未按约定方式治病，保险公司可否不赔偿

2020 年起，单某连续投保了某保险公司的“百万医疗”保险，保险合同约定对主动脉瘤在内的100 种特定疾病最高赔偿200 万元。2021 年6月，单某被诊断为“腹主动脉瘤”并住院进行了手术，该手术并非经开胸或开腹实施，仅在右侧腹股沟切口，是创伤更小、愈后更好的微创手术。出院后的单某向该保险公司申请理赔，公司却以“本次手术不属于保险合同约定的手术方式”为由拒绝理赔。单某遂将保险公司诉至法院，要求其承担保险责任，支付保险赔偿款。

该保险公司辩称，单某投保的保险中载明的主动脉手术定义为“实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。就诊记录显示，单某所做的手术并未开胸或开腹，不属于保险条款约定的手术，不符合合同约定的理赔条件，因此保险公司不应赔偿。

法院经审理认为，保险责任范畴的严重疾病概念是指对某种疾病在医学上处于何种程度的描述或医学上通过何种方式以确认某种疾病的发病程度，系对疾病严重程度的描述或解释。

涉案保险合同中关于“实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管”的内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，排除了被保险人享有的对疾病治疗方式的选择权。对于被保险人来说，在患有重大疾病时，往往会结合自身身体状况，选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方式，从而使自己得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的治疗方式。保险人以限定治疗方式来限制单某获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据保险法的规定，该条款应认定无效。

综上，法院判决该保险公司按照合同约定向单某支付理赔金6万余元。一审宣判后，保险公司不服判决结果，提起上诉。二审法院依法驳回上诉，维持原判。该案判决已生效。

点评：

随着医学技术的进步，许多原来需要开胸或开腹的手术，已被腔镜或介入手术所取代。而重大疾病的保险期间往往是长期甚至终身，因此，保险人以被保险人投保时的治疗方式来限定被保险人患重大疾病时的治疗方式，不符合医学发展规律。保险公司不能因为被保险人没有选择合同指定的治疗方式而拒绝理赔。

对于保险公司，保险条款的解释应当坚持以人为本，符合医学发展的客观需求，尊重被保险人选择合理医疗的权利。此外，保险公司还应跟随医学发展与时俱进，不断完善保险条款和理赔标准，切实为被保险人提供周全、合理、便捷的保险服务。

投保人在购买保险时，应注意以下几点：一是理性分析自身状况，根据个人实际需求选择合适的保险产品；二是在签订保险合同前，应认真研读保险条款，着重关注投保条件、保障范围、产品收益和免责条款等；三是在订立保险合同过程中，如实回答保险公司的询问，客观填写健康状况问卷、投保单。

（整理自广东省深圳市中级人民法院、深圳市宝安区人民法院微信公众号）