中医药治疗心房颤动的临床研究进展

吴力菲 盛炜

心房颤动(简称房颤)是常见的心律失常,全球流行病学调查显示,房颤患病人数逐年上升,2019 年房颤、心房扑动患病率较1990 年翻了约一番[1]。 大约1/4 的成年人在一生中会出现房颤。 房颤会使脑卒中、心力衰竭、认知障碍、残疾和过早死亡等风险增加。 大约70%的房颤患者将死于心血管疾病[2],因此,房颤在全球范围内对公共卫生产生重大影响。

1 现代医学对房颤的认识及治疗

现代西医学认为,房颤是一种伴有不协调的心房电激动和无效心房收缩的快速性室上性心律失常[3]。 房颤的心电图特征包括P 波消失,代之以形态和振幅均变化不定、大小不一的f 波;QRS 波形态正常; RR 间期绝对不规则(当房室传导功能未受损时)。 房颤的症状包括心悸、疲劳、头晕、胸闷、呼吸急促等。 部分房颤患者可能症状不明显,但仍然存在脑卒中、心力衰竭等风险。

房颤的发生发展除与年龄、性别、遗传等不可变因素相关外,还与吸烟、肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、高血压、糖尿病、甲状腺疾病等可变因素及心力衰竭、心脏瓣膜病等循环系统基础疾病相关[4]。 房颤的发生发展主要涉及电生理机制和病理生理学机制两方面[3]。 此外,炎症因子、内皮功能异常、心肌纤维化、心脏代谢失常等也可导致房颤的发生。 房颤的触发机制和维持机制受触发灶和基质的共同影响。 房颤的发生发展会引起心脏的结构重构、电重构及神经重构。

目前房颤治疗应遵循ABC 原则[5],即抗凝和脑卒中预防(A)、更好的症状管理(B)、优化合并症和心血管危险因素的管理(C)。 房颤治疗包括药物治疗和手术治疗,如口服抗凝药、抗心律失常药物、导管消融及左心耳干预等,但药物治疗存在不同程度的不良反应且疗效不确切,而手术治疗存在术后易复发、手术并发症等缺陷。 近年来,中医药参与治疗房颤逐渐被接受,一项对中医药治疗房颤效果的系统评价和荟萃分析发现,在现代医学治疗基础上联合中医药治疗房颤可提高临床治疗效率[6]。

2 中医对房颤病名的认识

中医古籍中对房颤病名无明确记载,但根据临床症状表现,房颤应辨证归属于祖国医学“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴。 张仲景的《伤寒杂病论》中首次提出“心悸”病名,亦有“心动悸”“心中悸”“心下悸”“惊悸”等不同病名记载。 房颤的类似症状在《黄帝内经》中被记载为“心下鼓”“心中憺憺大动”等。 1997 年中国中医药学会中医诊断专业委员会首次规范房颤的中医名称为“心动悸”[7]。 近年的一项基于文献检索房颤中医病名的研究结果显示,医家提及“心悸”和“怔忡”占比分别为93.8%和56.3%,二者已成为现代医家公认的房颤中医病名[8]。

3 中医对房颤病因病机的认识

中医古籍对心悸病因病机有着不同的论述。《黄帝内经》中记载“其动应手,宗气泄”“胸胁支满,心中憺憺大动”“心痹者,脉不通,烦则心下鼓”等,认为心悸的发生与心脉不通、心气亏虚等有关。《诸病源候论》中提出心悸可分虚实,邪盛正虚可致心悸,邪客五脏六腑上冲胸部而发病;亦提及因风致病,“风邪搏于心……则悸动不定”。 朱震亨《丹溪心法》云“百病兼痰”以论述惊悸怔忡。 张景岳在《景岳全书》中提出阴虚、劳损而致心悸。 《医林改错》重视因瘀而致心悸,并主张采用血府逐瘀汤治疗。

心悸病位在心,可涉及肝、脾、肺、肾等脏,常因体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当等导致邪神扰心,心神不宁;气血阴阳亏虚,心失所养。 当代医家基于前人学说和经验,对心悸病因病机进行了归纳总结。 李平认为,房颤属风象,病证要素为风、火、痰、瘀,从“心风”论治,主张培中治虚而绝生风之源,又因“毒损脉络”,风邪属无形之虫,而取象比类加虫类、藤类药物入络搜风祛瘀[9]。 王阶主张房颤乃营卫不调、心之阴阳受损所致,其病位在心,重在气血阴阳失调,可涉及五脏,尤以肾脾二脏为重,且以虚为主;强调治疗调和营卫,交通心肾,培补中焦,使阴阳自和而病愈[10]。 丁书文认为,情志、饮食、劳逸失调等均可致病,病机以虚、火、瘀、痰为主,实者火热、瘀血、痰湿上扰,心神不宁;虚者为心之气血两虚或心阴阳亏虚而不荣,并由此创建了“心系疾病热毒学说”,治疗以补虚活血清热为主[11]。 各医家对心悸的证候分类和诊断均有一定差异。 邱瑞瑾等[12]采用系统评价和病例回顾方法构建非瓣膜性房颤的常见中医证候数据集,包括气滞血瘀证、心肾阳虚证、气阴两虚证和心脾两虚证,为非瓣膜性房颤的证候疗效评价提供了核心的结局指标。

4 中医药治疗房颤的方法

4.1 中医经典方

4.1.1 炙甘草汤 《伤寒论》云:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”炙甘草汤又称“复脉汤”,由甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣组成,具有益气滋阴、通阳复脉之效,主治阴血阳气虚弱、心脉失养证。 刘长猛[13]将120 例房颤患者随机分为两组,经8 周治疗后发现,炙甘草汤联合美托洛尔组的各项中医证候评分、超声心功能指标、CK-MB、cTnI 均显著低于单用西药组,且hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平也显著低于单用西药组(P＜0.05),证实炙甘草汤治疗房颤能有效改善中医证候,改善心功能,抑制炎症反应。 GAO 等[14]研究发现,炙甘草汤治疗房颤能显著降低心肌纤维组织中COL1A1、COL1A2、COL3A1 和TGF-β1 的表达,减轻心肌纤维化。

4.1.2 桂枝甘草龙骨牡蛎汤 该方出自张仲景《伤寒论》,由桂枝、甘草、龙骨、牡蛎组成,具有温补心阳、安神定悸之效,主治心悸心烦身燥、胸闷汗出、乏力失眠。 窦金金等[15]将68 例永久性房颤(心阳不振型)患者随机分为两组,对照组采用常规西医治疗,中药治疗组在西医治疗基础上服用桂枝甘草龙骨牡蛎汤,结果显示桂枝甘草龙骨牡蛎汤疗效确切,可下调房颤患者总心室率,提高患者生活质量,无明显不良反应。 LIANG 等[16]通过分析定悸复脉汤(由桂枝甘草龙骨牡蛎汤化裁而来,由川芎、大枣、茯苓、桂枝、合欢皮、龙骨、牡蛎、酸枣仁、远志、甘草等组成)活性化合物、靶点和房颤之间的关系,发现定悸复脉汤能显著提高SIRT1 水平,降低血管紧张素转化酶、血管细胞黏附分子和IL-6 水平,表明其治疗房颤的潜在机制与心脏氧化应激、心脏炎症和心脏离子通道的调节相关。

4.1.3 参附汤 参附汤源于《圣济总录》,主要由人参、附子组成,具有益气固脱、回阳救逆之效。 施伟华等[17]基于网络药理学和分子对接技术,探索参附汤治疗房颤的作用机制,结果显示参附汤治疗房颤具有多成分、多靶点、多通路的作用特点,可能与NFKBIA、RELA、IL1B、JUN、STAT1、MAPK8 靶点相关。

4.1.4 补阳还五汤 该方出自《医林改错》,由黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁组成,具有补气、活血、通络之功效。 王海成[18]研究发现,补阳还五汤可有效缓解患者胸闷等临床症状,并且使阵发性房颤发作频次显著减少。 陈成等[19]研究显示,补阳还五汤联合西药使用能有效改善对气虚血瘀型老年阵发性房颤患者的疗效。

4.1.5 血府逐瘀汤 该方出自《医林改错》,由桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、柴胡、甘草组成,具有活血化瘀、行气止痛之功效,主治胸中血瘀证。 胡晴等[20]研究发现,血府逐瘀汤联合达比加群酯对非瓣膜性房颤并发栓塞有预防作用,可改善血栓状态和降低血瘀证积分,且安全性高。 夏敏等[21]研究发现,血府逐瘀汤能够显著改善非瓣膜性房颤的临床症状,改善疗效。

4.2 中成药

4.2.1 稳心颗粒 稳心颗粒立方取意于炙甘草汤,主要由党参、黄精、三七、甘松、琥珀等组成,功效为益气养阴、复脉定悸、活血化瘀,是治疗房颤的常见中成药。 李国伟等[22]将82 例阵发性房颤患者随机分为两组,对照组口服缬沙坦胶囊,中药组在对照组用药基础上口服稳心颗粒,连续服用6 个月。 结果显示,中药组各项中医证候评分、房颤发作频次和持续时间、静息心率及心功能、hs-CRP、NT-proBNP水平均明显低于对照组(P均＜0.05),表明稳心颗粒能减轻炎症反应,改善临床症状,改善心功能。何天麦[23]通过预测稳心颗粒防治房颤的作用靶标和信号通路,并观察其对交感性房颤大鼠的房颤诱发率、持续时间的影响,发现稳心颗粒可能通过PI3K-AKT、TNF、MAPK 等信号通路发挥房颤防治作用,并验证得出稳心颗粒可能通过抑制细胞凋亡、改善心肌内皮功能、维持心肌Ca2+稳态而抑制房颤的发生发展。 ZHANG 等[24]研究发现,稳心颗粒治疗房颤具有多成分、多靶点、多途径的特性,疗效主要与其对IL-6、TNF、AKT1、VEGFA、TP53、CCL2、CASP3、NOS3 等靶蛋白的调控作用有关。

4.2.2 参松养心胶囊 参松养心胶囊是基于中医络病理论研制的,对于房颤的治疗有效,是目前唯一具有多离子通道与非离子通道整合调节作用的抗心律失常中成药[25-26]。 张颖[27]将82 例阵发性房颤患者随机分为两组,对照组口服盐酸普罗帕酮片,试验组在对照组基础上口服参松养心胶囊,结果显示试验组的中医证候评分较对照组明显降低,房颤发作次数明显减少,心功能指标较对照组显著改善(P均＜0.05)。 该结果说明参松养心胶囊联合普罗帕酮治疗房颤安全性更高,心功能的改善和临床症状的缓解更明显,房颤发作次数也显著少于对照组。 庹田等[28]研究发现,参松养心胶囊联合缬沙坦能有效减少阵发性房颤发作频次,改善临床疗效,有效维持窦性心律。 叶敏霞等[29]采用参松养心胶囊联合美托洛尔治疗非心率相关性室性早搏和慢心率相关性室性早搏患者,结果显示两类患者的临床症状缓解率均明显提高,室性早搏发作频次显著减少。 ZHAO 等[30]研究显示,参松养心胶囊能预防心房电重构并抑制房颤的进展,其机制可能与调节自主神经活动和胆碱能抗炎途径有关。 YANG等[31]研究发现,参松养心胶囊通过抑制铁转运蛋白介导的细胞内铁超载来减轻代谢综合征引起的房颤。 2018、2021 年中国房颤专家共识中,在房颤的抗心律失常药物部分均提到,随机、双盲、对照、多中心临床试验显示,对于阵发性房颤,参松养心胶囊维持窦性心律的效果与普罗帕酮相当,且安全性更高[3,32]。

4.2.3 通脉养心丸 该方基于炙甘草汤加减化裁而成,长于复脉定悸。 王昱琪等[33]研究显示,通脉养心丸能明显改善房颤患者的心功能,改善临床疗效,降低房颤患者的平均心室率。

4.3 针刺疗法

王桓等[34]对阵发性房颤大鼠的“内关”穴和“极泉”穴进行预处理,结果发现房颤的发生可能与心房缝隙连接蛋白Cx40 的表达水平相关;针刺处理能下调该蛋白表达,缩短房颤持续时间。 LI 等[35]探讨药物治疗联合针刺法对房颤患者转复窦性心律的影响,发现与单纯药物复律相比,结合针刺疗法能有效降低房颤复发率,针刺时间＜20 min 效果最为显著。 YIN 等[36]研究发现,内关穴针刺联合胺碘酮治疗能有效降低持续性房颤患者肺静脉隔离术后的早期复发率;内关穴针刺治疗可预防房颤的早期复发,与减少炎症因子有关。

4.4 其他中医疗法

除了常规的中药汤剂、中成药、针灸外,其他特色中医疗法治疗房颤也有优势。 庞敏认为,房颤发病的基本证素为“气虚”与“血瘀”,通过应用五运六气理论,以益气活血为大法治疗,可达到临床治愈标准,并改善临床症状、减少房颤发作次数、延缓疾病进展[37]。 林小娟[38]研究显示,八段锦训练能有效降低房颤射频消融术后中医证候评分,改善心肺功能,提高生活质量,降低房颤消融术后的复发率。

5 小结

房颤是一种常见的心血管疾病,危害大,致残、致死率高。 目前西医的手术治疗以及规范化药物治疗已取得了一定的临床疗效,但由于药物存在的不良反应、术后复发及手术并发症等因素,部分房颤患者仍无法得到有效的治疗。 中医防治房颤具有巨大潜力和独特优势,中医通过整体观念和辨证论治的方法剖析房颤的病因病机,针对不同证型遣方用药,能减少房颤的发作频次、缩短房颤的持续时间、稳定控制心室率,从而有效改善临床症状,提高诊疗效率,减轻药物不良反应。 中医治疗房颤方法多样,其临床治疗机制涉及多层次、多靶点、多途径,但目前中医治疗房颤大多数还停留在理论研究和疗效观察阶段,缺乏相应的临床标准,也缺乏大规模、高质量的临床研究。 中医治疗房颤的机制、中西医结合治疗房颤的靶点等问题仍有探索和拓展空间。