与五脏关系密切，以五脏论病机也是中医基础理论的重要组成部分。人体气机的升降主要分为肝左升肺右降、脾升胃降及心肾相交。五脏藏五神，五脏之间通过生克制化调节人体气机，达到阴平阳秘，精神乃至的状态。因此加强五脏气机的升降对情绪影响的研究不仅可以进一步丰富中医理论，同时也可以指导临床运用升降理论治疗肿瘤相关性抑郁。