PDCA联合PBL教学法在骨髓检验实习教学中的应用

杨芳 李艳玲 申涌 聂微 朱丽英 符贵

随着国家对实用技能型人才的需求越来越高，高等院校的教育改革也应与时俱进。医学检验专业是联系基础医学与临床医学的一门桥梁学科和交叉专业，运用多学科的实验技术，对人体的血液等进行检测，为疾病的预防、诊断、鉴别诊断、治疗监测、预后评估等提供科学依据。因此，医学检验学科不仅需要有较强的医学检验理论知识和临床实践能力的人员，也需要综合运用、分析能力较强的工作人员。为此，在医学检验专业的培养中不仅要培养学生的学习能力、实践操作能力，还要注重对分析问题的能力、沟通能力及团队合作能力等多方面的培养。在校期间学习专业课程时理论学时较少，传授的知识有限，临床实习期间是医学理论知识和临床实践相结合的重要时机，如何提高学生在临床实习过程中的教学质量成为培养优秀医学检验专业人才的关键[1]。教学过程中，以Barrows倡导的PBL（Problem-Based Learning，PBL）教学法和戴明提出的PDCA（plan-do-check-action，PDCA）循环备受瞩目[2-3]。该方法是从国外引进的一种新型教学方式，以学生为主体，教师参与并引导围绕某一复杂的、多场景的、基于实际问题的专题或病例进行问题的提出、讨论和学习，有助于提高学生学习的积极性、主动性，在解决问题的过程中学习知识，加深对知识的理解[2-4]。而PDCA 循环法包括计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（act）四个环节，是一种高效、科学的新型教学管理模式，并成功进入部分高校教学管理中，在骨髓检验临床实习教学过程中，把临床典型病例的病因、发病机理、临床表现、实验室检查等知识点合理解剖，通过不同方式组织学生学习，直至能够全面理解并掌握整个疾病特点，并作出最佳的行为应对，形成一个完整的循环，将成功的纳入下一循环，不成功的留待下一循环去解决[5-7]。因此，研究结合临床工作岗位特点，按实习教学大纲要求，查阅临床实习教学改革相关文献[8-10]，提出在检验科骨髓细胞形态学带教中应用PBL 联合PDCA 联合教学模式，可有效提升骨髓细胞形态学实习生带教质量，现将经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取贵州医科大学附属医院2020 年1 月—2022 年1 月医学检验专业本科临床实习学生作为研究对象，共60 名（其中男29 名，女31 名），随机将其分成两组，分别为对照组（传统教学）和观察组（PDCA 循环联合PBL），各30 名，两组实习生均按学号随机分配。在实习生入科前进行考核摸底，对考核成绩进行统计分析，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，如表1 所示。

表1 观察组和对照组实习生的性别及入科前成绩比较

1.2 方法

根据检验专业本科生临床实习大纲的要求选择骨髓细胞学检查的常见病例，如：缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）、巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia,MA）、急/慢性白血病、多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）等作为实习教学内容。

1.2.1 观察组

采用PDCA 循环联合PBL 的教学法。

（1）首先以病例分析为主，并进行分组讨论：每小组6 名实习生，由1 名职称为主管检验技师以上的带教老师进行骨髓检查带教指导，首先实习带教老师选择典型临床常见病例标本，分发给学生，分类计数并出报告，出完报告需要学生针对该疾病总结讨论，如实习生在学习贫血相关内容时，必须了解常见贫血的病因、临床表现、发病机制、实验室检查，再结合骨髓血液学特点综合给出诊断。同时，实习生在学习疾病的过程中还需了解疾病的诊断原则及最新治疗进展。实习生找出常见各种贫血的相关知识点及困惑较大的内容，然后整理成问题并归纳总结，形成全面系统的提问。再由实习带教老师将学生对病例有疑问的知识点归纳后分配到各小组，在教师的引导下小组成员查阅文献及专业书籍，查找出答案，接着再次总结上一轮循环中出现的问题，并查找答案。例如：关于巨幼细胞贫血的诊断，要求学生在显微镜下仔细观察骨髓中所有细胞的形态变化特点，同时还需要学生掌握其病因、特有的临床表现，如消化系统：出现食欲减退、腹胀、腹泻；舌炎：表现为舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称牛肉舌，并伴有疼痛；神经系统：主要是手足麻木、感觉障碍、步态不稳、行走困难等，要求每组实习生对巨幼细胞贫血的特有临床表现进行发言，总结出现特有表现的原因，有不同观点的学生可以补充并讨论。最后，由带教老师将学生们讨论得出的答案进行分析、总结，让学生系统地掌握巨幼细胞贫血的所有知识点。在整个教学过程中，实习带教老师仅作为问题的引导者，学生才是讲授者。

（2）其次结合PDCA 循环管理模式。P 阶段：观察组的实习生进行试验，由带教老师给出一个临床常见红细胞及白细胞疾病（缺铁性贫血，巨幼细胞贫血，免疫性血小板减少症，急、慢性白血病，多发性骨髓瘤等），第1 周作为一个循环周期并进行1次考核，引导实习生如何查询专业相关中文及英文文献、网络及国内外重要的数据库等解决临床上遇到的问题。D 阶段：严格按照PDCA 循环联合PBL教学法辅导实习生进行骨髓检查临床实习大纲要求进行学习。C 阶段：实验结束前2 个月对实习生进行理论及技能考核（如缺铁性贫血的临床诊断标准，并对其铁染色结果进行判断），并由带教老师分析该批实习生掌握不好的疾病相关知识点进行归纳总结，提出改进方案。A 阶段：针对实习生掌握不好的难点提出改进方案，并纳入到下一个循环周期中。

1.2.2 对照组

在实习过程中采用传统带教方法，即带教老师给学生分发实习教学大纲安排的病种，学生自行在显微镜下分类计数并撰写骨髓报告，教师批改报告后，学生自行复习教师批改的问题。

1.3 观察指标

（1）理论知识、临床实践技能、骨髓报告（临床病例分析成绩）考核（均为100 分制）：观察组及对照组采用同一套理论知识试卷进行考核；以临床上接收标本、涂片、骨髓常规染色与特殊染色的成功与否及结果判断为实践技能考核；以学生分类计数发放的骨髓标本，并撰写骨髓报告作为临床病例骨髓报告（临床病例分析成绩）考核。

（2）综合能力问卷调查：采用问卷调查了解教学改革前、后学生学习的积极性、细胞形态辨认能力、沟通能力、语言表达能力、实践动手能力、病例分析能力、团队间合作能力等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据统计分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组和对照组的考核成绩比较

实习生出科时进行专业理论知识、临床实践技能、临床病例分析进行考核，结果显示观察组实习生的考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对照组和观察组的学生出科考试成绩比较（分，）

表2 对照组和观察组的学生出科考试成绩比较（分，）

2.2 观察组和对照组的实习生出科时综合能力调查问卷比较

与对照组相比，观察组认为教学方法重难点突出、明确学习目的，提升学习积极性，提升细胞形态辨认能力，提升临床沟通能力，提升语言表达能力，提升动手能力、分析能力，提升团队合作能力，减轻骨髓细胞学习压力的人数更多，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组与对照组的综合能力问卷调查比较[名（%）]

3 讨论

骨髓检查是血液系统疾病诊断及鉴别诊断的一种主要检查方法，其以观察骨髓涂片中细胞数量、形态为主，需要在显微镜下对所有细胞进行分类计数（300～500个或者更多），内容多且枯燥乏味，是本学科学习难点之一。血液系统疾病患者骨髓中的细胞种类繁多，不同系统、不同阶段的细胞形态千变万化，非常抽象[11]，需要至少半年的专业培训才能让学生扎实掌握。2012 年，按照教育部的专业调整规划，医学检验专业由原来的五年制改为四年制[12]，理论课和实验课的课时数都有不同程度的减少，如何让学生更好地掌握血细胞形态成为血液学检验教学中的一大难题。为此，临床实习成为学生掌握各种血液系统疾病细胞形态学的重要途径。传统实习教学模式是由实习带教老师收集临床工作中常见病例标本，按教学大纲要求，分发不同病例的临床样本给学生，学生在显微镜下进行分类计数，非常枯燥，部分实习生遇到不认识的细胞时，不敢或不想问，闭门造车，随意分类[13]，分类结束不思考、不看书，直接交报告给教师批改，单纯地完成任务，并没有真正掌握常见血液系统疾病的血液学特点[14]。因此，很难调动学生的学习积极性，无法激发学生的学习兴趣，难以取得预期的教学效果[11，15-16]。

本研究中，观察组在实习教学过程中，带教老师采用PBL 联合PDCA 方法进行教学，教学过程中由教师根据实习教学大纲要求选取典型病例，同时采用PDCA 循环进行管理。该组实习生在骨髓报告之前，由带教老师引导学生先学习一遍理论知识，再带领实习学生学习如何接收骨髓标本，常规染色、骨髓细胞分类计数，分析病例资料及最后诊断，发出骨髓报告，报告结束后带领学生分组针对每个病例进行讨论并总结，发现学生的思维模式变开拓了、调动了学生的学习积极性，综合能力也有较高的提升。因此，在临床实习过程中不断调整与改进教学方法，不仅能达到教学目的，还能提高实习生各方面的综合能力。

本研究中，采用PDCA 循环联合PBL 进行实习教学，实习学生出科时，进行理论考核、技能考核及病例分析考核，结果显示观察组出科考核成绩高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。调查问卷结果显示，在骨髓细胞形态学的实习教学过程中，大部分学生非常认可PDCA 循环联合PBL 教学法，主要表现在实习过程中成绩提升，减轻了对形态学的恐惧心理，调动了在临床实习中的积极性，由传统被动式地接受灌输知识变成了主动学习，例如：学会上网搜集每个病种的相关资料，学会进入医院的系统查询临床病史及实验室检查结果，通过分析患者的病因及相关实验室检查对患者骨髓报告作出合理的诊断，报告结束后的总结更能让学生系统掌握每个疾病的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断及治疗，从疾病的发生机制理解骨髓中细胞形态变化特点，提升了教师及学生之间的沟通能力。

由此可见，PDCA 联合PBL 教学法以学生作为教学中心，以学习和需求、动机、特点、意愿为依据制定教学方法，能最大限度地提高学生的学习效果。