医药反腐风暴中的“关键少数”

牛荷

28岁的程芬从事医药代表工作已6年，曾就职于南方某城市的头部外资药企，代理过医院心血管科等科室药物的销售。今年6月，她裸辞了工作。8月9日，程芬告诉《中国新闻周刊》，最近两个月，南方多个城市都在严查医生参加学术会议，药企付“讲课费”等事项。“前同事说，现在基本上大家都直接线上办公，尽可能不再到医院。”程芬说。

另一家外资药企的医药代表称，在近期由第三方赞助的一场学术会议中，受邀名单中约三分之一的医生因担心影响，拒绝了参会。据不完全统计，截至8月17日，今年以来，全国公开通报落马的医院院长、书记已超过180位。此外，7月以来，多名上市药企的实控人接连被查。

8月15日，国家卫健委发布《全国医药领域腐败问题集中整治工作有关问答》，提到此次整治涵盖医药行业全链条、全领域，实现医药领域全覆盖。在整治重点上，聚焦“关键少数”、关键岗位，尤其是利用医药领域权力寻租、“带金销售”、利益输送等不法行为。

国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立告诉《中国新闻周刊》，这次医药反腐行动背后，应看到：国内医疗机构以公立医院为主体，很多三甲医院的书记、院长都是司局级干部。因此，这次集中整治工作也是“全面从严治党”的重要组成部分。

多名官员或院长受贿超1000万元

“有些医院明确规定，拒绝接待医药代表，禁止医生参加任何形式的学术会议。”林浩谈到。他是一家外资药企的医药代表，主要负责心血管、内分泌等专科的药物销售，从事这份工作已5年。他告诉《中国新闻周刊》，最近身边很多同行都放假了，他目前还在正常拜访医生，但拜访变得很谨慎，频率比之前降低。

他更多是去门诊拜访医生，很少去住院部，因为会担心患者或者巡查纠察的人看到。即便他认为自己的拜访是合规的，内心仍会有压力。

林浩表示，现在拒绝接触医药代表的医生，主要集中于科室主任或医院领导层。张曼是广州一家三甲医院的血管外科医生，她告诉《中国新闻周刊》，她所在医院之前就明确规定医药代表不能进院，也张贴了“禁止医药代表进入”的标语，因为此前院内查得不严，会有医药代表来访。张曼说，“最近医药代表已经自己‘消失了。”

这次反腐风暴早有信号。今年7月21日，国家卫健委等10个部门联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。28日，中央纪委国家监委召开动员会，要求深入开展医药行业全领域、全链条、全覆盖的系统治理，集中力量查处一批医药领域腐败案件。

8月以来，北京、重庆、海南、云南、四川等多地的卫健委官网，先后公布医药领域腐败问题的集中整治举报电话。随后，多地开始公布清退专用的廉政账户。

据不完全统计，8月以来，包括恒瑞医药、新华制药、迈瑞医疗等知名企业在内，超过50家上市药企在投资者互动平台回应医药反腐话题，强调公司坚持合规经营，并晒出销售费用、销售模式等。中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明告诉《中国新闻周刊》，之前的反腐中，很少出现药企“齐刷刷”回应的状态，更多时候可能是低调应对。

张曼告诉《中国新闻周刊》，她所在医院目前受反腐风波的影响不大，不过一些手术使用的耗材受到波及。“因为手术中缺乏吻合器这种耗材，现在医生都用手缝合血管。”據张曼介绍，其所在科室在一些手术中需要用到吻合器来闭合血管。吻合器不算特别常规的手术耗材，医院不常备，因此，用得差不多就要提交临时采购申请。

“上次采购的吻合器已经用完，需要重新议价、重新招标。现在反腐风暴正劲，风口浪尖，我们也不太敢去申请。”张曼说。

今年2月17日，在牛津大学出版社出版的国际期刊《卫生政策和规划》上的一项研究中，北京大学公共卫生学院助理教授、副研究员傅虹桥等人通过对中国裁判文书网2013～2019年的3546起案件统计发现，行贿、贪污和保险诈骗分别占医药腐败案件的68.1％、22.8％和9.1％。“贿赂是医疗腐败的主要形式，约80％受贿者是医疗保健提供者，大多数行贿者是药品、医疗设备和消耗品的供应商。”研究写道。

傅虹桥团队采访了17名关键知情人，探讨医药腐败的驱动因素，并调查了中国近期反腐败干预措施的有效性。访谈结果显示，财务压力和监管薄弱是医疗腐败的两个主因。

傅虹桥团队统计的案例中，涉及医药腐败的人员共计3892名。其中，77.5％是医疗保健提供者，11.5％是监管机构人员，9.5％是医保方，1.5％是欺骗医疗保险机构的患者。据统计，468名官员或医院院长受贿1000万元以上。一家省级医院的院长受贿数额超1亿元，是傅虹桥团队统计案例中的最高数额。

“无论院内还是院外，可能各个环节已经形成比较稳固的利益链，要想将其一一击破很不容易。”陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才告诉《中国新闻周刊》，医疗领域的腐败问题贯穿药品及器械生产、流通、使用等各个环节，要做到无死角反腐，很有难度。他分析，相关利益首先是从医药生产流通企业输出，才能输送到医院。过往这些年，尽管法律层面已提到行贿、受贿应同时处罚，其实对受贿方处罚更重，导致产生腐败的源头无法解决。

7月25日，初次审议的《中华人民共和国刑法修正案（十二）（草案）》在行贿罪规定中增加了新条款，提出在教育医疗等领域行贿将从重处罚。这次修改还调整行贿罪的起刑点和刑罚档次，与受贿罪相衔接，同时，进一步调整、提高了单位行贿罪等相关贿赂犯罪的刑罚档次。

医药合规律师、北京至瑾律师事务所主任李岑岩表示，对医药领域行贿方从重处罚是草案的亮点，同时也是今年医药反腐的亮点之一。医院院长等关键少数是被企业“围猎”的对象，而围猎者提供的“糖衣炮弹”诱惑太大。

卫生政策和医疗管理咨询师王宏志告诉《中国新闻周刊》，据他统计，近10年美国查处在华行贿的药企至少有10个。在他看来，现在上百个院长被查，肯定会牵涉不少药企。如果按单位行贿罪定罪处罚，未来会有不少企业负责人涉案。他认为，可以从药企切入，尽可能阻断行贿端的腐败行为。

畸高的销售费用

傅虹桥告诉《中国新闻周刊》，随着医药产品、诊疗技术的升级，医药腐败的形式也在变化，从最初直接送红包，发展到更加隐蔽的企业商业贿赂。

傅虹桥团队的研究发现，药品销售和设备采购是贿赂的主要领域，分别占贿赂总额的32％和26％。研究中，一名受访官员谈到，制药公司和医药代表会贿赂医院院长、药房主管，以促进该公司产品的销售。据该受访者估计，医疗腐败造成的医疗资源浪费可能占中国医疗保健支出总额的30％以上。

日前， 一份经证实的《广东省药品和高值医用耗材生产经销使用情况专项审计调查报告（征求意见稿）》（以下简称《专项审计调查报告》）显示，2021年至2023年5月，广东省药品生产总值前50家的企业营业总收入1511.83 亿元、总成本707.61亿元、总销售费用446.17亿元，共投入技术开发费用29.5亿元，仅为销售费用的6.61％。上述销售费用中涉及“推广”“咨询”“服务”等内容的第三方服务费用达289.06亿元，占销售费用的64.79％。审计调查发现，广东三家药品生产企业向1936家第三方商务推广公司支付费用，假借服务费用等名义套取资金40.77亿元，用于公关等用途，增加药品综合成本，推高出厂价格。

药企的销售费用，主要包括市场推广费、职工薪酬、差旅交通费、会议费等。销售费用占营收比例，即销售费用率越高，说明销售费用的使用效率越低。

据统计，2022年，国内销售费用超过50亿元的上市药企共10家，包括上海医药、复星医药、步长制药、恒瑞医药、百济神州等。其中，上海医药的销售费用最高，达到140余亿元。此外，在A股上市医药企业中，近40家2022年的销售费用率超过50％。

相较而言，跨国药企代表企业如强生、辉瑞、默沙东、赛诺菲等企业的销售费用率均在20％上下。其中，默沙东2022年的这一比例不足17％。辉瑞、强生、诺华去年的销售费用率分别为17.23％、26.08％、28.20％。

依据前述广东省《专项审计调查报告》，2021 年至 2023 年 5 月，广东一方制药有限公司以“技术服务费”等名义向966家商务推广公司付款的23.9亿元，用于支付全国4586家合作医院药房配药设备费用和配药人员工资等。

2018年12月至2023 年6月，广州一品红制药有限公司指派其他公司以“集群注册”方式在广州市南沙区同一地址注册成立962家会议服务公司。2021年至2023年5月，广州一品红制药公司以支付学术会议费、医学服务费等名义将16.75亿元转入上述会议服务公司，这部分费用又被进一步分解，转入特定人员账户用于支付各区域医院公关费用。

在李岑岩看来，药品、医疗器械从出厂到最终用到病人身上，需要经过一系列复杂流程，药企要付出的成本并不低。从这一角度看，用于药品信息传递、学术推广的销售费用是应当被理解的。但是，拿着本应该做真正学术推广、药品信息传递的钱，假借市场推广、学术推广，甚至各种市场营销活动，直接以财物、变相财物等方式对医院进行利益输送，最终希望借此多开该药企的药物，“这类行为应被严厉打击”。

8月开始，全国多个省级医学会、协会等组织开始紧急发布通知，要求延期召开各类行业会议和活动。随着部分学术会议的暂停或延迟，医疗机构在主动收缴“讲课费”。

程芬表示，在大型药企，尤其是外企，讲课费的发放有相当严格的等级划分。药企会依据专家的职称、影响力、发表的论文等多个指标对其评级，然后根据专家级别给予其不同水平的讲课费。据她介绍，她此前所在的药企，给专家一次讲课的费用在1000～3000元。讲课时间取决于会议方式，如果是线上会议，一般每个专家讲课时间大约半小时，如果是线下大型会议，一般要花费半天甚至一天，药企也需要承担茶歇、餐饮费用。“为了避免费用滥用，企业对邀请专家讲课的次数有严格限制，比如，一名专家一年最多只能讲20次课程。”她说。

据报道，美国全国儿童医院托莱多分院儿科和胎儿心脏科主任、儿科心脏主诊医师熊丁丁曾介绍，美国所有医生平均每年会参加1～2次会议。供职于大学附属医院的，每年参会在3次左右；供職于非大学附属医院或社区医院的，一般1～2次；私人开业的医生每年1次。

在徐毓才看来，有的受邀讲课专家，并未充分备课，学术交流也变得没那么正宗。很多药企为了宣传自身产品，除了报销专家住宿、餐饮等费用，还报销一些额外的“报酬”，比如买房买车费用、旅游费、子女教育费用等。这些费用被企业添加到销售费用中，使得销售费用畸形增长。

2021年4月12日，财政部发布的医药企业会计信息质量检查公告显示，在检查的77家医药企业中，有19家因使用虚假发票、虚构业务事项等被罚。这些企业的违规涉案金额在几十万元至上亿元间不等。财政部公告提到，赛诺菲（北京）制药有限公司2018年列支医学领域的学术研讨或经验交流会议费1.49亿元。经对部分会议参会人员延伸访谈，相关医生表示会议不真实或未参加会议，涉及金额93.82万元。

程芬供职过的几家公司，会外聘第三方监管机构来跟进医药代表开展的学术会议，以确保会议真实性。线上会议甚至要进行头像识别。据程芬介绍，医药代表开展业务时，经常会自己先垫付钱，有时公司也不一定报销。这种情况下，有些医药代表可能会想办法把费用从公司“套”出来，比如，虚构学术会议。

林浩表示，国外药企的合规经营已做了很多年，有专门合规部门在跟进相关事项，当然也不排除少数腐败行为。国内药企大多刚起步做合规经营，不少经不起调查。

“学术会议不能和腐败直接划等号。”徐毓才同时表示，现在很多医院要求上交近几年收到的“讲课费”，并未区分合理与否，也可能会造成误伤，对正常的学术交流活动等造成较大冲击。“将医学会议作为反腐的一部分就有些污名化了。”在仲崇明看来，医药反腐也要保持理智客观，不能因谁在风口召开医药学术会议，就抱着“一查一个准儿”的心态。

李岑岩向《中国新闻周刊》分析，讲课费、会务费这些是中性词，是正常的社会活动，真正应关注的是其背后的动机和目的。比如，为了药品研发而举办的会议，为了药品上市后再评价的数据收集而举办的会议等，如果这些会议的项目立项合法合规，流程把控严谨，财税支出和路径合规，有内控制度且遵照执行，费用也自然合规。“要对学术会议的真实性、专家讲课内容的质量等方面严格把控，这些程序的严格合规可以最大限度的保证会议的合规。”她说。

在药企与医生的关系方面，为了增加透明度，2010年开始，美国开始实行《医生薪酬阳光法案》。根据该法案，制药企业和医疗设备企业要向美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）上报支付给执照医生或教学医院的任何酬劳，医生或其直系亲属所拥有的任何物业和投资股权也需上报。据CMS网站公布，2016～2022年，CMS共发布8066万条记录，涉及支付、所有权和投资权益方面的记录共计684.4亿美元。其中，2022年发布的总记录为1400余万条，涉及的资金数额为125.9亿美元，有款项记录的医生达58万余名、教学医院达1200余所、公司1700余家。

“医生与药企的任何金钱来往都会被记录，就算吃一顿饭也会被计算成钱予以统计，而且这个记录公开透明，公众可以在相关网站上公开查询。”美国心脏病学会专家会员高磊告诉《中国新闻周刊》，医生参加药厂资助活动需要公开申报。比如，医生参加学术讲座的第一张幻灯片就是解释与多少药企有联系、做了哪些相关工作。如果自身参与的临床试验有药厂资助，也需要在研究文章中注明。高磊表示，中美医疗制度不同，国内可以借鉴和设立符合国情的“阳光法案”。

“带金销售”背后

“带金销售”是指药企通过给予有进药决策权和影响力的人士回扣，以此谋取交易机会或竞争优势的不当行为。

前述傅虹桥团队的研究中，一名医药代表谈到，“在中国，药物的利润率非常高。某些情况下，我们是在争夺给医院的回扣数额。如果我们能比其他竞争对手提供更多回扣，一些医院就愿意开更多我们的产品。”

中央纪委国家监委网站2021年10月发布的一篇文章指出，根据公开可查的法院判决文书统计，2016～2019年，全国百强制药企业中有超过半数被查实存在直接或间接给予回扣的行为，其中频率最高的企业三年涉案20多起。药企支付给招标机构、医院负责人、医药代表等的商业贿赂，都被计算在“成本”中，最终体现在药品售价上。国家组织药品集中采购和使用联合采购办公室负责人曾提到，从绝对价格水平看，相当一部分药品价格长期存在虚高水分，一些仿制药价格水平高于国际价格2倍以上，流通环节费用占主要部分。水分渗透于流通环节的“灰色地带”，最终由患者和医保资金买单。

仲崇明表示，有些创新药药企给销售人员开很高的薪水。实质上，销售人员以此作为药品推广“活动关系”的费用。林浩表示，国内大部分药企生产的是仿制药。很多心血管类、治疗高血压等药物都进了集采，利润缩减很多。近两年，国家层面的集采开展后，外企更多具备一些创新药的优势，但想推一款创新药进院也很难。

江苏一家医院的药房内，工作人员查看药物存储管理分发系统运行情况。图/视觉中国

在徐毓才看来，仅药品而言，通常二级医院常用药品大约1200种左右，三级医院药品约1500种左右。迄今为止，国家组织的药品集采已实施八轮，共纳入300多个品种。这也意味着，更多药品未被纳入集采。即便药品被纳入集采，也并非能被所有医院及时更新到可开药物中。因此，医药代表仍有 “活动”空间。

在程芬看来，相对创新药，临床上使用多年的常规用药更好入院。但常用药面临着同质化竞争的问题。医药代表要说服科室主任、药劑科主任、院长认同这款药的效果和优势，这一过程推进得比较艰难。

程芬工作以来，在推进药品入院时，遇到过一两家医院科室对相关费用“明码标价”的情况。据她介绍，有的医院药品进院流程比较复杂，提交申请单据也需要付费。如果是小规模的医院，院长可能直接和医药代表谈合作，要求药企为其医院投资建设项目，以换取药企产品进院或更高销量，甚至有的院长可能直接收回扣。

武汉市一家三甲医院的急诊科医生宋琳告诉《中国新闻周刊》，就她所在医院而言，药品和耗材想进院有非常严格的流程，还需要考虑这款药是否是科室长期用药、医院是否存在类似药品等。如果是紧急用药，可能会走临时采购渠道。

具体而言，药品想要进院，首先要科室主任写药品进院申请单。随后，医院会召开药事会，对每种药品进行讨论。经过药事会讨论后，在药品价格、规格、临床需求等方面会形成综合判断，哪些药最终能进院，需要药事会成员共同投票决定。宋琳所在的医院，药事会成员大约四五十人，包括各个科室的主任、行政管理人员、医院领导等。

宋琳表示，药事会一年不定期开数次。如果遇到特殊病人需要紧急用药，临床主任会考虑临时申购途径，向医院药剂科申请用药，但购药量限于病人的用药剂量。据程芬介绍，科室主任向医院填写采购单据申请后，单据会在医院各个部门间经过长时间的流转，涉及采购部门、药剂科、财务部等，最终院长签字，药品才可能被选入药事会讨论的名单。

仲崇明表示，创新药想要进院，很可能存在“带金销售”的情况。这背后，药企和医院的关系就很重要。医院基于“诚信”“脸熟”“安全”的前提下，才可能选择与药企合作。在仲崇明看来，越贵的药品，进院阻力越大，因为越贵的药品占用医院医药费用的资源越多。

程芬表示，虽然医院对新药有很大需求，但新药存在用药风险高的问题，如果药效不好销不出去，医院也要承担相应风险。对这类药，一般药企会从临时采购就开始推进。“医药代表对各个环节的打点从平时就已开始做起，比如通过约饭、送小礼品等方式，和相应负责人建立交情。”她说。

仲崇明分析说，如果是一款并不算有“突破性疗效”的上市新药，没有人站台很难推广出去。这时可能需要“多线作战”，涉及专家站台、网络宣传、医院公关、临床处方学术推广等环节。

“医疗器械领域，‘带金现象同样普遍。”仲崇明表示，在最近报道的医疗器械腐败案例中，医院领导层拿到上百万乃至上千万单笔回扣的现象并不罕见。院内的技术专家成为共犯的概率较高，因为其能帮忙整理招标技术方案。仲崇明表示，可以从高价中标厂商的设备销售记录入手查询，如果发现中标价格不正常，这其中大概率存在问题。目前，医院不愿冒着风险进行设备招标，业内可能会等着风声过去，再重启招标。

李洲是南方某城市的一名三甲医院病理科的副主任医师。他告诉《中国新闻周刊》，医疗设备通过公开竞标进院，在全国比较普遍。有的医院公开招标的标书，是由器械代理商和科室主任拟订好后，交给医院的设备科。有的科室主任会把要入选企业的产品细节写进标书，这样找两三家其他企业陪跑就能中标。

仲崇明表示，公开招标，如果脱离了招标广泛询价的前提，可能会造成更大的不公平，可能会使那些与医院带量采购组织方关系好的厂商最终招标成功。在他看来，招标时，对于多年一招和一年多招的设备，应当区分清楚。对于一年多招的医疗设备，可以考虑“挂网”等方式，把公开招标落在实处。

“关键少数”仍存在以权谋私的可能

“对药企而言，只有合规，才能走得更远，否则就是死路一条。”据李岑岩介绍，因为紀委监委的介入，2022年以来，国内药企开始重视合规体系的建设，但目前仍是极少数大企业在启动。近五年，李岑岩和其团队一直在开展医药企业的合规培训。5月份以来，向她咨询医药企业合规的培训人开始多起来，7月份一个月更是达到一二十家，这个数目等同于她去年一年进行合规培训的药企总数。大部分培训是线上培训，时间1～4小时，有的培训也会持续 1～2天。

让李岑岩感受明显的是，近年来，合规化成了如今整个医药行业的热点。之前给药企做合规培训，药企对于合规业务怎么开展，并没有认真听进去。大部分药企只是直接向她咨询如何“简单直接、低成本地从证据上”达成企业合规的条件，对于那些不谈业务合规、只想做证据合规的企业咨询，李岑岩均予以拒绝。

武汉大学竞争法与竞争政策研究中心主任、法学院教授孙晋告诉《中国新闻周刊》，医药行业商业贿赂与监管不到位有关，更与以“药品、器械、检查”养医体制关系密切。

傅虹桥建议，通过医疗、医保、医药“三医”联动改革，使大多数医务人员成为改革的受益者及同盟者。对于屡教不改的医疗腐败行为，应该严格予以吊销执照的惩罚。国内有相关规定，但现在执行的力度不够。在徐毓才看来，“高薪养廉”在内地并不完全可行，真正想铤而走险的人，即便开再高工资，也难以杜绝其贪腐。

在傅虹桥团队的前述研究中，一名地方卫生局的官员表示，如果一个组织的最高负责人想要腐败，他有很多方法让这个组织的人与他合作。外部监督机制也很薄弱。相关部门只有在得到明确的线索时才会开始调查。

傅虹桥表示，在中国现代医院管理制度里，院长这一职位权力很大，既是行政权威，也是技术权威。如果院长想做违规的事，内部制衡相对较弱，而且带来的后果是塌方式的。对医院内部监管而言，一方面要优化医院内部结构，不搞一言堂；另一方面，要将对医院院长的强有力监督纳入日常监督中。

宋琳建议，在选拔医院关键岗位人选时，如院长、药剂科主任等，应全面考核。此外，应该尽可能做到政务公开，比如医院的一些重大事项决策、重大财产变化等要及时公开。像院长这样的重要岗位应考虑多人轮岗制，避免一个人在这个位置待得太久，造成盘根错节的利益勾连，不好撼动。

国务院参事、北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立表示，实行“零差率”、集体招标采购等政策以后，医院和医生不再有原来“以药养医”时代普遍存在的“开大处方”的创收冲动，哪些药品能够进医院的决策空间也被大大缩小；同时，医院药事委员会集体讨论决策制度、医院领导班子的“三重一大”民主决策制度也在一定程度上起到对特权的监督作用。但对于进购药品和仪器设备的决策可以施加影响力的“关键少数”，仍然存在以权谋私、参与行贿受贿的可能，因此他们成为整治的重点对象并不奇怪。

刘远立指出，“应看到，国内医药卫生领域大多数从业人员的专业素养和职业道德是不错的，工作认真勤恳、收入不高。只有将外部监管与行业自律、惩治腐败与表彰先进、打击以权谋私与鼓励优劳优酬有机结合起来，才能有效推动医药领域行风建设、促进医药卫生高质量发展。”

（文中程芬、李洲、宋琳、林浩均为化名）