嵌合型Turner综合征伴生长激素缺乏1例

李国涛,王 娜

Turner综合征,即先天性卵巢发育不全综合征,由Turner[1]于1938年提出而得名。Turner综合征有多种染色体核型,临床上最常见的是45,X,其次为嵌合型。嵌合型Turner综合征表型多样,但总体比45,X的患者预后好。临床表现可能是典型Turner综合征表现、中度受累表现,甚至可能表现正常[2,3]。笔者对1例嵌合型Turner综合征伴生长激素缺乏患者进行分析,旨在提高临床医师嵌合型Turner综合征的诊治水平。

1 病例报告

患者,女,8岁10个月,因生长发育迟缓4年入院。患儿4年前无明显诱因出现身高增长落后于同年龄、同性别正常儿童,身高增长约5 cm/年,智力发育正常,运动量一般,无活动后气短,不易疲乏,学习专注度一般,成绩一般,夜间睡眠尚可,有打鼾伴睡眠中呼吸暂停,无发绀,无发热、咳嗽、呕吐、长期腹泻、多饮多尿,未诉头痛、头晕、视力模糊等。患者系第一胎足月剖宫产出生,出生体重2.8 kg,身长50 cm,乳牙萌出及行走同正常儿童。父高173 cm,母高155 cm。入院查体:神志清,生命体征正常,身材矮小(125 cm),头颅无畸形,头发分布均匀、有光泽,眉毛无脱落,双眼距正常,有内眦赘皮,前额无明显突出,颜面无多痣,鼻梁无低平,牙列整齐,下颌发育正常;颈部对称,可见颈蹼,颈稍短粗,后发际低,乳距稍增宽,乳房未发育,脊柱无侧弯,心、肺听诊无异常,腹软,肝、脾肋下未触及,四肢关节无畸形,活动可,无肘外翻,膝外翻,四肢肌力、肌张力正常,无通贯掌。垂体磁共振平扫:垂体高约5 mm,轮廓光整,腺垂体及神经垂体信号正常,未见明显异常信号灶,垂体柄居中,双侧视神经无受压。妇科彩超:子宫部位可见一个大小1.6 cm×0.4 cm×1.0 cm的肌性组织回声,双侧卵巢未见显示。心脏彩超:心脏大体结构及瓣膜活动未见异常。性激素6项:孕酮0.56 ng/ml,泌乳素32.7 μIU/ml,卵泡刺激素12 mIU/ml,黄体生成素1.9 mIU/ml,雌二醇25.70 pg/ml,睾酮0.16 ng/ml。生长调节2项:胰岛素样生长因子结合蛋白3(IGFBP-3)0.66 μg/ml,胰岛素样生长因子(IGF-I)95.20 ng/ml。甲状腺功能:促甲状腺激素(TSH)2.511 mIU/L,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)6.32 pmol/L,血清游离甲状腺素(FT4)10.49 pmol/L。2022-07-09骨龄片示:6岁10月,落后2岁。生长激素(growth hormone,GH)激发试验峰值为1.47 ng/ml,小于5 ng/ml,为生长激素缺乏。染色体核型分析结果:分析细胞50个,核型为45,X,inv(9)(p13q13)[4-7]/47,XXX,inv(9) (p13q13)。诊断为嵌合型Turner综合征伴生长激素缺乏症。

2 讨 论

Turner综合征是最常见的染色体畸变,通常仅有1条正常X染色体,另一条染色体缺失或部分缺失[3],也是人类唯一能生存的单体综合征[4]。典型症状主要有身材矮小、性腺发育幼稚、颈蹼等,部分患者可出现心血管和泌尿系统的畸形[5-8],其发生率为活产女婴的0.25‰～0.40‰[9],国内统计发生率为0.29‰。

Turner综合征是由于亲代生殖细胞在减数分裂过程中或早期合子分裂期中性染色体不分裂、合子卵裂中姐妹染色体不分离或染色体在有丝分裂中部分缺失引起的。临床表现主要有:身材矮小,成年身高一般在139～147 cm;性腺呈条索状,无滤泡,原发性闭经,外生殖器发育不良,阴毛和腋毛稀少,乳房不发育,乳头间距较宽;肘外翻和颈短,颈蹼和颈后发际低,肾脏畸形和心脏畸形。研究表明,嵌合型Turner综合征的临床表现严重程度与异常核型所占的比例呈正相关,即异常核型所占的比例越大,临床表现越严重,反之越轻,甚至当正常核型所占比例大时会患者可无明显Turner综合征的临床表现。本例身材矮小,有颈蹼,颈稍短粗,后发际低,乳距稍增宽,乳房未发育,临床表现较典型。GH刺激机体产生IGF-1,IGF-1与IGFBP-3结合促进生长,有研究表明,IGF-1水平在Turner综合征患者的整个儿童期都偏低[10],与本例患者相符,生长激素缺乏,IGF-1与IGFBP-3都偏低。

Turner综合征的治疗包括改善成年身高,促进性征发育和相关疾病防治。Turner综合征的主要特征之一是身材矮小,如果不治疗,到成年时身材很矮,资料显示,Turner综合征患者终身高平均在144 cm[11]。早在2003年美国食品药品管理局就已批准Turner综合征作为重组人生长激素(recombinant human growth hormone,rhGH)的适应证[12],使用rhGH有望让Turner综合征女性身高超过150 cm[13]。对于确诊的Turner综合征患者,建议尽早使用rhGH,最大程度改善成年终身高。相比生长激素缺乏症而言,Turner综合征使用rhGH出现不良反应的风险更高,需要密切监测和随访[14]。Turner综合征通常伴有性腺功能减退及因性腺发育不全引起的原发性闭经,大多数患者需行雌激素替代治疗以诱导青春期和维持女性的第二性征。雌激素替代治疗时机、使用剂量、给药途径和药物类型存在争议[15]。Turner综合征还存在其他器官受累,如先天性心脏病、肾脏畸形、骨骼畸形、自身免疫性甲状腺炎。Turner综合征确诊后应综合评估患者病情,必要时行多学科联合治疗。

Turner综合征的预后与患者的染色体核型有很大关系,早发现并及时治疗对患者的预后至关重要。多学科联合诊疗可改善患者的健康状况和生活质量。