激光操作录像系统在青光眼疾病教学中的应用效果

吴素兰 傅林 李军花 董思思 廖希琼 姜怡

青光眼是不可逆的致盲性眼病[1]，也是眼科学教学大纲中的重点内容。药物、激光、手术是青光眼主要治疗方法。由于激光的自身特性，与手术治疗相比，激光治疗的创伤小、风险小，可能产生的并发症也更少。近年来，激光治疗在青光眼预防、治疗过程中发挥着越来越重要的作用，应用也越来越广泛。临床医师对其认识也慢慢从传统药物-激光-手术的治疗模式，转变为以激光作为一线治疗方式[2]。在教学过程中，让规范化培训的研究生们充分认识了解“青光眼的激光治疗”，可以提高其对青光眼疾病的认知度，对眼科教学乃至防盲治盲工作均有重大的意义[3]。传统的青光眼激光带教无法实时观察激光的位置、激光反应；温州医科大学附属眼视光医院引进了眼前节激光操作录像系统，可以实时观看激光过程，并能录像拍照，进行数据的存档。本研究拟对在青光眼专科进行过轮转的住培研究生，根据激光跟诊时是否具有激光操作录像系统，分为试验组和对照组，采用问卷星无记名问卷形式对教学效果进行调查，探究激光操作录像系统在青光眼疾病教学中的作用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究分析2020 年7 月—2022 年2 月在温州医科大学附属眼视光医院青光眼专科实习的规范化培训研究生，根据当时青光眼激光跟诊时是否具有激光操作录像系统分为试验组和对照组。试验组17 名，其中女性占64.7%，男性占35.3%，年龄26～28岁，平均（26.8±0.6）岁；对照组16 名，女性占50%，男性占50%，年龄26～28 岁，平均（26.8±0.7）岁。两组之间性别和年龄差异均无统计学意义（P=0.491、1.000），具有可比性。

1.2 方法

试验组跟诊时配有激光操作录像系统，带教老师在激光操作时，分步骤讲解激光操作和注意事项，同时让跟诊学生看电脑屏幕，显示激光在眼内操作时的实时录像（图1）；对照组跟诊时带教老师口头讲解激光操作步骤和注意事项，辅以裂隙灯下观察患者激光前后眼内情况。两组学生均已系统地学习眼科学，教材、学时、带教老师均相同。

图1 激光操作录像系统

1.3 观察指标

采用问卷星无记名问卷对教学效果进行调查，包括沟通交流能力、团队协作能力、学习兴趣、讨论时间、临床思维拓展教学满意程度等进行评分。每项按照满意程度递增分为1、2、3、4、5 分5 个考核等级（表1）。问卷发出33 份，收回33 份。

表1 两组住培研究生问卷结果[分，M（P25，P75）]

1.4 统计学方法

采用GraphPad Prim 7.00 统计学软件对数据进行统计学分析，问卷评分数据结果用Shapiro-Wilk 进行正态分布检验，均为非正态分布，计量资料以M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney 检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

调查结果显示，试验组具有激光操作录像系统的住培研究生对各个问题的平均分均为5 分，对照组各个问题的平均分为3～5 分，具体见表1。试验组的住培研究生表示，在提高沟通交流能力、团队协作能力、学习兴趣、临床思维拓展有显著性提高，差异有统计学意义（P＜0.05），在讨论时间和教学满意程度与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨论

《教育部关于做好全日制硕士专业学位研究生培养工作的若干意见》[4]中指出，当代医学专业型研究生的培养教育应积极顺应国内经济社会发展的趋势，现有的专业学位研究生的培养模式主要为将硕士研究生的培养和住院医师规范化培训并轨，旨在培养具有创新能力、实践能力且具备良好职业素养的高层次医学人才[5]。温州医科大学医学专业型研究生采取“四证合一”的培养政策，要求临床专业型研究生在3 年培养期间内必须完成至少33 个月的多科室临床一线的规范化培训轮转任务，提升其综合能力，包括临床诊疗思维、操作技能、医患沟通、岗位胜任力等。因临床工作的特殊性，住培研究生必须完成从医学生转变为医生的过程，积累临床诊治经验，若对疾病的认识仅停留在课本上，无法胜任临床工作，不利于临床医疗的发展。青光眼是世界首位不可逆的致盲性眼病，2020 年，我国约有2 100 万青光眼患者，导致630 万盲人及超过1 000 万的视觉残障人士[6]；我国的眼科医师仅约4 万名，专业的青光眼医师更是不足500 名，非青光眼医师对疾病认识不足，导致我国眼健康保障缺口很大[7]。如何有效提高住培医生对青光眼疾病的诊治水平、医患沟通能力以及团队协作能力等，对眼科教学、医师规范化培训，乃至防盲治盲工作意义重大[3，8]。

激光已逐步发展成为青光眼的一线治疗，在临床中应用广泛，也是青光眼规范化培训的重点。在传统青光眼激光带教过程中，住培研究生的学习基本停留在激光操作前后眼部的观察，无法观察到激光操作时眼部实时变化，甚至部分患者拒绝多次查看。所有的临床工作都要做到“眼到、心到、手到”，第一关“眼到”的质量成效若无法保证，住培研究生对青光眼疾病、激光治疗的理解，可能仅停留在理论上，无法与实践相结合，同样会影响医患沟通的有效性、团队协作，对疾病的思考比较局限。若住培研究生在此学习状态下完成了规范化培训，在后续独立诊疗中，盲目地进行激光操作，可能会造成医源性损伤，损害患者利益，并引发医疗纠纷。

医学是实践性非常强的科目，由于临床工作的特殊性，有些医源性损伤不可逆，眼科治疗技术必须娴熟规范。然而，在当前的医疗环境及医患关系的影响下，在临床操作治疗过程中，研究生动手实践存在着不同程度的制约[9-10]。如何平衡临床现状与住培研究生的带教工作，在操作机会有限的情况下，更加有效地进行教学，是值得深思的问题。为了改善这种状况，温州医科大学附属眼视光医院引进了激光操作录像系统，能够实时展现激光操作过程，观察激光时虹膜、小梁网等结构的变化。

为了评价激光操作录像系统在带教中的有效性，分析比较两种带教模式，本研究邀请住培研究生进行无记名投票。结果显示试验组具有激光操作录像系统的住培研究生在提高沟通交流能力、团队协作能力、学习兴趣、临床思维拓展均有显著性提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的差异更好地体现了激光操作录像系统的优势，与传统的带教模式相比，具有以下亮点。

（1）视频录像系统可以实时展现激光操作过程、激光时眼部反应，可供住培研究生全程学习观看。怎样进行激光对焦，避免激光打到角膜上？不同的激光能量下，虹膜会产生怎样的反应？怎样选择最适合虹膜激光的位置？虹膜肥厚时，如何进行激光操作？激光周边虹膜切开术（laser peripheral iridotomy，LPI）中，虹膜打穿后房水前后房流通的情况如何？如何避免虹膜出血的发生？实时的视频观看，能够更直观、更全面地让住培研究生了解激光治疗[11-12]。

（2）可供多人观看，集中带教，避免患者被多人次查看，减少患者眼部的不适。传统带教中，学生仅能在激光前后查看患者眼部情况，然后患者可能会拒绝住培医生的查看，不利于学生的学习、进步。医学生的受教育权与患者接受诊疗时的“最佳利益”之间的矛盾始终存在[13]。激光操作录像系统在一定程度上缓解了这种“矛盾”，实现了“一对多”的教学模式[14]。

（3）激光操作录像系统，可以对激光操作的过程进行存档保存，住培医生们可以调取和查看，不受时间和空间的限制，加强自主学习的同时，也是一种巩固已学知识的手段。对于临床技能的教学，可视化的视频学习较传统的文字描述，更形象生动。现在多媒体技术发展迅速，多种平台可进行视频学习，有学者将视频发至微信群中，供学生利用碎片化时间学习，提高学习效率[15-16]。同时，需要做好患者隐私的保护及视频版权维护。

（4）细致了解激光操作过程、眼部反应后，有助于医生之间的合作配合、团队协作，操作前的各项准备工作可以到位，提高工作效率。团队协作是医学教育中必不可少的一个环节，团队中每个人都能清楚操作的基本流程，发挥每个人的主观能动性，不仅有助于医疗效率的提高，对住培生在以后工作开展中的统筹能力也有一定的帮助[17]。

（5）清晰了解治疗过程反应，能加强住培研究生的自信，可以更好地与患者进行治疗的沟通及宣教工作，增加患者的信任度。有研究发现，在临床操作中，部分患者拒绝实习医生进行操作，是源于其不自信的表现[18]。该教学法有助于住培研究生自信的培养和沟通能力的提高。另外，住培研究生也可以应用既往激光的视频与患者进行沟通，增加患者的理解程度，有助于更好地开展宣教工作[19-20]。

此外，研究发现，两组住培研究生认为讨论时间有限，在带教评价上，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。临床工作繁忙，保护患者隐私，避免在患者面前讨论病情是导致讨论时间有限的重要原因。充分的讨论、头脑风暴，可以加深医生对疾病诊治的理解、拓展临床思维，对医生的培养意义重大。该系统可以对每例患者的激光过程进行实时的录制，生动展示激光操作，多角度调动学生的注意力和兴趣，提升学习主动性，有助于后续过程中开展住培研究生的以问题为基础的学习（problembased learning，PBL），提升教学效果[21]。

因此，本研究认为，在新形势下，在青光眼专科规范化培训的激光带教工作中，激光操作录像系统具有一定的优势，可以弥补传统带教中存在的不足。

本研究为回顾性研究，样本量较小，且住培医生年资存在差异，存在一定的局限性，需要前瞻性、大样本的研究来进一步证实，如果联合PBL 教学模式，将进一步提高教学质量。总体来说，青光眼激光录像操作系统在带教过程中，具有提高住培生的沟通交流能力、团队协作能力、学习兴趣，拓展临床思维、增加对激光了解等优势。