右美托咪定和瑞芬太尼复合麻醉提高合并高血压腹腔镜手术患者的术后复苏质量*

董 楠,张继如,郑 雁,凌育峰,何水清

(江南大学附属医院麻醉科,江苏无锡 214125)

近年来,随着加速康复外科(ERAS)理念的推广,已经被医患双方广泛接受。有效改善和提高患者术后复苏质量就是践行ERAS理念的重要一环。但是,围手术期诸多因素导致手术患者术后出现剧烈疼痛,严重影响患者的术后复苏和恢复质量。特别是对于合并高血压的患者,术后出现心律失常、高血压或低血压等心血管事件比例均明显高于普通人群,严重影响患者的康复和生命安全,这些并发症与手术应激、血压控制程度等密切相关[1-3]。

右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素能激动剂,具有镇痛和镇静的特性且不会引起呼吸相关并发症,既往在术前和手术中都做了很多相关研究,取得了良好的临床效果[4-5],但对术后患者复苏方面的研究相对较少。为了提高患者的术后复苏质量,本研究探讨右美托咪定复合瑞芬太尼和丙泊酚用于合并高血压的腹腔镜手术患者的术后苏醒质量,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本项目为前瞻性的队列研究,经江南大学附属医院伦理委员会批准(批准号:LS2020049),入选患者本人或委托家属签署知情同意书。选择2021年10月至2022年3月本院择期腹腔镜手术患者。纳入标准:(1)有高血压史;(2)腹腔镜下开展手术。排除标准:(1)严重心肺疾病患者;(2)对局部麻醉药物或阿片类药物过敏者;(3)无法配合或沟通困难者;(4)慢性疼痛或精神病史长期服药者。剔除标准:(1)术前突然放弃手术或转院;(2)术中转为开腹手术;(3)手术时间≤4 h。术前1 d访视符合纳入标准的患者132例,其中,48例为胃癌,39例为结肠癌,28例为宫颈癌,17例为卵巢癌。患者的年龄、病程等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。部分患者因临时改为进腹或拒绝手术,最后完成研究患者为116例,年龄45～83岁,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级,美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级,体重48～85 kg。所有患者日常根据自身血压水平规律服药控制血压,入院后均给予硝苯地平缓释片口服控制血压(每次1片,每天2次)。无听觉异常和严重心、肺、肝、肾等功能障碍。采用随机数字表法将患者分为右美托咪定+丙泊酚+瑞芬太尼组(DPR组)和丙泊酚+瑞芬太尼组(PR组),各58例。

1.2 方法

所有受试者麻醉前不使用任何镇静镇痛药。入室后常规连接多功能生命体征监测仪连续监测心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP),采用脑电双频指数(BIS)监护仪连续监测麻醉深度。超声引导下开放右颈内静脉补液治疗,并监测CVP;常规行桡动脉穿刺并连续监测有创动脉压。麻醉诱导:静脉推注依托咪酯0.3 mg/kg、丙泊酚0.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.25 mg/kg和芬太尼5.0～ 6.0 μg/g。麻醉维持:DPR组持续泵注右美托咪定0.6～1.0 μg·kg-1·h-1+丙泊酚4.0～6.0 mg·kg-1·h-1,PR组静脉泵入丙泊酚5.0～10.0 mg·kg-1·h-1,两组均泵入瑞芬太尼0.2～0.5 mg·kg-1·h-1+顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.18 mg·kg-1·h-1。术中维持BIS值在45～55。术中根据手术操作刺激强度和BIS值及生命体征变化情况综合考虑调整右美托咪定或瑞芬太尼泵入速度来维持合适的麻醉深度。经上述处理 3 min 后仍然发生高血压(MAP增加超过基础值的20%),则静脉给予乌拉地尔12.5 mg;若发生低血压(MAP降低超过基础值的20%),则静脉快速输注羟乙基淀粉氯化钠注射液100～200 mL或静脉注射间羟胺0.5 mg。若发生心动过缓(HR<50次/min),则静脉注射阿托品0.5 mg;若发生心动过速(HR>100次/min),则静脉注射艾司洛尔10 mg。内镜操作结束后关气腹缝皮时停止泵注右美托咪定,手术结束后停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼。视情况给予新斯的明拮抗肌松药的残余作用。术毕所有病例均静脉注射托烷司琼5 mg预防呕吐,视患者疼痛程度酌情给予曲马多5～100 mg镇痛。术中根据失液量或失血量补充相应的晶体、胶体或者血制品,并记录总量。

1.3 观察指标

停止使用麻醉药到患者清醒拔管为麻醉苏醒期。记录两组入室基础值(T0)、气腹后5 min(T1)、人工气腹结束即刻(T2)、拔管即刻(T3)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、HR和SpO2。记录两组术中血管活性药使用情况,两组患者苏醒时间(呼之睁眼时间)、拔出气管导管时间(拔管时间)。苏醒意识状态采用镇静-觉醒(OAA/S)评分:5分对正常声音呼名反应迅速;4分完全清醒,对正常声音呼名反应迟钝,语速较慢;3分仅对大声或反复呼唤有反应,言语模糊,目光呆滞;2分对轻推或轻拍有反应,不能辨其言语,目光呆滞;1分对轻推轻拍无反应,昏睡。采用Riker镇静-躁动评分对患者进行躁动评分:1～4分为无躁动,5分为轻度躁动,6分为中度躁动,7分为重度躁动。采用数字评估量表(NRS)对患者术后苏醒进行疼痛评分:0分为无疼痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料与手术时间比较

两组患者性别、年龄、体重、麻醉时间和手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=58)

2.2 两组患者各时间点SBP、DBP、HR、SpO2比较

在T0时两组SBP、DBP、HR和SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较,DPR组在不同时间点血流动力学改变较小,差异无统计学意义(P>0.05)。与PR组比较,DPR组患者血流动力学明显更加稳定(P<0.05),见表2。

表2 两组患者各时间点SBP、DBP、HR、SpO2的比较

2.3 两组术毕苏醒情况比较

两组患者的呼之睁眼时间、拔管时间和苏醒OAA/S评分差异均无统计学意义(P>0.05);DPR组患者术后苏醒NRS疼痛评分明显更低(P<0.05),见表3。

表3 两组术毕苏醒情况

3 讨 论

随着社会的不断进步和文化经济等各方面的快速发展,人们对就医的要求也越来越高。患者除了非常关注自身手术麻醉的安全性,也越来越关注术后疼痛和复苏质量。围手术期需要采用新的技术和新的理念来满足患者的需求,有效提高患者的术后复苏质量,切实让患者体验舒适化诊疗的优势。腔镜手术具有创伤小、疼痛相对轻、愈合和康复快和住院时间短等优点[6-7]。高血压是心血管领域的一个主要疾病,其发病率和相关并发症发生率也在逐年上升,严重影响全人类的健康,越来越受到关注[3,7-8]。本研究针对高血压腹腔镜手术患者采用右美托咪定和瑞芬太尼复合麻醉,对患者术后复苏具有良好的效果。

右美托咪定、丙泊酚和瑞芬太尼都是临床上常用的麻醉药物。本研究结果表明,右美托咪定和丙泊酚都能安全麻醉且患者迅速苏醒,整个围手术期没有患者出现严重不良心血管事件;但右美托咪定复合瑞芬太尼麻醉的患者血流动力学更加平稳,苏醒时疼痛感明显减轻,这可能和多方面的因素有关系[9-10]。如瑞芬太尼是超短效阿片类镇痛药,而且主要由血液和组织中的非特异性酯酶降解,不影响肝、肾功能,长时间输注无蓄积作用。所以,两组患者苏醒都非常迅速。但由于瑞芬太尼是新一代超短效阿片受体激动剂,持续给药易使患者麻醉后发生痛觉过敏等临床不良反应[11-12]。故瑞芬太尼必须复合其他具有镇痛作用的麻醉药物进行麻醉,方能达到比较理想的效果[13-14]。右美托咪定是α2-肾上腺素受体激动剂,具有镇静、镇痛和抗焦虑作用[15-16]。本研究根据瑞芬太尼超强镇痛和超短效作用的特点,在瑞芬太尼静脉麻醉的基础上,再复合泵入较低浓度的右美托咪定,既可增强两种药物的麻醉效能和镇痛效果,有效抑制气腹和手术引起的心血管反应,维持术中血流动力学稳定,减少心血管系统不良反应的发生,又能减少因右美托咪定的长效作用而延长复苏的情况,也不会在手术结束时因瑞芬太尼血浆浓度突然降低而引起伤口剧烈疼痛,明显改善了复苏的安全性和舒适性,明显增强了术后复苏质量[17-20]。而丙泊酚对心血管抑制主要由直接的心肌抑制和外周血管阻力降低引起,对抑制手术创伤引起的应激反应不能有效控制,从而使得血流动力学波动比较明显[21-22]。但也有研究报道,丙泊酚和右美托咪定在麻醉后苏醒时间和OAA/S评分并不一致。这可能与停药方式不同、苏醒时间起止计算方式或对拔管时机的理解存在偏差有关[22-24]。

本研究还有些不足之处。比如,观察时间较短,没有进行术后长期随访观察;其次,检测指标不是很完善,有待今后继续深入研究。

综上所述,对高血压腹腔镜手术患者,采用右美托咪定复合瑞芬太尼麻醉血流动力学更加平稳,术后苏醒镇痛效果更加完善。