医院应对DRG 支付方式下的成本管控探索

廖志敏 无锡市新吴区新瑞医院

引言

在DRG 医保支付结算方式将广泛实施的背景下，医疗费用控制责任转移到公立医院的同时，也提高了公立医院的财务风险和管理压力。多年来，医院习惯于按项目收费。鉴于项目收费没有成本上限，临床诊疗中较少考虑疾病治疗的经济性和效率。随着付费方式的转变，医院也应当需要转变管理方式，进一步增强成本管理，从原来粗放的传统管理转向精细化管理，从对外业务拓展转向内涵建设，探索在增加收入的同时保证医疗质量的途径，在限制医疗费用上限的同时减少开支。本文将关注DRG 支付方式对医院的影响，以及医院应如何转变成本管理策略以应对未来支付方式的变化，从而做到医院的可持续发展，减轻患者负担。

一、DRG支付方式主要内涵

DRG，即住院分级治疗补助支付方式，其主要治疗思路是将患者按住院疾病的各种类型和各项诊断及预后指标作为分类的主要参考依据，将患者一一分组，兼顾每一分组最重要的方面，如年龄、住院天数、性别、症状、临床诊断、疾病的预后以及预后的严重程度和延误治疗的程度等。从某种角度来看，这对于患者所在的医院以及应该予以何种程度的分级治疗和补偿，这种住院分级付费的方式在应用和临床上也体现出明显的先进性。事实上，这种集中支付方式也为未来医保相关机构结合诊断结果对特定疾病进行分组，制定分级实际支出支付结算标准，以及与各医院门诊部共同开展医疗结算工作创造了良好的医疗条件。

二、DRG支付方式改革对医院成本核算的影响

首先，DRG 的成本支付计量方式等改革举措，得以积极有效地推动医院持续优化配置和转型升级，完善成本计量管理体系。在传统粗放医院管理成本核算制度条件下，不同病种下的管理成本核算管理方法缺乏客观规范的标准，将影响医院成本核算业务工作制度的原始收入时间准确性和数据核算的真实性。DRG付费服务模式出现并实施后，医院将充分考虑“临床过程”和“资源消耗”两个维度，得以结合不同层次的临床诊疗，为患者制定差异化服务。医疗费用标准合理，减少了医院为患者予以差异化服务时可能形成的一定额外医疗费用。

其次，DRG 付费创新模式的迅速出现，也意味着改革的深化落地，创新医疗行为决策方式、运营体制等新模式的进一步有效改革。临床服务和管理，促进医院发展。未来，医院能够从容、主动地应对DRG 支付带来的各种新的医疗挑战。一方面，充分整合和考虑各类患者的实际临床和诊断价值需求，合理配置、优化和投资社会各类公共医疗资源，从医疗主体层面创造可持续有效的经济价值；另一方面，着力促进医院时间、空间、人力、设备技术成本等各种有效资源效益的全方位综合优化，进一步推动企业财务承载有效管理财务成本分析。

三、当前医院DRG成本管理存在的问题

（一）医院成本核算的基础薄弱

当前，部分医院仍然存在成本核算基础薄弱的问题，一是科室成本信息系统顶层设计不足，跨科室数据之间缺少信息交流，数据之间的沟通不畅，各个部门的数据缺少一定的统一标准，对于名称、编码等信息资源缺少足够的了解，无法保证信息数据的整体利用程度；二是系统数据化的应用程度较低，对于各项数据之间的整体分析、整合能力较差，数据的系统化存在严重不足；三是成本核算的整体流程精细化程度较低，部分成本核算之间缺少一定的数据细化，导致有关的数据内容难以呈现出较好的利用、整合效果。

（二）缺少统一的成本核算方法和标准

当前，DRG 成本核算方法有效开展的医院并不多，而开展成本核算的各家医院的管理水平也因客观情况而发生变化。但有一些差异，DRG 成本管理模式以及病种的分类模式可以分为三种：①“自上而下法”将核算单元成本为中心，②“自下而上法”将服务项目成本为基准，③“成本收入比法”将服务单元收入与成本为中心。这三种估值方法各有优缺点，可结合成本核算进行细分，具体适用于门诊成本、项目成本、服务单位成本等。但在目前，仍然没有建立统一的、标准化的DRG 成本管理工作标准体系。

（三）DRG 成本核算的工作量大，准确度有待提高

DRG 成本核算是一项比较复杂和比较艰巨的技术研究工作。在每一个具体的技术环节中，都有一个综合的因素，需要非常复杂、细致、严谨、科学地去考虑，绝对不是一堆简单的技术数据。特别重要的是，当采用根据整个医疗服务项目运营的成本信息估算数据的自下而上的医疗项目成本估算方法的计算模型时，需要严格计算医疗项目成本的运营和成本。整个医疗项目以医疗等相关数据为基础，高度综合的采集依赖于整个临床路径条件下几乎所有医疗项目及相关服务项目操作及其他相关成本信息，其中包含几乎所有医务人员，设备、材料、时间和消耗成本数据在各种医疗资源费用和医疗消耗成本中的平均分配，以及在整个临床生命周期中发生的各种医疗费用或医疗服务相关项目的运营费用，金额数据会非常大；此外，临床各种常见病的诊断方法和过程的变化，以及病理诊断和治疗的方法和过程的变化，也必然具备相当多样和复杂的病理特征，通常会出现不同类型的疾病。DRG 成本核算系统的工作流程非常冗长复杂，在管理和执行上也比较难落实，很难真正考虑到各种临床疾病的成本和费用。在系统管理和运行方面，及时满足动态监控管理和成本调整控制两个客观层面的要求。

（四）DRG 成本数据分析应用不足，缺少一定的分析评价工作

成本效益是医院做好成本控制的最终目的，但由于目前医院的成本管理对DRG 成本管理内容缺少足够的分析，成本风险管控的相关措施尚未落实，成本效益评价体系仍有待完善。大部分县级医院开展的综合成本监测分析项目还停留在政策层面，没有直接进行有效的比对和分析。临床相关业务工作交叉关联，难以有效反映患者治疗的综合效率差异和综合成本，无法明确定位成本环节，需要持续关注关键管控点。

四、DRG模式下医院成本管理策略

（一）统一DRG 管理标准

DRG 成本核算方式在目前的医保构成体系中缺少统一的标准，对于DRG 的整体核算也缺少一定标准的管控，医院成本核算管理大都是依据部门进行的病种成本核算。在技术上，仍有极大的上升空间。但在成本核算的标准、技术体系上仍然存在较大的不同，收费标准、路径等存在较大的不同，这会对医院成本管理以及DRG 成本核算造成一定的影响。因此，为了在一定程度上保证DRG 模式能够顺利实施，相关的监管部门应朝着统一化、规范化、标准化的方向发展，使DRG 成本管理模式具有一定的依据，并采用国内比较成熟、统一、合理的评价方法规范了国内外同种疾病组合综合费用的计算，利用信息技术平台，对相关的病种以及收费建立数据资源库，针对医疗服务项目定价方式和国内医保门诊服务。支付收费标准体系等改革为临床经营予以技术指导和支持。

（二）构建多层次的成本控制体系

成本管理与医院及相关科室、财务部门的领导密切相关。虽然医院成本支出的统一核算和汇总应由财务主管部门直接进行，但成本核算管理和责任落实还涉及其他问题。因此，需要加速建立健全科学的当代医院成本管理和组织体系，构建上下统一集中管理、责任归属清晰、任务分工明确有序的管理架构。一是主任、副院长分别任分管组长，执行总会计师任第一副组长，医院可以组建成本控制管理小组。团队的成员应涵盖多个部门，如领导层、财务人员、科室主任、护士长等。成本控制管理小组负责对整个成本管理过程进行严格把关以及分析、协调，并以班子成员的通力合作为主要推动力，确保成本内部控制的落实；二是在统一的管理领导小组制度的指导和支持下，成立了成本预算管理与工作办公室，办公室将明确为负责协调处理具体日常会计事务的部门，分管成本预算管理工作。成本会计管理和工作部门。如果条件允许，则可以在单位中设立专门的部门主管成本管理工作并做好相关的数据归纳与整理工作。将成本与绩效进行一体化的管理模式，将更有利于部门中信息数据的传递，同时也有利于做好GRG 成本管理与控制工作。

（三）改进病种成本管理，加强成本控制

一是明确各病种成本风险控制的主要动因，把握控制主因，合理管控各病种成本。为了有效、准确地推理揣测各种疾病的费用数据差异，进一步减少因各种人为因素的差异而造成的决策失误，可直接采用DRG 的方法对住院患者各种基本费用的信息来源进行综合分析，把握隐藏的管理要点，避免各种可能对患者费用精细化管理形成负面决策因素的成本冗余驱动因素。

二是对临床医生与患者治疗的路径进行优化，构建绿色体系，将资源进行充分的利用，确保资源的利用效率。各类住院患者群体都在传统的支付控制管理方式的控制下，向患者收取的相关医疗费用也相对固定。如果医院管理者想要继续维持现有的相对固定的医疗费用模式控制下，进一步提高自身的利润率，就需要在自身的医疗费用支出中进一步量化和控制一些有所关联的医疗费用控制项目，但事实上，在这一点上，势必对进一步提升患者诊疗和护理活动的质量产生更大的效果。因此，目前认为需要在现有医疗工作流程的基础上，将自动化管理平台软件系统与医院HIS 自动化系统软件完美结合，开发出临床路径管理软件系统，与医院现有信息化诊疗、收费系统进行整合，服务工作流程集中管控，患者护理、检查、评估、分析等临床管理服务各环节管控标准化，尽可能减少患者平均住院时间，平均床位周转率提高。结合会计原则，合理分配和控制各项业务成本支出。

（四）科学布局信息系统

一是合理规划提升内部数据传输和导出能力，促进达成数据对外传输功能需求的统一，确保各部门间各类软件业务顺利做到数据互通，避免内部数据互通不顺畅等问题。

二是做好部门信息系统的日常运维和更新升级工作。结合当前医院工作需求的特点和医院DRG 付费制度改革中各病种费用的可变性，适时启动相关科室费用管理软件。系统结构优化和关键人员数据配置技术不断完善。在技术改进过程中，还一定要考虑医院HIS 系统与医院LIS 管理系统及其他相关软件系统相互间的技术适配，以及相关数据的提取和格式化。标准确保各系统数据的整体功能水平得以充分满足现代医院的要求，进一步提升成本核算管理软件的应用信息化水平。

（五）加快业财一体化

DRG 的支付监管方式创新和支付改革要求，也使得未来支付医院成本监控和精细化，如何充分利用移动互联网信息技术平台做到医疗行业的金融与支付一体化已然成为需要强调的重点。管理优化其顶层架构设计，促进医疗支付各金融应用系统节点平台之间信息平台快速、及时、有效地无缝对接和共享，信息协同更加高效便捷。结合DRG 系统对医保支付管理的要求，对医院的电子病历系统和纸质病历系统进行相应的改进，从而确保医疗费用的控制医疗管理办法有效实施。以肿瘤患者的治疗为例，应该构建出从入院开始到后续治疗结束的费用预算管理计划体系，当患者术后入院和化疗开始时，首先要借助加入术后化疗提高的化疗组数和后续住院DRG 费用的支付总额来进行初步费用估算。在后续治疗和化疗实施成本管理体系中，要做好后续化疗成本的预测和控制。如果后续治疗化疗方案的实施发生变化，即一定要立即考虑DRG 进行分组，则在数据、费用和前期管理等方面对计划内容进行相应的调整。患者每次支付费用时，当医生为患者实际支付的费用标准与患者的实际医疗费用标准存在显著差异时，也需要进行差额处理，再次合并计算，计算出差额中患者实际支付费用的实际成本效益比。结合临床路径记录和成本资源的合理和实际选用状况和管理信息，再次设计成本和分摊方法及相关制度，DRG 组计算器用于实时归纳和计算病历构成总账，构建更加系统、科学、严谨、细致和更加经济实用灵活有效的数据成本体系。

结语

DRG 费用支付机制是规范医疗收费服务运行、影响医疗费用支付水平的重要投资杠杆，要引起医院的重视。在新一轮医药卫生体制改革深入推进的背景下，进一步增强临床DRG 费用支出管控机制是新形势下保障各医院经济持续稳定发展的必然改革趋势。为此，医院经营者一定要正确认识和把握现行医保对尽快落实DRG 分级支付政策的基本政策要求，全方位准确意识到DRG 分级支付的实施及其对经营的巨大影响。适应新时代的发展理念，积极调整收入结构，严格规范医务人员的诊疗，合理有效地控制各项成本支出，尝试逐步将DRG 服务应用到各个医院，不断提升各类患者群体的个性化医疗保健需求，从容应对医疗机构体制改革，确保医院在DRG 时代健康、有序、和谐发展。