全科医师神经内科规范化培训现况调查

刘斌 朱润秀 李自如 赵焱 甄瑾 曹丹丹

全科医师是经过全科医学专门训练、取得了全科医师执业资格，工作主要面向基层，为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务的临床医生[1]。而我国目前全科医师的现状是专业人才数量少，缺乏经验丰富、业务能力强的全科医师，在当前健康中国战略计划下，需要强化全科医学人才的职业素养、专业能力。全科医师在接受神经内科规范化培训后，是否能够帮助他们提高诊疗水平，解决临床工作的实际问题，工作学习情况如何，目前国内尚缺少相关调查研究，通过对内蒙古自治区人民医院教学基地2017—2021 级全科住培学员调查，对当前全科医师在神经内科规范化培训和毕业后工作现况进行调查分析，查找全科住培学员在学习和工作中可能存在的问题，寻找解决的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年9 月—2021 年12 月内蒙古自治区人民医院神经内科已经完成轮转的全科住培学员，所有入组学员均愿意配合完成相关调查问卷，并如实回答问卷问题。研究共计入组了150 名学员，其中已经毕业的学员110 名（73.0%），已完成神经内科轮转但未毕业的学员40 名（27.0%），男生67 名，女生83 名，年龄23～31 岁，平均（27.5±1.6）岁。

1.2 方法

采用调查问卷调查结合神经病学理论课成绩、临床技能操作成绩进行综合评定，已经离院在外地工作的学员采取电子问卷形式进行调查，问卷内容包括：培训需求情况、毕业后执业机构分布情况、工作满意度调查、诊疗疾病谱调查、继续教育需求情况调查。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 住培期间学习成绩

神经内科住院医师规范化培训使得绝大多数的学员掌握了神经内科的基础知识和常用的临床实践操作，但也有少数学员没有达到教学大纲要求掌握的基础知识和技能操作内容，见表1。

表1 150 名学员住培期间学习成绩[名（%）]

2.2 培训学习需求情况

学员对不同的知识点学习需求不同，学员更加希望得到充分的临床思维锻炼，了解疾病相关诊疗指南和药物治疗知识，对于临床查体、操作和医患沟通技巧的学习兴趣较低，见表2。

表2 150 名学员培训学习需求情况调查[名（%）]

2.3 学员毕业后学习情况

全科医学住院医师规范化培训结束后，绝大多数学员执业地点为一级的乡镇卫生院和社区卫生院，仅有少数学员在二级以上的医疗机构执业，收治的患者中心脑血管病的患者接近50.0%，大部分学员对毕业后的工作内容并不满意，有超过60.0%的学员有换工作的想法，由于医学的职业特殊性，绝大多数的学员有进一步学习提升职业技能的需求，其中希望通过到上级医院学习进修是最主要的学习途径，通过考取研究生提升学历并不是全科学员提升职业技能的最主要途径，见表3。

表3 110 名毕业后学员工作学习情况调查[名（%）]

3 讨论

3.1 全科医学面临神经系统疾病的专业挑战

据统计有49.8%的老年人有基层医疗卫生服务需求，有41.9%的老年人选择生小病时去基层医疗卫生机构就诊[2]。通过调查发现全科住培结束后有绝大多数的学员在基层医疗机构执业，而我国目前基层医疗的现状是数量上占优势，但在规模上和技术力量上相对欠缺。研究表明心脑血管仍然是我们社区、乡镇卫生机构诊疗疾病的最主要构成部分，约占所有疾病的46.0%[2]，而国内另一项研究表明年龄大于60 岁的老人心脑血管病的比例超过80.0%[3]。2015 年一项基于中国社区人群的脑卒中长期监测研究表明脑卒中发病率每年增加6.5%，45～65 岁男性发病率每年增加12.0%[4]。《中国脑卒中防治报告2020》[5]显示：缺血性卒中发病率由2005 年117/10 万升至2019 年145/10 万，2018 年我国约有194万人死于卒中，卒中已成为我国农村居民第2 位（占所有死亡病因构成比24.1%）、城市居民第3 位（占所有死亡病因构成比20.5%）死亡病因，2018 年我国缺血性卒中和出血性卒中患者人均住院费用分别为人民币9 410 元和19 149 元，相比2008 年分别增长56.0%和125.0%。脑卒中已经成为危害我国人民健康的主要疾病，并且为社会和家庭带来沉重的经济负担。基层医疗卫生机构承担着对脑卒中早期识别、转诊以及后期康复治疗和危险因素控制的诊疗服务。有研究表明，社区卫生机构相较于普通人群，有较高的脑卒中预警及识别能力，但与综合医疗机构相比，基层卫生机构对急性脑卒中的识别能力仍偏低[6]。随着我国迈入人口老龄化阶段，老年痴呆人数逐年增加，脑卒中与老年痴呆有着密切的关系，而痴呆又严重影响患者的生活质量[7]。这就要求全科医生能够有足够的专业知识来应对越来越多来自神经系统疾病的挑战。

3.2 神经内科规范化培训可以弥补全科医学的专业短板

全科医疗服务是被世界公认的适应第二次卫生革命需要的全球重要卫生政策之一，被世界卫生组织称为“最经济”“最适宜”的医疗卫生保健服务模式[8]。为了合理配置我国有限的医疗卫生资源，我国于20 世纪90 年代引入了全科医学，并在我国本科及大中专科院校试点开展全科医学教育，经过数十年的发展，我国逐步建立了适合我国国情的分级诊疗模式，在一定程度上解决了我国“看病难、看病贵”的问题，但同时也暴露出一些分级诊疗中的问题。在对我国慢性疾病分级诊疗现况进行调查后发现，只有不到一成的患者在社区首诊后再到三级医院就诊，且在向上转诊过程中社区医生未能与上级医院有序对接，逾九成的患者则越过基层涌向三甲医院，究其原因是基层医疗机构的技术与药品供应不能满足需求[9]。大家知道目前国家已经通过药品集中采购解决了药品供应问题，但是基层医疗机构的技术问题一直是老百姓看病的关注点，如何提高全科医师的专科诊疗能力是解决这个问题的关键。有研究表明内蒙古基层医疗卫生机构床位数量不断增加，但病床使用率较低，且医师的每日诊疗量于近期呈现下降趋势，提示内蒙古基层医疗存在人才结构问题[10]。分级诊疗制度已被实践证明是一种科学合理、有序便捷、经济高效的诊疗模式。社区医院全科团队为高危脑血管病人群提供健康咨询、健康管理服务，有效改善了高危人群的危险因素，既优化了高危人群的诊疗流程，又更新了社区全科医生的诊治理念，改进了面向协同医疗服务的就诊流程。李志强等[11]的研究表明：基层医院卒中单元在基层医院实施卒中单元管理模式，卒中患者病情改善优于传统治疗，卫生经济学分析显示成本－效益比高，值得推广。张辉映等[12]通过对669 例社区脑卒中高危患者进行社区干预，提高了社区卒中高危人群的基础病知晓率和卒中事件的应对能力。研究通过对全科医师进行神经内科专业化培训情况进行调查，接近90.0%的学员可以完成对神经内科常见疾病的诊疗，并可以完成卒中患者恢复期在社区卫生机构的康复治疗和健康宣教，弥补了由于专业知识不足导致的病员流失，减轻了上级医疗机构的慢病防控压力，让患者享受到“小病不出乡、大病不出县”的就医体验。

3.3 全科医师的神经内科规范化培训应当适合基层诊疗需求

全科医生培养需要花费较长时间，除了在高等医学院校接受基础教育外，还需要完成至少3 年的住院医师规范化培训，尽管我国的全科医学教育已经开始很多年，但是目前仍在发展和完善阶段。一项近期的调查表明高等医学院校开展全科医学培训的覆盖面较低，高等医学院校参与全科医学培训的程度不高，教学形式和考核方式较为单一，各地区高等医学院校开展全科医学培训的水平参差不齐[13]。全科培训内容涉及面广且呈碎片化，无法保证培训的连续性和系统性，临床轮转过程中多以专科思维培养全科医生，学员虽然能够较好地掌握临床知识，但缺乏完整的全科思维，对常见病、多发病诊疗能力的掌握也不到位，导致学到的知识和技能与实际工作脱节[14]。另一项全科医学培训现状与需求情况分析调查发现全科医师非常需要常见疾病诊断方面的培训内容[15]。专科师资工作在临床各轮转科室，专科师资只带教本专科的病种，收治入院的患者一般诊断基本明确，均为本专科疾病，不能有效培养全科学员从症状入手逐步分析得出初步诊断、充分鉴别诊断以及处方相关辅助检查等的全科临床思维。而且专科带教老师对全科思维理解不深，不能按照细则高质量带教全科学员，和其他轨道学生带教混为一谈，不能用全科医学的思维和方法指导学生[16]。本研究发现在学习内容需求方面临床思维训练、诊疗指南学习、临床用药3 个方面学员学习需求比较高，而学习需求比较低的是腰椎穿刺和辅助检查结果判读。究其原因，与基层医师相比，三甲医院的医生可以更多地依赖于辅助检查，下级医院由于缺少高端检查设备，诊疗过程中更多地需要临床经验去判断病情。在很多基层医院因为没有腰穿设备或者患者不能接受，腰椎穿刺术在基层医院很难开展。因此，在规范化培训过程中应该更多地向学员分享诊疗的经验，通过教学查房、疑难病例讨论、小讲座等形式，拓展他们的临床思路，结合目前指南共识要求，规范学员诊疗思维。采用新的教学方法，例如CBL 联合PBL 教学法在全科住院医师规范化培训中也是值得推广和借鉴的方法[17]。

3.4 合理关切基层医师的工作生活需求、畅通学习进修渠道、增强全科医师职业认同感

在接受调查的学员中，有92.7%的学员毕业后在乡镇卫生院和社区工作，研究发现在已经工作的全科学员中有89.1%的学员对现有的工作并不满意，69.0%的学员有离职的打算，主要的原因是缺乏职业认同感，认为同样是医生，缺乏患者的信任，薪资待遇与地市级医院医生有差距，另外由于内蒙古地理人口分布特点，有些学员工作单位距离中心城市较远，生活、工作、特别是子女上学问题，成了他们希望离职的原因，其他地区的全科医师执业现状也面临类似的情况[18]。而就在最近发表的一篇关于中国东中西部地区全科医生的离职意愿现状的研究同样关注了这一问题，该研究显示有近71.0%的全科医师有较高的离职意愿[19]，本研究发现与这一研究结果相似。2009 年在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[20]第13 条提出了：“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，探索注册医师多点执业”。有研究表明全科医生多点执业可以促进全科医生的合理流动、充分调动全科医生的积极性、利于提升基层医院的发展和管理能力[21]，探索符合当地实际情况的多点执业模式可能是充分调动基层全科医师工作积极性和提高执业薪酬的有效方法。有研究发现全科医生岗位胜任力受个人学历以及所在机构的影响[22]。本研究发现40.0%的学员希望通过考研来提高学历，争取到更高一级的医疗机构执业，而有87.3%的学员希望通过进修学习来提高自己的执业水平。随着我国“住院医师规范化培训”制度的逐步推开，我国的医学本科毕业生就业选择发生了质的变化，参加“住院医师规范化培训”成为就业和考研之外的第三项选择。“专硕”培养与“住培”并轨，给“专硕”带来了明显的就业和职业发展优势，但目前政策仅允许“住培”学员考取“学硕”，而基层医疗机构对科研的需求相对较弱，全科医师考取“学硕”并不能满足基层医疗机构的诊疗需求，研究符合全科医师和基层医疗机构需求的继续教育体系应该受到关注。医疗行业作为一个比较特殊的行业，知识需要不断地积累和更新，除了考研的学历教育，到上级医院进行专业进修学习也是提高专业技术水平的不错选择。最近的一项研究表明基层医生到上级医疗机构进修学习可以提高基层医生的医疗服务质量，尽管不能提高疾病诊断的正确性，但可以提供治疗的合适性[23-25]。茹雪颖等[26]的研究同样发现，全科医师对临床进修学习非常迫切，同时指出全科医生进修的内容要体现社区需要，进修方式要灵活机动。全科医师专科规范化培训只是阶段性解决了基层医疗机构的诊疗问题，如何让全科医师在工作中获得职业认同感，扎根基层医院，愉快的学习、工作，应该是全科医学建设今后关注的重点。

综上所述，神经内科专科规范化培训是全科医学专业学习的重要内容，通过神经科专科培训可以提高基层医疗机构对神经科疾病的诊疗水平，神经科专科规范化培训内容应当适应基层医疗机构诊疗需求，全科医师的专科培训仅仅在技术层面暂时解决了基层医疗机构的诊疗问题，在政策层面如何完善全科医生继续教育体系提高全科医师的职业认同感，是应当引起全行业重视的问题。