关于基层公立医院财务风险的思考

2023-09-03叶惠娟佛山市第一人民医院同济康复医院

财会学习 2023年17期

关键词：公立医院财务医疗

叶惠娟佛山市第一人民医院同济康复医院

引言

公立医院是我国医药卫生体制改革的主体，伴随着改革的不断推进，多元化办医格局的形成，基层公立医院内外部环境也在不断发生变化，环境的变化将引发财务风险，基层公立医院的生存发展面临着前所未有的考验。

一、基层公立医院财务风险概述

基层公立医院与企业都是市场经济的参与主体，面临着相似的财务风险，是指在其各项财务活动过程中，受各种难以预料或控制的因素影响，财务状况具有不确定性，从而有蒙受损失的可能性。按基层公立医院财务活动环节大致可以划分为以下几种：

（一）基层公立医院在筹资活动中的财务风险

基层公立医院是我国基础医疗体系的重要成员，属于公益性事业单位，所以政府会给予部分补助投入。而这长期的补助拨款相应让基层公立医院对政府补助产生了一定的依赖性，对“财政断奶”毫无防备。此外，有些基层公立医院为适应医疗市场竞争发展的新形势，在依仗“背靠财政”，超规模举债扩张，建造医疗业务大楼、购置大型医疗设备等。

（二）基层公立医院在投资活动中的财务风险

基层公立医院在投资活动中的财务风险是指医院在进行项目投资以及医疗设备购置时，可能会产生的风险。为应对不断变化的医疗市场，有些医院通过扩大规模、购置设备等投资来提升自身的市场竞争力。然而在投资决策前，却并未从自身实际情况出发，对项目投资和资产购置的投资回收期、成本效益等进行专门测算，或者虽然有却只是流于形式，盲目构建和购置，占用大量资金的同时又浪费资源，造成资产闲置，在很大程度上增加了基层公立医院的经济压力。

（三）基层公立医院在日常运营活动中的财务风险

现金流风险是基层公立医院在日常运营活动中主要的财务风险。目前，医保管理机构与医院实行非实时结算，而是按病组核付等结算方式，先按预付模式拨付一定比例，但拨付资金到账往往还需要延后至少几个月，最后再按病组核付进行年度结算，但是医院的人员经费、药品耗材等其他费用都是实时支付，两者存在一定的时间差异性，使得基层公立医院入不敷出，现金流不足，影响医院正常经营活动。

在医保付费不及时的情况下，为保障医院的正常运营，基层公立医院可能会通过拖延药品货款等来保证资金的流通，从而降低供应商对医院的客户信用等级，造成信用风险。

二、基层公立医院防范财务风险的重要意义

我国是人口大国，随着城市化进程加快，老龄化也在加剧，人们对健康问题也越来越重视，为公立医院的发展提供了前所未有的新机遇。与此同时，随着医改的深入，医疗市场逐步开放，各方资本的不断进入，患者医疗消费自主选择权得到保障和落实，基层公立医院的财务风险逐渐增大。面对机遇和挑战，基层公立医院要加强财务活动管理，及时发现、防范和有效地降低财务风险，提高抵御市场风险的能力，提升综合竞争力，更好地履行其社会职责，确保医院经营目标的实现。

三、基层公立医院财务风险的成因

（一）外部原因

采取有效措施的前提是充分认识财务风险形成的原因。基层公立医院财务风险形成的外部原因是其经营的外部环境，主要是宏观政策的影响及行业背景。

1.宏观政策分析

（1）取消药品加成对基层公立医院的影响

我国的公立医院原来主要有三项收入来源，即财政补助、药品加成和医疗服务收费。新医改通过实行药品购销差别加价、适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等多种方式解决公立医院由于取消药品加成政策造成的收入减少或亏损，将三元收入转变为二元收入结构，实现医药分家，诟病多年的“以药养医”将退出舞台。

据《2020 年中国医药品市场分析报告-行业深度分析与投资前景预测》统计数据显示，2010-2018 年中国公立医疗机构药占比从41.8%逐年下降至28.7%，2021 年艾登科技医疗服务大数据中心的《2020 年三级公立医院医疗效率报告》分析三甲医院药占比下降至26.81%，由此可见，取消药品加成之前公立医院药品收入占其总收入至少达到41.8%，基层公立医院的药品比重通常都比较高。相应地，实行取消药品加成对基层公立医院的冲击也将更大，产生的财务风险也将更高。

（2）社会资本参与医院改制重组对基层公立医院的影响

社会资本积极响应参与医院改制重组，公立医疗机构占比降低，垄断地位被打破，这是公立医院改制的必然结果。民营、外资医院的进入，引得医疗行业竞争加剧。在合理的市场竞争中，将形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局，同时也减少了基层公立医院的财务风险。

（3）医保付费方式改革对基层公立医院的影响

全民医保普及、共济门诊的推广，医保费用占据医疗收入的比重逐年递增，尤其基层公立医院，医保费用比重相比其他三级医院等更是高出许多。医保付费方式改革把原来的按项目收费结算转变为按DRG/DIP 付费等，造成大量应收医疗款，同时还对医院制定了诸多考核指标，如患者次均费用、平均住院日等，超过指标限额便会从医保结算资金中扣除违规部分，形成“医保亏损”。此外，基层公立医院相对都是低难度病组，按DRG/DIP 核付，最后结算医保基金相对较少，应收医疗款无法收回，财务风险更高。

2.行业背景分析

医疗行业是一个关系国计民生的行业，在国民经济中占据重要地位。据《第七次全国人口普查公报》数据显示，我国总人口为14.43 亿人，65 岁及以上人口为1.91 亿人，占13.50%，与2010 年第六次全国人口普查相比，比重上升4.63 个百分点。由此可见，我国不但人口基数大，而且人口老龄化程度在不断加深，规模也在不断扩大。同时，随着我国经济的高速发展，人们的生活水平也不断提升，这不仅为我国医疗健康产业带来了蓬勃发展的机遇，也将为基层公立医院带来更多的竞争者和更大的挑战。

（二）内部原因

外因是条件，内因是根本。基层公立医院内部各因素才是财务风险形成的根本原因。

1.全员财务风险意识淡薄

在大家的认知中，基层公立医院属于非营利性事业单位，背靠财政，有政府支持的同时收入来源也相对稳定，这些现实的情况导致大家“过度自信”，对财务风险认知不足，防范财务风险意识不强。基层公立医院对于资产的管理大多都只注重货币资金、固定资产，忽视了对其他流动资产的管控。如应收在院病人医疗款、出院病人欠款及其他应收款等，这些应收款发生频率高，累计数额大，清理核销不及时，会导致往来挂账多、账龄越来越长、数额越来越大，最后造成应收账款失控，变成医院的呆账坏账。这样不仅影响医院资产的流动性及安全性，而且还长期虚增了医院的资产，增加财务风险。再者，如存货，基层公立医院的存货极大部分都是药品和卫生耗材，此类存货不仅具备有效期，还需要一定的储存条件。医院对存货管理不够精细化，只关注类别和金额，对于实际的库存管理并不科学，很可能造成存货积压过期，这不但占用了流动资金，还增加了基层公立医院的财务风险，也使国有资产流失。

2.缺少复合型财务人才队伍

在实际工作中，公立医院财务部门基本均按医院财务管理需要和内部控制要求进行岗位设置、划分岗位职能，但是对于具体工作内容和职责却没有明确清晰的界定，大多是“重核算轻管理”，且在基层公立医院“一人多岗”的现象尤为明显。再者，财务岗位的配置人数也与医院收支情况、资产规模以及医疗业务服务量不相匹配，缺乏合理依据。此外，大部分财务人员年龄相对老化，且学历、职称较低，对于风控管理、投融资管理等毫无概念，更别说对医院财务风险进行预测和预警。

3.内部控制制度流于形式

基层公立医院内部控制管理的内容涵盖了医院基本活动的方方面面，而各项内部控制管理制度则进一步细化了内部控制管理的内容，包括预算的编制、执行及考核，组织结构控制，会计记录控制，资产保护控制，风险控制等各个环节。如果内部控制管理制度不能覆盖医院的全部科室及所有操作环节，将很容易造成财务的漏洞，给医院带来财务风险。

当前很多公立医院，虽在进行内部控制建设，也建立了内部控制管理制度，但大多都仅是停留在文件制度上，就是为了完成任务应付检查，流于形式，执行落实不到位。这说明许多有效的关于财务风险管控理念或方法在公立医院内部都未能真正发挥作用，缺少良好的财务风险管控环境，财务风险爆发的可能性较高。

4.资本结构及投资决策不合理

当前，有些基层公立院为应对医疗行业剧烈的市场竞争，采取举债的模式扩大规模、购置资产。如果举债规模过大，会加重医院利息支付的压力，影响医院的偿债能力。如果医院不举债，或者举债比例很小，导致医院运营资金不足，则会影响医院的发展。当公立医院资金中的政府投入、借入资金及自有资金比例不恰当，很可能就会形成医院的资本结构不合理，进而引发财务风险。

5.收益分配政策不科学

基层公立医院的持久健康发展取决于人、财、物的有序平衡运营。我国公立医院人员支出占医院业务支出比重在35%至50%，可见收益分配政策对基层公立医院的事业发展有着重大的影响。有些基层公立医院把收益分配长期倾向于扩大经营规模、引入先进设备，影响职工的工作积极性，造成医院长远发展与职工利益间的失衡，进而影响医院的财务结构，引发财务风险。

四、风险的防范及应对

基层公立医院的财务风险是客观存在，不可能消除的，只能采取科学的防范对策对其进行有效规避，降低其对医院的危害，避免造成国有资产的流失。

（一）强化财政项目资金管理，积极争取财政支持

作为保障国民身体健康的公益性组织，公立医院目前的收入来源较为单一，难以令其在高效履行社会责任的同时还追求服务质量和水平的不断提高。因此，政府对公立医院投入了一定的财政补助，保障其各项医疗活动的有序开展，公共服务水平的不断提高。公立医院在财政支持加持下，受财务风险影响相对较小，所以基层公立医院应加强财政项目资金管理，明确“花钱必问效、无效必问责”，争取到更多的财政补助资金，降低财务风险。

（二）打造高素质财务工作团队

公立医院的财务管理水平对医院防范和控制财务风险有重大意义，而财务管理水平很大程度上又取决于财务人员的水平。因此，基层公立医院应打破财务就是“核算记账”的陈旧观念，由“核算记账”转变为“财务管理”，加强人才培养，打造高素质财务工作团队，保障财务工作有序运行；严格按照相关规定合理设置财务岗位，明确各财务人员工作职责；加强财务人员与临床等科室的沟通与交流，深入了解开展各项业务活动所涉及的方方面面，真正做到业财融合，充分发挥财务人员核算监督管理职能，当好领导班子的参谋助手，有效地控制医院的财务风险。

（三）全员参与，提高财务风险管理意识

财务风险管理不仅仅是管理层的事，也是财务人员的事。管理层要积极营造财务风险管理文化，让全体职工树立财务风险管理意识。定期组织开展公立医院相关财务风险管理培训，提高全员财务风险重要性的意识，鼓励全体职工都积极参与到医院的财务风险管理工作中，将财务风险管理与各位职工的绩效紧密联系，引导职工自觉积极遵守财务风险管理制度，形成良好的财务风险防范环境氛围。

（四）建立财务风险评估与预警机制，完善财务风险管理体系

基层公立医院应有效利用信息化手段，全面地收集与医院风险相关的内、外部信息，不限于以往的历史数据，还应包括对未来的预测数据，综合考虑自身的经营规模、管理水平、偿债能力、营业能力等多维度进行财务风险因素排查，充分进行财务风险评估，建立敏感性财务预警指标，设定不同级别的预警值，制定具体的风险应对方案，构建完善的财务风险管理体系。

（五）建立公立医院内部控制体系，规范各项控制活动

强化全面预算管理，开展全成本核算，明确各科室预算编制责任，进行成本绩效考核，将预算管理及全成本核算纳入绩效考评范围。强化采购预算、采购活动及采购验收管理，尤其大型设备采购、基建改造工程必须进行科学充分论证再行决策。认真贯彻落实人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52 号），建立科学合理分配方法，更好调动医务人员积极性，提高医疗护理质量，进而有效规避财务风险。

（六）加强对往来款的管理，盘活资产

公立医院内设医保管理科室要及时了解最新的医保政策，全面解读并指导临床合理诊疗，规范使用医保基金，避免因医疗费用超支或违规医治诊疗等造成医保基金扣罚。加强往来款的清理，尤其是应收医疗款的催收，规避资金回笼财务风险。定期对固定资产、药品、卫生耗材等财产物资进行盘点，及时掌握资产变化结构情况，全面摸清家底，这不仅为资产购置的可行性论证提供基础，防止重复采购、盲目采购，而且还能通过自用、共享、调剂、出租、转让等多种方式盘活资产，杜绝浪费的同时提升了资产使用效率，还在一定程度上降低了财务风险。