RBRVS 绩效考核模式探析

仇善力 王俊茹

（作者单位：山东省威海市中心医院绩效管理办公室）

一、研究背景

2021 年人力资源社会保障部等五部门联合出台了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52 号），落实习近平总书记“两个允许”要求，实施以增加知识价值为导向的分配政策，强化公立医院公益属性，合理确定公立医院薪酬水平。在此背景下，公立医院以往与收入挂钩的绩效考核方式弊端日益凸显，国内一些医院开始选择RBRVS 的绩效考核模式。

但要想全面有效地推行一个新的绩效管理体系，必须使得该体系在医院内部得到广泛的认可和支持。如果医务人员对的绩效考核模式不理解，也就无法真正理解和认同院方的选择，从而增加新绩效考核模式推广的阻力。因此，对公立医院不同绩效考核模式进行比较与分析，分析RBRVS 绩效考核模式的优点及本土化过程中应注意的问题，有其必要性。

目前，常用的绩效考核方法有以下几种，如目标管理法、关键绩效指标、平衡计分卡、以资源消耗为基础的相对价值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）、疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）等。总体而言，前三种方法是从企业绩效管理体系中引入，将其与医院实际情况相结合进行考核，后两种是针对医疗系统的绩效考核方法。接下来详细介绍每种绩效考核方法。

二、不同绩效方法介绍

（一）目标管理法

目标管理法是将医院目标分解到科室与个人，先自上而下制定出员工目标，之后和员工共同商讨员工的绩效目标和衡量标准，以确定员工具体的工作目标，最后将员工实际达到的目标与预期值进行比较来评价员工绩效。目标管理法的目标不易确定，设置何种目标、制定多高标准，要确定目标设置的合理性是相对困难的。同时，由于短期目标容易分解，而长期目标相对抽象，难以分解，目标管理法过于强调短期目标，长此以往，不利于医院长远发展。

（二）关键绩效指标

关键绩效指标是指将医院的使命和战略目标层层分解成具体可操作的目标，提取其中对医院而言最关键的要素，形成关键指标考核体系，并以此为基础，衡量员工的绩效表现。如何建立明确且切实可行的关键业绩指标体系，是这种考核方法的关键。当然，选择的指标是否真正对医院的绩效和管理产生关键影响，日常管理中较难界定；过分依赖具体指标，容易忽略医院管理中的人为因素和弹性因素，这些都是关键绩效指标的不足之处。

（三）平衡计分卡

平衡计分卡是将管理分为财务、客户、学习和成长、内部流程四个维度，每个维度分解成具体的考核指标，共同构成绩效评价指标体系[1]，可以兼顾财务目标与非财务目标的平衡、长短期目标的平衡，使得绩效评价更加完善。但平衡积分卡的实施难度也更大，对医院的管理水平要求较高；非财务评价指标的选择和标准确定相对困难，需要医院不断探索和总结；多重指标数量多考核复杂、指标之间是否矛盾、指标权重如何分配等需要衡量；总体而言，平衡积分卡的实施难度和实施成本都更高。

（四）以资源消耗为基础的相对价值比率

以资源消耗为基础的相对价值比率是从时间、技术、风险等方面量化医务人员的劳动价值，赋予医务人员每一个操作程序一个相对价值[2]，并结合服务量、技术难度、操作风险等指标，考虑消耗的医疗成本，最后计算出每项医疗服务的绩效金额。美国RBRVS 计算医师绩效薪酬主要是由专家判定每项医疗服务各因素的相对价值，再用总的相对价值乘以转换因子得出绩效金额。国内在借鉴RBRVS 时，基本参照其计算方式，即绩效金额=(RBRVS 点数×点单价-成本)×综合考核指标。

（五）疾病诊断相关分组

疾病诊断相关分组（DRGs）是对医院住院服务产出进行标准化和科学计量，主要从服务能力、服务效率、服务质量3 个维度评价医疗服务质量。服务能力指标有DRGs 组数、总权重数、病例组合指数（Case Mix Index，CMI），DRGs 组数反映病种广度，总权重数反映工作量，CMI 值反映收治病人的疾病难度水平；服务效率指标有时间消耗指数和费用消耗指数，分别反映治疗同类疾病所消耗的时间和费用；服务质量指标有中低风险组病死率，反映医疗质量管理水平。DRGs 绩效考核方法需要较完善的病案编码基础，对病案首页信息的填写要求较高，目前全面推广应用条件尚不成熟。

经过以上分析，目标管理法、关键绩效指标、平衡计分卡等绩效考核方法都存在目标选择和设置方面的困难，且这几种考核方法主要来源于企业，难以体现医院工作的特殊性，经济指标占比重较大，与公立医院的公益性质有一定冲突，在医院应用存在一定阻碍。DRGs 绩效考核方法全面推广应用条件也不成熟，RBRVS 绩效考核方法是专门考核医务人员绩效的管理方法，在医院推广使用有其优越性。

三、RBRVS 绩效考核模式的优点

（一）体现公立医院的公益性质

公立医院的绩效考核其特殊性就在于既要坚持医院的公益性原则，追求社会效益最大化，又要关注医务人员工作热情，激发医院发展活力，讲究经济效益。在以往与收入挂钩的绩效考核模式下，医务人员的绩效取决于医院的收入和成本，这就造成部分医务人员为逐利而多开单、多检查，增加患者的费用负担，与医院的公益性目标背离。RBRVS 绩效考核模式不与收入挂钩，让公立医院回归公益性质[3]。

（二）体现医务人员劳动价值

医院同时是劳动密集型和知识密集型场所，应将医务人员所付出的劳动、积累的知识和自身承受的风险纳入绩效考核，并制定合理标准进行衡量。以往与收入挂钩的绩效考核模式，既不能反映医护人员的工作量，也不能反映他们的劳动强度、技术投入和风险压力，容易引起医护人员工作积极性和效率下降，人才流失。

RBRVS 将医疗人员的绩效金额来源进行不断细化，每一个诊疗项目都能体现医务人员的操作难度、耗费体力和承担的风险[4]，体现按劳分配、多劳多得、优劳优酬的原则，体现医务人员的劳动价值，符合公立医院精细化管理的要求，更加适应新背景下对公立医院医疗改革和薪酬制度改革的需求。

（三）可多种绩效核算方法并用

通过RBRVS 绩效核算的基本公式可以看出，RBRVS 可以与关键业绩指标、DRGs 等相结合，除在核算医务人员的工作量绩效之外，可以通过综合考核指标来体现关键业绩指标等考核项目，将医院相关科室的运营绩效与医务人员的工作量结合起来；可以在计算工作量时，增加DRGs 中病例组合指数的权重，体现不同患者的个体复杂性，从而兼顾不同考核方法的优点，让医院的绩效考核评价更加合理。

总体而言，RBRVS 绩效考核模式既有助于坚持医院的公益性目标，实现社会价值，又有助于激发医院发展活力，实现经济价值，还符合国家对公立医院薪酬改革的要求，是行之有效的绩效考核工具。

四、RBRVS 绩效考核模式的缺点

（一）不同科室直接比较的结果缺乏一定说服力

RBRVS 绩效考核模式关注的主要是工作量，没有考虑医院不同科室在疾病复杂程度、操作风险以及临床治疗难度等方面存在的差异，不同科室直接比较的结果缺乏一定说服力。

（二）RBRVS 绩效核算结果无法反映工作质量

RBRVS 绩效考核模式关注了劳动强度和技术风险，但无法反映工作质量。另外，也可能存在某些情况下，医生为了选择相对价值更高的诊疗项目而牺牲一些医疗质量，对质量提升存在一定影响。

（三）无法完全适应 DRG 医保支付改革

近年来，国家持续推动DRG 医保支付方式改革。在DRG 医保付费方式下，医保对某一个病组的付费标准是确定好的，如果医院的成本过高，该病组就可能亏损。但在RBRVS 绩效考核模式下，是按照诊疗项目的工作量来核算绩效，所以，工作量越大的科室，绩效就越高。这就无法完全适应 DRG 医保支付改革的要求，需要对这个核算体系进行一定调整。

五、RBRVS 绩效考核模式本土化过程中的注意事项

RBRVS 起源于美国，我国引入的时间相对较晚，在应用时还要注意根据医院实际情况进行本土化改良。

（一）注意合理确定医疗服务的相对价值

目前，国外有系统的RBRVS 字典，可以查询不同医疗服务所对应的相对价值；但由于国内外的医疗环境和医疗服务都有较大差异，国外现存的RBRVS 系统操作项目无法全部直接在国内进行应用，通过比对国内医院的医院信息系统（Hospital Information System，HIS）和国外的RBRVS 字典项目发现，有些医疗服务项目无法直接找到对应的RBRVS 字典编码[5]，有些医疗服务项目在临床中的具体应用与RBRVS 字典里的含义不同，有些国内特色医疗服务，比如中医诊疗项目在RBRVS 字典里未必有编码。这些需要根据医院实际情况，结合国内的《全国医疗服务价格项目规范》等进行单独判定。由于相对价值的判定具有一定主观性，医院需要具有临床经验又理解RBRVS绩效考核模式的专家，为每项医疗服务确定合理的相对价值。

（二）注意合理确定执行医疗项目的归属

有些医疗项目，医政管理规范有明确规定，必须由具备某种资质的人员操作，则必须按要求确定归属；除此以外，同一项目在不同医院执行归属可能不同；甚至同一家医院，不同的科室对同一个项目的执行归属也可能不同。因此在应用时必须根据当地医院具体科室的实际情况具体分析判定。

（三）注意规范医院信息数据

RBRVS 体系的成功运作，需要有信息系统提供大量准确精细的基础数据作为支撑，医护人员的工作量数据要能抓取到并且确保流向准确，医院内部不同平台信息系统的数据有接口准确对接，并且保持口径一致等，这些都需要强化医院的信息化建设，提高HIS 等系统的规范化水平，确保数据的可靠性。

（四）注意规范临床人员系统操作

在上述几方面确定之后，临床医护人员收费时选择准确的医疗项目也非常重要。比如，同一个胸部正位拍片，影像科和查体科所执行的操作一样，但是选择了不同的收费项目，虽然收费可能一样，但是由于不同项目所维护的相对价值不同，从而造成工作量计算有差异。这需要临床人员规范系统操作。

（五）RBRVS 绩效考核模式要顺应DRG 医保支付改革进行设计

随着DRG 医保支付方式改革的深入实施，DRG 医保支付改革对医院管理产生了深远影响，因此，在应用RBRVS 绩效核算模型时，要根据当地DRG 医保支付工作的开展进度和医院自身信息化建设的实际情况，将DRGs细化指标，如CMI 值等逐步纳入RBRVS 绩效核算模型[5]中，有针对性地调整模型设计。这样一方面能顺应DRG医保支付改革的趋势，另一方面，也为医院不同科室之间进行比较提供了依据。

六、RBRVS 绩效考核模式实施的指导原则

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大精神，贯彻落实《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52 号）、《卫生健康委 医保局 中医药局关于印发医疗机构工作人员廉洁从业九项准则的通知》（国卫医发〔2021〕37 号）、《国办院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4 号）、《山东省深化公立医院薪酬制度改革实施方案》（鲁人社发〔2022〕3 号）文件要求，按照党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，根据国家、省、市医改文件和精神，贯彻全国卫生与健康大会精神，促进医院精细化、科学化、高效化运营管理，提高医疗服务质量和运行效率，实现医疗质量与安全持续改进。

坚持以人民为中心的发展思想，以维护人民群众的生命健康为基本原则，体现医院的公益属性，以医务人员劳动价值评价为核心，坚持同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配原则，逐步建立起重实绩、重贡献、向临床一线和高层次人才倾斜的分配激励机制。进一步提高医院管理水平，完善医院管理体系，增强医院综合实力，提高资产经营效率，提升医院服务质量，促进医院事业创新、协调、持续、共享发展，确保医院各项事业的有效运转和长远发展；充分调动医院和广大医务人员的工作积极性，激励医务人员提高服务质量和效率，鼓励开展新技术、新项目，支持临床、教学、科研和管理齐头并进，同时兼顾医保总额限制，进一步提高经济效益和社会效益，不断满足人民群众的健康需求。

七、结语

通过比较不同的绩效考核模式可知，在医改的背景下，医院既要坚持公益性目标，实现社会价值，又要激发医院发展活力，实现经济价值，还要体现医务人员劳动价值，合理确定公立医院薪酬水平。RBRVS 是行之有效的绩效考核模式，但在引进应用时一定要进行本土化改良，同时，顺应DRG 医保支付改革的趋势对核算模型进行设计，以符合医院实际情况。