前列腺癌根治术中膀胱颈重建技术的研究进展*

徐雨来 夏中友 王浩 综述 伍季 审校

(南充市中心医院·川北医学院第二临床医学院泌尿外科,四川 南充 637000)

目前,前列腺癌(Prostate cancer,PCa)是男性泌尿生殖系统中最为常见的恶性肿瘤[1],且近年来中国前列腺癌发病率持续增长[2],中国地区前列腺癌患者中有近40%为局限性前列腺癌[3]。前列腺癌根治术(Radical prostatectomy,RP)是治疗局限性前列腺癌的重要方式。并且RP有助于同时提升高危和局限进展性前列腺癌患者的预后[4-5]。目前RP主要手术方式有多种:耻骨后根治性前列腺切除术(Retropubic Radical Prostatectomy,RRP)、腹腔镜根治性前列腺切除术(Laparoscopic Radical Prostatectomy,LRP)、机器人辅助根治性前列腺切除术等(Robot-Assisted Radical Prostatectomy,RARP)等。但不论何种手术方式,术后尿失禁的发生持续困扰着许多医师与患者,膀胱颈(Bladder neck)是尿控功能的重要结构,本文重点就RP术中膀胱颈保留及重建技术的研究进展进行综述。

1 RP术后尿失禁现状

RP将不可避免造成的部分解剖及生理结构损伤导致的术后并发症[6]严重影响了患者生活质量。而在多种术后并发症中,尿失禁(Urinary incontinence,UI)在RP术后发生率为4%～31%[7],并且UI对患者生活质量具有明显负面效应[8],特别对于较年轻患者而言[9]。前列腺切除术后尿失禁((Post-prostatectomy Incontinence, PPI))原因众多,可粗略分为两大类:患者基本情况(如年龄、BMI、前列腺体积等)以及医源性原因(如手术方式、术者经验、术中技巧等)[6]。有研究[7]指出在进行LRP或RARP手术方式后患者尿控能力恢复率优于RRP。对于患者而言医师具体采用的尿控手术技术是影响PPI发生率为数不多的变量。在各种改善PPI发生的手术技术中,膀胱颈的功能无法被忽视,不论是保留原有膀胱颈还是重建一个相似功能的“新膀胱颈”,比如目前多种手术技术:VIP(Vattikuti Institute Prostatectomy)技术、后方重建技术(Rocco缝合技术)、尿道后方联合重建技术(Patel缝合技术)等。

2 膀胱颈的尿控能力及术后变化

膀胱颈在尿控功能中发挥重要作用,RP术后不可避免地对后尿道组织及结构造成破坏,术后尿道完整性、尿控相关神经及周围其它支撑结构的破坏导致了尿道括约肌结构及功能的损害,致使压力性尿失禁发生[6]。

2.1 膀胱颈水平位置变化与膀胱颈角的改变 男性膀胱的形态、大小和位置随膀胱内储存尿液的多少及其与邻近器官的状态而不同,并且其位置与年龄也具有相关性。但一般情况下,膀胱颈是膀胱扩张性活动最小的部分,其相对位置不易改变,位于趾骨联合和坐骨尖平面。值得注意的是RP术后PPI患者的“新膀胱颈”在水平位置上[10-11]与非PPI患者存在明显差异。为研究膀胱颈水平位置与UI关系并减小耻骨联合高度存在个体差异,YUN等[12]提出一个方法以减小其对描述膀胱颈位置所带来的影响——膀胱耻骨联合比(Bladder neck pubic symphysis ratio, BNPSR),即膀胱颈至耻骨联合上缘的长度与耻骨联合高度之比,并发现BNPSR是RP术后3月UI的独立预测因子。 Rossanese等[13]通过对103例RP术后患者进行早期膀胱造影并随访患者术后3月内尿控情况,发现膀胱颈与耻骨联合相对位置为预测RP后早期尿失禁的强有力指标。Seong等[14]也发现膀胱颈与耻骨联合的相对位置更高者术后早期PPI的恢复率明显更高。另Shao等[15]比较了患者术后6个月尿控情况,结果发现膀胱颈位置较低者术后UI更容易发生。Gaudencio等[16]在一份随访时间为RP术后3月—12月的回顾性研究发现:BNPSR>0.52的患者(即膀胱颈相对位置在耻骨联合的中部及以上)术后第12月的UI发生率(2.8%)均显著低于膀胱颈位置更低的患者(19.4%)。

膀胱颈角——膀胱颈与盆腔入口处膀胱两侧边缘的夹角,在UI发生机制中起重要作用。正常人膀胱颈肥厚,膀胱颈角角度较大,在膀胱较为充盈时较大的膀胱颈角有利于分散、消弭膀胱内压力突变。往往SUI患者膀胱颈角过于狭小称为“漏斗状膀胱”,女性压力性尿失禁与漏斗状膀胱即存在显著关系[17-18]。关于男性RP术后患者膀胱漏斗化与UI的相关研究中也有相似发现:RP术后PPI患者膀胱颈口构型上(漏斗型膀胱)[19]与非PPI患者存在明显差异。Shao等[15]通过对119名RARP患者术后的48个月的膀胱造影随访数据分析得出:在 RARP 后 1、6、12 和 24 个月,更向下的膀胱颈和更锐利的膀胱颈角度是 PPI 的重要预测因素,膀胱高度或高宽比(扁长的膀胱形状)较大的患者在 PPI 方面的结果往往较差。Cameron等[20]使用MRI研究RP术后矢状位面膀胱颈角发现尿失禁组的膀胱颈角度(52.2±5.2°)比对照组(81.1±11.8°)明显更锐利(P=0.030)。

膀胱颈的位置下移与膀胱颈角锐化对RP术后UI发生存在显著关系,有关其详细病理及尿动力学研究较少,将来仍有待更多及更高质量的基础来进行探索,但是,从文献报道上来看,注重膀胱颈构型的膀胱颈保留与重建技术的已经在RP术后UI改善上取得一定成果。

2.2 膀胱颈肌性结构的改变 膀胱颈与前列腺部尿道相衔接,主要由总称为尿道括约肌的肌性组织群提供控尿能力。尿道括约肌由两种相互毗邻的肌肉共同构成,但它们的组织学成分以及生理功能不完全相同:位于外侧的是一种横纹括约肌(Rhabdosphincter)、位于内侧的是一种平滑肌称为Lissosphincter[21]。其中横纹括约肌主要在膜部尿道周围以倒“C”型包围在Lissosphincter除腹侧小部分外的外侧,发挥该随意肌特点:收缩迅捷、强而有力但可持续时间短。在男性主动控尿生理过程中与周围盆底支撑组织协同发挥重要作用,Lissosphincter由内层纵向平滑肌和外层环形平滑肌两层构成,分布自膀胱颈口至膜部尿道,厚度逐渐变薄[22],该肌肉为非随意肌,可持久收缩但力量稍弱,主要负责无意识的被动控尿,即在无意识支配情况下通过Lissosphincter及其周围组织作用下增加尿道压力使其大于膀胱内压力,以达成男性静息控尿,而这段尿道称为功能性尿道(Functional urethral)其长度被认为是RP术后尿控的重要影响因素。Manassero等[23]发现UI组功能性尿道长度(20. 3 ±4. 03 MM)低于非UI组(35. 2 ±4.81 MM)P=0.02。一个荟萃分析发现(纳入了1项随机对照试验和12项队列研究,共计1738名患者):在术后3、6、12 个月时间点上,术前本身膜部尿道较长的患者尿控情况更好,并且每增加1毫米功能尿道长度,都可相应增加尿控恢复几率(OR:1.09,95%CI:1.05～1.15,P<0.001 )[24]。而存在于膀胱颈部分中具有尿控功能的尿道在RP手术往往有大概率的切除及损伤风险。

3 膀胱颈的保留与重建技术

3.1 膀胱颈的保留(Bladder neck preservation,BNP) 手术过程中,准确的膀胱颈定位是BNP的基础,如Freire等[25]详细描述了术中精确解剖实现BNP的方法:牵拉膀胱前壁形成隆起通过观察隆起末端消失位置初步判断膀胱颈位置,并后续以冷剪刀进行术中解剖找到膀胱颈与前列腺过渡纤维组织,并且分离的膀胱颈可在解剖学上保留原有膀胱颈。有学者认为前路BNP具有解剖不理想风险并缺乏标准化,故Asimakopoulos 等[26]提出BNP技术的横向方法:即解剖BN初始部位选定在逼尿肌围裙和前列腺底部之间,耻骨韧带的右外侧和静脉复合体分支之间,向下解剖至精囊下方Denonvillier 筋膜,由此可快速确定BN解剖平面。Asimakopoulos认为这种方法可以快速识别前列腺切除术的所有关键点(BN、精囊、NVB),现该方法应用较为广泛。为研究BNP尿控的有效性,荟萃分析[27]表明(纳入了13项试验,病例组共1130名和对照组共1154名):BNP可同时改善早期尿失禁率(6个月,OR=1.66;95%CI,1.21～2.27;P=0.001)和长期尿失禁(>12个月,OR=3.99;95%CI,1.94～8.21;P=0.0002)。Nyarangi-Dix等[28]的一项单盲的随机对照试验(BNP组95人、非BNP组104人),在术后各时间阶段BNP组尿控恢复情况比非BNP组更好:(3月84.2%∶55.3% ,P<0.001),(6月89.5%∶74.8%,P=0.05),(12月94.7%∶81.4% ,P<0.027)。更多学者的研究也得出相似的结果[25, 29]。该研究还进行了平均4年的远期随访以对比两组患者术后生活质量情况,发现BNP组的生活质量满意度更好。另外,该研究在其两组术后阳性切缘率的比较中未发现明显差异。

目前RP术中的膀胱颈保留技术的有效性已被广泛认可,但其安全性仍在进一步论证中。Heesakkers等[30]回顾分析了15项相关研究后认为:RP术中保留膀胱颈会导致切缘阳性概率增加。而Marcovich等[31]的研究中纳入222例接受BNP技术患者(总病例数751),其研究结果发现总体切缘阳性率相似(28% BNP,27%标准 RRP),但分层后发现pT3a的患者实行BNP手术具有更高概率出现的阳性切缘。Moro等[32]进一步将延伸至前列腺内1 cm的膀胱颈保留技术定义为“极端”膀胱颈保留,并设计了一份前瞻性研究,该研究同样表明 “极端”BNP组与非BNP组整体阳性切缘率上无明显差异,而在病理分期为 pT3中“极端”BNP组比非BNP组的阳性切缘概率更高。针对膀胱颈保留技术的安全性仍需更高质量研究进一步验证。

3.2 膀胱颈的重建(Badder neck reconstruction,BNR) 某些情况下因前列腺体积过大、中叶凸出,膀胱颈保留困难或因既往曾行TURP或考虑前列腺基底部肿瘤侵犯可能,存在膀胱颈无法保留的情况,BNR可能将是更好的替代选择[33-37]。目前BNR方法较多:如鱼嘴状膀胱颈口重建、网球拍状膀胱颈口重建、管状膀胱颈口重建等[38]。Zhang等[39]在其研究中描述了通过分别于膀胱颈离断面12、6、3～9点钟方向缝合重建鱼嘴状膀胱颈的方法,并研究这3种不同的BNR对于RP术后尿控功能影响,结果显示4种方法尿控能力的影响无明显差异,同时初步验证了它们在腹腔镜RP中的安全性并指出切缘阳性、大前列腺、吻合时间长是预测术后UI发生的独立不良因素。Tolkach等[40]基于标准网球拍状膀胱颈重建方法提出一种新的BNR方式:常规切除前列腺后,在膀胱颈背侧切缘以黏膜外翻方式网球拍状重建缝合。然后在膀胱孔下方穿缝膀胱全层以形成翼状填充。其研究结果显示使用新BNR技术患者术后早期恢复尿控更快(P=0.041)但在12月后两组尿控能力不在具有显著差异。Seaman等[41]通过缝合重建膀胱颈背侧肌瓣将膀胱颈下缘改建成管状,人为增加术后尿道长度与阻力,以达到改善RP术后尿控恢复目的,并与常规网球拍状膀胱颈重建结果比较发现:该重建技术的尿控效果在拔管后6月内的各个时间短均取得明显优势(分别为拔管即刻24%vs0%,第6周59%vs10%,第3月93%vs33%,第6月97%vs53%),但是目前管状膀胱颈重建的效果缺乏高质量研究验证。Lee[42]基于开放RP手术中的套叠缝合技术提出:新膀胱颈腹侧纵向“8”折叠缝合法,以期望恢复一定生理构型,并在膀胱充盈时使膀胱颈远端保持较窄。然而Choi等[43]在其随机临床试验中验证该重建技术(共纳入病例158,随机分入折叠缝合与非折叠缝合)发现这种重建方式对术后尿失禁的恢复没有影响。Walsh等[44]提出“Lembert”套叠缝合法,即在常规对膀胱颈进行网球拍重建后,于膀胱颈外侧、后方进行膀胱颈套叠重建,并获得良好尿控结果(82%vs54%,P=0.0035)。随后,其重建方法被Will[45]、Tan[46]等分别在开放性前列腺癌根治术、RARP中实施,均验证了膀胱颈套叠重建对RP术后尿控恢复的良好效果。Yao等[47]在原本膀胱颈套叠重建基础上进一步做出改良:自膀胱外侧韧带开始支撑缝合,收拢于前列腺床部,常规尿道吻合后在距离膀胱颈2 cm处的前、外侧三个方向进行套叠缝合。结果显示套叠组尿控率十分显著(90%vs20%,P=0.005),该研究中同时进行了膀胱颈套叠的形态学变化研究,发现其尿控疗效可能来源于套叠后有效增加了功能性后尿道长度。陈磊[48]等尝试了通过膀胱颈口荷包缝合联合尿到周围组织重建的方式进行了膀胱颈的重建,但病例数较少,该方法对尿控改善效果有待进一步验证。除了膀胱颈构型重建外,Massanova等[49]为挽救膀胱颈尿道内括约肌功能提出“肠样吻合”:将膀胱切缘以类似于肠吻合的方式进行膀胱颈口的重建,并初步验证了该技术对RP术后早期尿失禁的效果。但作者同时也表示该技术需要进一步的随机和前瞻研究证实。目前在多种不同膀胱颈重建方式之间尚缺乏有效的横向对比研究。

Izadpanahi等[34]比较了BNR与BNP的RP术后尿控能力,发现两种手术方式间术后尿失禁发生率和尿失禁恢复持续时间无显著差异,但是BNR比BNP更容易造成术后并发症比如:吻合口狭窄、尿潴留、充溢性尿失禁等。Poon等[33]对220例接受RP术患者分析(101例BNP、63例网球拍状重建、56例管状重建),BNR与BNP之间尿控恢复率、膀胱颈狭窄率或阳性切缘概率无明显差异。

4 小结与展望

局限性前列腺癌根治性切除术治疗效果良好,减小手术并发症特别是尿失禁对患者生活质量的影响成为共同的关注点。受益于尿控组织解剖认知的不断更新及手术辅助操作系统、器械的进展,手术医师对尿控结构的修复重建更加得心应手。从尿控结构、形态、神经血管束分布、生理功能等一个或几个角度出发,更新的手术技巧越来越多,并且受限于肿瘤大小、形态、患者生理状态等因素影响,手术医师往往需要根据实际情况斟酌取舍来选取手术技巧。所以,在未来仍然需要迫切地探索一个“更安全”、“更有效”、“更通用”、“较简单”的方式。现有有效的尿控功能重建材料或器械可能是新的BNR发展方向之一。如压力控制系统植入(AUS植入、男性尿道吊带系统、ProACTTM等)、干细胞移植修复等手段,在RP术后尿失禁的治疗中已展露潜力,但是可直接用于RP术中修复或者重建的装置或材料少见于报道。

总之,因为关于RP术后尿失禁的病理生理机制仍在进一步明确中,RP术后尿失禁的减少需要泌尿外科、病理生理、病理、影像、护理、康复、医学材料与器械等多个学科共同进步为前列腺癌患者带来更多获益。