高血压患者感知服务质量及其行为依从性的关系研究*——以医生信任为中介

陈静纯,赖思宏,李旭,谈芳,周驰△

(1.杭州师范大学公共卫生学院,浙江 杭州 311121;2．华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院)

随着人口老龄化加剧和生活方式改变,高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病成为我国乃至全球重要的公共卫生难题。据统计,目前全球高血压控制率为31.7%,而国内的高血压控制率仅为16.8%[1,2]。药物治疗和改变生活方式是控制高血压的重要手段之一,但患者在疾病治疗和护理过程中往往缺乏主动的参与意识或缺乏行动目标、行为依从性差,从而导致疾病控制不佳[3,4]。因此,分析高血压患者的行为依从性现状及其相关影响因素对提高高血压控制率和改善健康结局至关重要。本研究拟通过结构方程模型对高血压行为依从性的影响因素进行路径分析。探索各相关变量之间的作用机制,为改善高血压管理现状提供决策和参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象

在杭州市开展医共体的区/县中,根据人均GDP水平,分别选择经济发展水平高、中、低共3个区/县作为样本地区。于2021年7～9月开展现场调查,在每个样本地区选择1～2家医共体,每家医共体选择1家牵头医院并方便选取2～3家社区卫生服务中心/乡镇卫生院,总共调查5家医共体、5家牵头医院及13家社区卫生服务中心/乡镇卫生院。依据文献中杭州市的高血压患病率[5],按照年龄段(45～59、60～74、≥75岁)2∶5∶3和性别1∶1的比例,在每家医院的候诊处或输液室随机拦截调查20～30名在当地居住6个月以上,年龄在45周岁以上的高血压患者,共发放问卷387份,有效回收356份,有效回收率为91.99%。

1.2 调查工具

1.2.1 社会人口学特征

采用自行研制的一般资料调查问卷,了解社区居民的社会人口学特征,包括性别、年龄、学历、职业、医保类型、月收入、高血压病程以及慢性病共病数量等。

1.2.2 感知服务质量

采用由美国约翰逊基金会支持编制的基于患者评价的慢性病管理评价量表(The Patients Assessment Chronic Illness Care,PACIC)来测量患者感知高血压管理服务质量[6]。该量表包括:①患者主动性(3个条目)、②服务体系设计(3个条目)、③目标设定(5个条目)、④问题解决(4个条目)和⑤随访(5个条目)五个维度共20个条目。采用Likert 5级计分法,从“无”到“一直如此”分别赋值1到5分,总分20～100分,分数越高,表明患者感知高血压管理服务质量更高。该量表在本研究中的Cronbach α系数为0.886。

1.2.3 医生信任

采用由Hall等人编制、董恩宏学者翻译和修订的中文版维克森林医师信任量表(Chinese version of Wake Forest Physician Trust scale,C-WFPTS)测量高血压患者对医生的信任[7,8],C-WFPTS包括仁爱(5个条目)和技术能力(5个条目)两个维度共10个条目,各条目均采用Likert 5级计分法,从“非常不认同”到“非常认同”分别记为1到5分(其中,条目2、3、7反向计分)。分数越高,表明高血压患者对医生的信任程度越高。该量表在本研究中的Cronbach α系数为0.833。

1.2.4 行为依从性

采用由芬兰学者Lahdenpera等人研制的高血压依从性量表(Compliance of Hypertensive Patients′ scale,CHPS)测量患者的高血压行为依从性水平[9]。该量表包含14个条目共6个维度,分别为:①意向(4个条目)、②生活方式(3个条目)、③态度(3个条目)、④责任(2个条目)、⑤吸烟(1个条目)、⑥服药(1个条目)。采用四分制计分法,1=行为依从性差,2=行为依从性较差,3=行为依从性较好,4=行为依从性好,总分为14～56分,分数越高,代表患者的高血压行为依从性越好。该量表在本研究中的Cronbach α系数为0.754。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 调查对象基本情况

本次研究共调查356名高血压患者,平均年龄为(66.77±9.69)岁,其中,45～59岁90人(25.3%),60～74岁194人(54.5%),≥75岁72人(20.2%);男性195人(54.8%),女性161人(45.2%);学历以小学及以下学历者215人(60.4%)为主,其次为初高中学历124人(34.8%);职业以退休人员154人(43.3%)为主;医保类型以城乡居民基本医保261人(73.3%)为主,月收入≤3500元的最多,共238人(66.9%);被诊断为高血压超过10年的有150人(42.1%),177人(49.7%)只患有高血压,近一半的调查对象存在其他慢性病共病的情况。

2.2 调查量表的描述性分析及相关性检验

如表1所示。仁爱维度总条目均分为(3.85±0.65)分,技术能力维度总条目均分为(3.99±0.57)分。感知服务质量(PACIC量表)总条目均分为(3.05±0.66)分,其中,问题解决维度条目均分最高为(3.42±0.88)分,随访维度条目均分最低为(2.56±0.89)分。高血压行为依从性(CHPS量表)总条目均分为(3.35±0.40)分,其中,服药维度条目均分最高为(3.65±0.79)分,生活方式维度条目均分最低为(2.76±0.72)分。仁爱信任、技术能力信任、感知服务质量与高血压行为依从性之间均存在显著的正相关关系(P<0.01),见表2。

表1 各调查量表的得分情况(N=356人)

表2 各变量的相关性分析(N=356人)

2.3 结构方程模型检验

分别以维克森林医师信任量表的仁爱和技术能力两个维度作为中介变量构建结构方程模型,并运用AMOS 24.0中的极大似然法对结构方程模型进行参数估计,具体的作用机制如图1(模型1)、图2(模型2)所示。两个模型的各项拟合指标如表3所示。各主要拟合指标均达到良好水平,模型整体配适效果良好。根据表4的结果显示,在模型1中,感知服务质量显著正向影响仁爱信任(标准化系数为0.471,P<0.001),但对高血压行为依从性的影响作用并不显著(P>0.05);仁爱信任显著正向影响高血压行为依从性(标准化系数为0.228,P<0.001)。在模型2中,感知服务质量对技术能力信任(标准化系数为0.356,P<0.001)产生显著的正向影响,对高血压行为依从性的影响作用不显著(P>0.05);技术能力显著正向影响高血压行为依从性(标准化系数为0.260,P<0.001)。

图1 模型1:仁爱信任在感知服务质量与高血压行为依从性之间的中介作用(标准化系数)

图2 模型2:技术能力信任在感知服务质量与高血压行为依从性之间的中介作用(标准化系数)

表3 模型拟合结果

表4 模型路径系数检验结果

2.4 医生信任的中介效应检验

运用Bias-corrected Bootstrap 方法对仁爱信任和技术能力信任的中介效应进行检验,置信区间设置为95%,多次重复抽样 5000 次。结果显示:感知服务质量→仁爱信任→高血压行为依从性的总体作用效应值和间接作用效应值分别为0.197和0.107,且Bias-corrected 95%CI均不包含0;仁爱信任在感知服务质量和高血压行为依从性之间完全中介。感知服务质量→技术能力信任→高血压行为依从性的总体作用效应值和间接作用效应值分别为0.202和0.092,且Bias-corrected 95%CI均不包含0;技术信任在感知服务质量和高血压行为依从性之间完全中介。具体结果见表5。

表5 医生信任的中介效应检验结果

3 讨论

3.1 社区居民医生信任、感知高血压管理服务质量及高血压行为依从性现状分析

本研究发现,社区居民对医生的总体信任水平(39.22±5.61)处于中上水平,略高于汪文新等的研究结论(33.49±6.65)[10],这可能得益于浙江省“双下沉”政策的改革效果,杭州市基层医疗卫生机构得以配备齐全的医疗设施和卫生用药等,同时得到了上级医院对点帮扶、远程会诊、专家坐诊等人才方面和技术层面的支持,使得患者对医生的信任水平提升[11]。此外,我们发现仁爱维度得分略低于技术能力维度得分,表明患者对医生体贴细致的服务态度和沟通技巧等方面的信任水平低于对医生的医疗技术水平和专业知识的信任水平。因此,在保障专业业务能力提升的同时,医生还应树立“以患者为中心”的理念,给予患者更多的人文关怀,同时医院也应为医生与患者的随时沟通创造有利条件,比如建立医患在线沟通平台等。

结果显示,患者感知高血压管理服务质量(PACIC量表)总条目均分为(3.05±0.66),高于应筱雯等的研究结果(2.08±0.46)[12],但低于秦艺蓉等的研究结果(4.14±0.32)[13]。表明杭州市基层医疗卫生机构的高血压管理服务质量取得了一定的成效,但仍有较大的提升空间。其中,问题解决维度的服务内容做的最好(3.42±0.88),表明医生能够为患者制定合适的医疗服务方案;但缺乏对患者诊后的追踪随访和健康监督指导,服务的连续性和延续性不足,这也从侧面反应了目前基层医疗卫生机构“重医轻防”的现象仍然存在。一方面医院需要从绩效考核和课程培训等方面来加强医生的医防融合意识;另一方面医生本身也需要改变其重医轻防的观念,鼓励并监督患者参加一些健康教育活动或课程来提高患者主动防病治病的健康意识和能力。

另外,本研究发现患者的高血压行为依从性处于中等水平(3.35±0.40),其中,服药行为的依从性水平最高(3.65±0.79),生活方式的依从性水平最低(2.76±0.72)。这可能是因为高血压的药物治疗效果已经得到了广泛验证,而且随着医疗技术水平的提高,越来越少的药物数量就可以较好的控制高血压;而且大部分高血压患者还同时伴有其它慢性疾病,加上年纪比较大,身体机能下降使得患者难以保持日常运动锻炼的习惯或者改变固有的饮食习惯,导致其生活方式依从性水平欠佳,但服药行为依从性尚可[14]。

3.2 医生信任在高血压患者感知服务质量和行为依从性之间起完全中介作用

Bootstrap的中介效应检验结果显示,仁爱信任和技术能力信任在感知服务质量和高血压行为依从性之间均起了完全中介作用。完全中介作用表明感知服务质量对行为依从性的直接影响作用并不显著,需医生信任作为媒介,进而提升患者的行为依从性。研究结果表明,仁爱信任的中介效应值(0.107)高于技术能力信任的中介效应值(0.092),这提示在医疗服务过程中,提高患者的感知服务质量可以建立患者信任,从而提高患者对医生关于行为方式改变的医疗建议的遵守程度。但是,相比医生的专业技术能力表现,医生亲切的服务态度、感同身受的同理心和耐心地解答患者的问题更加有利于让患者主动配合和遵守医生的建议,从而改善患者的健康结局。

另外,研究结果表明,感知服务质量对高血压患者的行为意图和态度的影响较大,但对生活方式或者吸烟行为等的影响较小,表明感知服务质量提升可以较大程度增强患者行为改变的主动意识和积极态度,但对行为改变的实际执行力还有待进一步加强。这也进一步印证了诊后随访和健康监督教育指导的重要性,医院可适当开展健康教育活动,并鼓励患者积极参与到活动中来,提高其自我管理能力,从而提高医疗卫生服务效果[15]。

3.3 本研究的局限性

根据经济发展水平选取了杭州市的3个区/县为样本地区,在浙江省乃至全国层面上的代表性可能有所欠缺。本研究为现况调查,不能从纵向检验感知服务质量、医生信任和行为依从性之间的关系,未来还需要通过更加严谨和完善的设计来检验不同变量之间的关系。