公立医院提升财政专项资金预算执行率研究

陈 劼 绍兴市第七人民医院

一、公立医院实施财政专项资金预算执行率分析的重要性

财务预算执行率管理制度是为适应医疗市场的需要，应对当前日益严峻的医疗市场竞争局面，所实施的财务内部管理的重要制度方式。公立医院的收入来源一般为医疗总收入以及财政补贴总收入，但国家财政对公立医院的财务扶持无法解决公立医院经营者基本医疗的经营问题。所以公立医院必须制定整体的财务预算制度，在保证公立医院的严格执行国家有关医疗收费规定的前提下，才能以好地运用有限的公共资源，降低成本，增强公立医院实力，为公立医院可持续发展起到关键作用。

随着医疗系统改革的深入，卫健体系、公立医院与医疗市场的争夺愈演愈烈，公立医院企业化管理的意识日益提高，财务分析在公立医院管理工作中越来越关键，领导要提高认识和重视这一管理工作的关键地位，有领导的关注与付出，财务人员才能进行财务分析工作。

对医院的全部的经营活动运用科学、合理的方式加以分析，掌握医院活动中需要的财政执行状况，有关管理人员要更多对宏观环境加以认识，财务人员时刻了解经营决策和管理经济的客观联系，以保证医院的成本、效率、效益、为医院创造良好的经营计划。

通过做好院内财务管理分析，促进院内预算规划的实现，更好地理解收入与费用管理，利用市场经济规则，主动查明问题的成因，组织收入节约开支，帮助医院发挥其潜能，增强资本运用的效果，健全内部财务体系，为院内领导班子进行决策提供重要依据。

二、公立医院预算绩效管理的重要性

(一)提高运算执行率是提高公共财政服务的要求

加强预算绩效管理是优化财政资金配置，提高公共卫生服务质量的关键。我国已经基本形成完整的预算绩效管理体系格局，把所有的项目列入绩效管理体系范畴，形成了全预算编制的标准、计划实施的控制、预算完成有效评价、评价结果有应用、结果应用有问责的全过程预算绩效管理运行机制，对化绩效管理约束等方面提出了具体要求。这表明预算绩效管理已从医院等基层层面上升到国家层面来推进基层、部门整理绩效改革。

(二)预算绩效管理有利于提高绩效水平

随着我国医疗体制的不断改革，医疗市场的竞争日益激烈。目前我国已实现药品零差价，彻底改变了以往以药养医的运行模式，未来或许还将实行卫生材料零差价。但是财政补助是有限的，公立医院需要在维持公益性的前提下，进行科学的财务管理，维护和谐的医患关系，提高管理水平来维持医院运转。预算管理作为财务管理的重要组成部分，对公立医院的健康、稳定发展有着重要意义。

(三)预算绩效管理有利于资源的合理配置

财政资金有限，但公立医院普遍存在重项目、轻绩效的现象。加强预算绩效管理有利于公立医院在关心预算投入的同时，注重预算产出的理念，把预算绩效目标的设定、跟踪、评价和结果应用归入绩效考核全过程，可以提高财政资金配置，提高公共服务的质量。

三、公立医院财政专项资金预算执行过程中存在的问题

(一)对财务预算控制在整个医院财务中的主要功能理解不足

受社会主义计划市场体制的影响，在新旧体制转换的阶段，对于公立医院行政管理者的市场竞争认识、财务管理风险意识的欠缺和质量控制意识滞后，公立医院对于财务预算的全程管理与控制意识欠缺，以及财务管理部门在整个公立医院的治理与运行过程中的重要角色意识缺失的情况，严重制约着医疗资金的合理使用与公立医院的可持续发展。由此可见，公立医院的管理者并没有认识到财政专项资金预算管理执行的重要意义，没有认识到财政预算控制在整个财务管理中的重要作用，致使对于财务预算管理的认知存在缺陷，影响整个公立医院财务管理的实效难以提高，公立医院财务管理的质量。

(二)财务计划的管理落后

在日趋激烈的医院市场竞争中，尽管医院决策人员对预算编制管理工作的规定也越来越规范，但在实际财务管理工作中，预算管理却不够健全。医院财务预算品种达上百种，单凭本以及有关单据是不能够及时发现逾额情况的，所以这些落后的管理手段和搞好财务预算、起到预算管理效果的原则是相互背离的。目前，医院的决策人员并没有根据医院实际变化调整财政专项资金的预算执行，各项执行管理工作依旧按照前些年的套路，直接导致财务计划的管理落后于医院实际发展的要求，无法提高公立医院财政专项资金预算执行的质量。

(三)财务预算内容不够全面，无法起到应有效果

收入预算编制不实仍有部门经费游离在部门计划外逃脱财政监督。而正常的每日支出费用计划缺乏现金流出和资金费用及其他非量化指标的计划，这是不全面的，因而不能够被用作医院的发展的总体指南。部门计划的制定以综合计划为主体内容协调制定、统一监督管理、统筹安排各机关和单位预算内、外经费以及其他财务收支。在现实运行中仍有一些公立医院并未把预算外总收入、营业总收入、计提的缴纳手续费收入、税收返还收入、上年结转总收入等作为计划管理部门总收入被坐支使用或用于本单位员工住宅楼基本建设以及发放福利奖金等。

(四)财务管理成本控制的制度不完善，体系不健全

公立医院的财务预算制度也将趋向于走多种形式。财务预算概要，没有院内各环节、所有人员及上级领导建议的倾听、研究和采纳，只有负责财务管理的主任审批，没有成本控制、管理。也没有负责成本控制的计划管理制度，体系不明确，职责不清。与此同时，医院内部各部门并没有真正参与到财务成本控制之中，许多部门认为财务成本管理控制与自身的联系并不大，成本控制工作应该是由财务部门负责，而财务部门也并不知晓各部门有关财务管理的落实状况，不了解成本管控的具体措施，这些都会导致公立医院财务管理成本的控制制度不够完善，难以提高成本控制体系的质量。

(五)财务预算的制定、审查、考核的方式不够科学合理，缺乏严肃性与权威

公里医院预算编制方式简单，无法准确判断与预算管理相关的信息，无法按照实际需求进行弹性预算、绩效预算、滚动预算等科学预算方式，医疗资金开支可以不受预算管理，不能把预算实施绩效和科室考评有机融合，缺乏建立财务预算管理的刚性，不能形成针对预算的会计管理系统。由此可见，当前的财务预算制定以及审查考核制度并不够科学，存在一定的随意性，难以提高财务预算的时效，也难以确保财务预算的质量。除此之外，财务预算的考核方式也不够科学，并没有就财务预算的真实状况作为考核的具体内容，没有查明每一笔财务资金的去向，这也导致考核缺乏威慑力。

(六)预算绩效管理制度形同虚设

以浙江各公立医院为例，预算绩效管理制度基本建立，但在执行工作时，对项目支出是否合规，没有按照相关文件制度的规定严格执行，大多数是从字面上理解，从主观出发，认为和项目有关的支出就放在项目中开支。等到第四季度时发现项目支出执行进度不够，又东拼西凑把额度用完，对预算资金产生的绩效并不关注，没有分析资金使用过程中存在的问题，在下一年预算资金的使用没有起到反馈应用的效果，制度形同虚设。由此可见，当前医院的预算绩效管理制度并没有真正落实到位，缺乏完善的审核机制，这也导致预算绩效管理制度，无法有效规范各项预算管理行为，难以提高预算资金的使用规范性。

(七)预算绩效管理执行进度缺乏有效控制

一方面，公立医院每年编制完预算就束之高阁。在预算执行过程中，财务和相关科室之间缺乏有效沟通，业务科室在财政项目资金报销时，未填列财政项目资金报销单，为未在发票上注明使用的是财政项目资金。财务人员入账时未在年初申报的财政项目资金中列支，使得项目资金的实际使用进度和账面执行进度不符。另一方面，医院对预算绩效不够重视，管理流程不规范，责任不到位，导致资金执行滞后，预算执行率考核不达标，存在年底突击的现象，严重影响了财政资金的使用效果。

(八)预算绩效监督方面不到位

财政部和卫健委也已经指出，公立医院作为社会公开披露的主要单位，应当经常披露社会公众比较关心的内容。这些公立医院的财政数据只是“三公经费”的数据，其余数据几乎都不在医院发布，这样一来就封闭了外界公开的舆论监督的渠道，从一定意义上降低了公立医院预算监管的能力。浙江的公立医院除了一些规模较大的三甲医院，下面的三乙、二甲等公立医院基本没有预算控制软件的支撑，手工工作量太大，很难实现预算绩效过程监督。

(九)预算执行率激励机制不完善

公立医院对于预算实施率的评估通常没有重视，由于很多公立医院都缺乏有效成本管理，导致不能在预算执行过程中及时获取数据，提出问题，要求整改，年底考核时底气不足，只能粗线条进行奖罚，这种现象会导致职工缺乏预算执行意识，在很大程度上影响预算执行率的实施，对医院提高预算绩效水平十分不利。

四、完善公立医院财政专项资金预算执行情况的建议

(一)解决重“争取资金”轻“项目推进”的矛盾

如项目前期论证不足即申报资金，项目申报成功后，因论证不足导致项目进展缓慢，甚至无法实施，造成资金闲置等风险。项目主体部门应科学谋划，做好资金与项目的衔接。从立项必要性、实施方案可行性、支出预算合理性、绩效目标适配性对项目进行全过程监管，做到专项资金与项目推进有效衔接，确保预算一经批准即可实施。与此同时，医院可以成立专门的项目推进工作小组，由项目推进工作小组了解整个项目的推进状况，确保各项资金能够真正扶持项目建设，以此提高项目建设的实效。

(二)解决资金缺口与资金闲置并存的矛盾

部分公立医院由于财务与项目各自为政，项目只管建设不与财务及时对接沟通，易引发资金出现缺口；财务未及时按照项目进度支付资金，易造成专项资金闲置。财政等主管部门要对项目的实施进行有效评估，合理分配资金，加强项目建设与资金管控的力度，使有限的资金用于我市发展的急需领域。与此同时，为了有效解决资金缺口与资金闲置之间的矛盾，医院还可以发挥信息技术在资金管理中的重要作用，通过信息技术提高资金的使用效率，避免出现缺口，提高资金使用能力。

(三)提高预算管理意识，预算和绩效紧密联系

公立医院的专项资金投入，项目开展艰难，而经费用不出去，也不利公立医院长远规划。因此增加了预算计划编写队伍，以减少预算计划编写的随意性。还可以组建专业的预算计划编写队伍，并开展专门的技术培训，以进一步提高预算编写的科学化。在预算计划编写工作过程中，加强业财一体化，财会人员可以更深层次地掌握业务单位的实际工作状况，为建设项目服务单位提出更有效的指导意见。此外，在开展建设项目申报工作中，建设项目论证队伍也应更全面地发挥其功能。严格把好建设项目申报书，除了严格规定建设项目的具体内容以外，还要求对建设项目申请单位进行详细、合理、严格的建设项目预算编制。预算编制的合理与否将影响到项目支出效果评估。如果分数过低，会直接影响专项资金的拨付，所以应加强对预算编制的关注，同时将计划控制与目标管理紧密联系，使计划控制贯穿整个工作流程，按照计划要求，在工作实施流程中有效管理经费的支付与进行，确保专项经费起到良好的使用效益。

(四)完善专项资金管理，提升执行率

进一步提高专项资金使用效果，首先采用了常规的“基金等项目管理”“资金导向管理模式”的公立医院，要改革为“计划引导模式”的计划等资金投入。确保建设项目所需经费与国家财政部门下拨的专项经费比例一致，以减少二者的误差，从而增加了专项经费的实际使用价值。然后通过培训提升预算编制工作人员的专业知识能力，细化预算编制，能够根据计划的事项进行分期详细计划，减少项目管理初期费用少，后期突击费用的产生。然后加快项目采购的速度，简化时间跨度，减少不必要的审核过程，部分环节能够从现场操作变成线上审核，增加工程支付的有效性。

(五)完善考核目标设置，增强绩效评价实效

设置一个科学合理、正确、完整的评价指标体系不但可以准确体现出建设项目的实施情况，更可以体现出专项资金的应用价值。完备的评价指标体系是实施专项经费绩效控制的基础。在设计考核指标体系中，尽可能用量化方法更准确的体现建设项目成效和经费的落实状况。根据建设项目性质，根据独立性原则，尽量避免主观随意性。根据全方位原理，多方位具体表现建设项目成效。同时，专项经费绩效考核指标体系必须保证比较稳定，只要设计好了，除非特定情况，同一建设项目不能任意变化。这样在实施以后同类建设项目绩效考核中，才能进行研究及时发现情况。此外，由于现阶段的公立医院对专项经费绩效评价仍然以自为主体，在自评过程中，也难以避免个人感情因素会左右评估得分。

(六)建立问责激励机制，注重评估成果运用

一是在公立医院通过内部审核机制设立审计组，对项目的经费使用开展中期审核，以监控项目发展情况和专项资金的使用进度。对项目发展速度缓慢、经费使用效益低下的项目加以监督，并要求项目单位及时提出整改措施，以重视项目的后期发展。二是将绩效评价结果和项目实施的绩效考核进行结合。对考评成绩优秀的项目实施人员予以表彰，对绩效考核情况较差的人员进行适当的处分，并考虑到今后年度专项资金安排。医院可以每年开展项目实施人员评比活动，对于表现优秀的人员还可以在日后的提拔中优先考虑。

五、结语

综上所述，预算执行存在的问题主要在预算编制、预算执行和预算考核环节，进而导致预算执行中断。预算作为一项管理工具，需要预算编制有规则、预算执行有检查、有分析、有落实，预算考核与业绩挂钩。为此，我们需要强化预警管理意识，完善资金管理效率，完善考核目标设置，建立问责激励机制，以此提高预算执行的实效。■