妊娠合并颅内静脉窦血栓形成急诊开颅手术的麻醉1例

卢 彦,李 琼,郭文治,郭 航,马 丽

颅内静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST)是一种罕见的神经血管病变,妊娠合并CVST起病急骤,病情凶险,致死率高,临床救治不及时将会对孕妇生命安全造成严重威胁。无论血管介入还是开颅手术,急剧的病情变化均对麻醉处理造成了巨大挑战。本文就我院救治的1例妊娠合并CVST急诊行开颅手术的麻醉作如下报道,旨在为临床诊疗提供参考。

1 病例报告

患者,女,27岁,孕9周,身高168 cm,体重60 kg,因“突发头痛伴抽搐4 d”入院。该患者入院时呈昏迷状态,诊断为:左侧静脉窦血栓,当日急诊局麻介入下行左侧静脉窦取栓术+颈内静脉球囊扩张术。术后给予脱水,抗凝,神经营养等综合治疗,产科医师会诊:建议处理脑外科急症,考虑射线及造影剂影响,建议病情平稳停用抗凝药后终止妊娠。次日下午患者突然出现躁动,两侧瞳孔不等大,右侧肌张力增高,头颅CT提示:左侧基底节区,左侧大脑半球大面积梗死灶,内伴出血,中线结构向右移位,脑疝形成。入院后心肺查体阴性。术前检查:纤维蛋白原定量4.25 g/L,D-二聚体定量测定0.627 mg/L,余检验、检查均正常。诊断:(1)左侧静脉窦血栓;(2)左侧横窦,乙状窦闭塞;(3)左颞窦闭塞后出血;(4)左颞枕脑水肿;(5)继发性癫痫;(6)孕9周;(7)脑疝。拟全麻急诊行开颅去骨瓣减压术。

静滴甘露醇250 ml入室,昏迷,躁动,两侧瞳孔不等大(左5 mm,右2.5 mm),无创血压178/100 mmHg,心率60次/min,血氧饱和度99%。格拉斯哥昏迷评分5分,ASA分级Ⅳ级。向家属充分告知麻醉风险(反流误吸、胎儿致畸、流产等)并签署麻醉知情同意书,家属不考虑保胎治疗。麻醉诱导按饱胃处理,舒芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵给予快速诱导,给予环状软骨加压,避免正压通气,可视喉镜下插入7#加强气管导管。超声引导下行左侧桡动脉、左侧股静脉穿刺测压。七氟醚、瑞芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵维持麻醉。基础动脉血气示血钠及血钾轻度下降,给予补钠补钾治疗。手术开始1 h后,给予静滴甘露醇,调整头高位、过度通气等措施后硬膜张力仍较大,直至术者在枕、顶部戳2孔,留置引流管缓慢减压后放射状剪开硬膜,后续手术平稳。离室前观察双侧瞳孔基本等大(约2 mm),带气管插管后返回ICU。手术历时3.5 h,术中补液2900 ml(醋酸钠林格氏液1750 ml,生理盐水500 ml,羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 ml,甘露醇150 ml),出血300 ml,尿量1400 ml。离室前复查动脉血气正常。

术后第1天,患者顺利拔除气管导管,转入普通病房,继续脱水,抗凝,神经营养改善微循环等治疗。术后第2天意识恢复。术后第23天,患者行药物流产。术后第25天,因左下肢水肿,复查超声:左侧股静脉血栓形成,局部麻醉行下腔静脉滤器置入术。术后第27天,因药物流产不全,全身麻醉下行清宫术。术后第35天除遗留不全失读及失写外无其他神经系统并发症,顺利出院。出院7个月后随访,患者意识清楚,言语清晰,肢体活动及认知功能基本恢复至正常,未遗留后遗症,并已于出院8个月后行颅骨钛钢板修补术。

2 讨 论

临床妊娠合并CVST发病率极低,约为15/100万[1-3]。常为危重症,病情进展快,预后差,如处理不及时,可并发大面积脑出血或脑疝而危及生命,其病死率可高达30%～50%[4-6]。目前其发病机制尚不明确,可能与妊娠期血液高凝状态、孕期食欲差、孕吐引起脱水、孕期活动量减少及高脂饮食等相关[7,8]。

本例患者有良好的预后,得益于多学科团队的及时诊断和救治。笔者查阅参考文献,结合本病例成功救治经验,认为此类患者处理上除了常规处理外,应注意以下几点。

2.1 及时准确的诊断 妊娠合并CVST临床表现多样,缺乏特异性,约90%的患者以头痛为首发症状,可能伴恶心呕吐等,在孕早期易被认为妊娠反应而延误诊治[9,10]。磁共振成像(MRI),磁共振静脉成像(MRV)有助于鉴别诊断,数字减影血管造影(DSA)是其确诊的金标准。Soydinc等[11]报道一例21岁妊娠早期的孕妇因头痛入院,误诊为重度子痫前期,按子痫治疗,后出现抽搐及其他神经症状行影像学检查确诊为CVST,后因病情持续进展致孕妇死亡。国内报道过两例妊娠早、中期合并CVST的孕妇入院时已昏迷,给予抗凝治疗后出现弥漫性脑出血,脑疝,处理无效均死亡的病例[12,13]。此外,王琰等[14]报道了一例椎管内麻醉行剖宫产手术穿破硬脊膜,术后发生头痛,按硬脊膜穿破后头痛处理无效,直至术后第5天出现抽搐、意识模糊影像学检查后方诊断CVST的产妇。因此当孕产妇出现不明原因的头痛、呕吐时均需考虑CVST诊断。

2.2 有效的治疗 CVST的首选治疗方法是抗凝,但有10%的患者对抗凝治疗无效[15];血管内介入治疗为其有效的治疗手段,可显著降低病死率;但仍有极小部分患者病情进展过快,出现脑疝危及生命需要急诊行开颅去骨瓣减压术。但妊娠合并CVST的患者情况更为复杂。有研究指出:妊娠早、中期CVST患者应该尽早终止妊娠,因妊娠状态不解除,血液持续高凝对抗栓治疗带来困难,而且DSA介入治疗辐射对孕妇及胎儿会造成损伤[1,14,15]。但是否终止妊娠应根据患者孕周,病情严重程度酌情处理。妊娠晚期,病情轻者可继续妊娠,并严密监测病情,动态监测血常规及凝血功能等,等待孕周>32周时及时终止妊娠。

2.3 严格的麻醉管理 笔者认为此类患者的麻醉管理还应注意以下几点:(1)手术紧急,术前准备时间仓促,麻醉医师应争分夺秒准备相关器械及药品,充分告知家属麻醉风险,尤其着重交代胎儿致畸,流产等风险。(2)了解患者禁食水情况,饱胃患者,注意避免正压通气,备好吸引装置,避免呕吐,误吸。(3)此类患者往往使用抗凝治疗,务必关注其凝血功能,超声引导下进行动静脉建立显得十分必要。(4)术中及时行血气分析,因为患者入院后使用甘露醇、利尿剂以及频繁呕吐等往往引起离子紊乱,尤其密切监测血钾浓度,有效控制低钾血症。(5)优化母体及子宫胎盘的血流灌注,必要时保持子宫左倾位;避免缺氧及酸碱失衡。(6)颅高压的处理是麻醉管理的重点。调整手术体位头高脚低30°,适度过度通气(维持PETCO230～35 mmHg),静滴甘露醇等措施降低颅内压。高剂量(1.0～2.0 g/kg)甘露醇用于短时间降低颅内压,为外科手术创造时机。但可能带来水电解质紊乱、血浆渗透压的改变引起颅内压反跳等并发症[15]。(7)树立以妇产科、外科、麻醉科、新生儿科、影像科及重症医学科的多学科协作意识。(8)对于继续妊娠的患者,应在麻醉管理中注意避免使用可能导致胎儿畸形的药物。临床麻醉常用药物如舒芬太尼、罗库溴铵、丙泊酚、七氟醚、瑞芬太尼等相对比较安全。可卡因、ACEI、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠、华法林等药物是目前已知明确致畸性的药物,临床中应尽量避免使用。(9)谨慎使用止血药物,权衡抗凝与血栓形成问题。

综上所述,妊娠合并CVST起病急骤,病情凶险,易误诊,应当引起广大医师足够重视。当孕产妇出现不明原因的头痛,呕吐等,临床医师应该警惕CVST,及早行MRI,MRV,必要时行DSA确诊。治疗时应综合孕妇、胎儿情况,决定是否终止妊娠。