输尿管阴道瘘的疗效及其影响因素分析*

吴智威,郑秀惠,韩 健,郭建新

(陆军特色医学中心妇产科,重庆 400042)

输尿管阴道瘘(ureterovaginal fistula,UVF)是输尿管与阴道之间形成的异常通道,属于泌尿生殖道瘘的常见类型之一[1]。UVF的病因在不同国家和地区有所不同,在我国多数继发于妇产科手术,且以子宫切除术为主[2-4]。根据国内外临床报道及指南推荐[1,5-8],UVF的治疗方式主要包括保守治疗和外科手术治疗,前者以经尿道输尿管支架置入术为主,后者则以输尿管膀胱再植术为常见术式。UVF治疗方式的选择受输尿管损伤部位、时间、程度,以及患者全身和局部情况等多种因素影响[1,7,9]。关于UVF治疗方式选择及疗效的影响因素,目前尚缺乏系统的临床研究数据。本研究通过回顾性收集分析3家三级甲等医院UVF患者的临床资料,探讨影响UVF治疗方式选择和疗效的关键临床因素,以期为该病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集并分析2013年1月至2021年12月在陆军军医大学3家附属医院就诊的因妇产科手术并发UVF的患者一般临床资料。纳入标准:(1)年龄≥18周岁的成年女性;(2)因原发疾病行妇产科手术后出现UVF相关症状;(3)经手术探查或辅助检查诊断为UVF;(4)临床及随访资料相对完整。排除标准:(1)先天性泌尿生殖道解剖畸形;(2)既往发生过泌尿生殖道瘘;(3)相关临床资料无法明确诊断为UVF;(4)非妇产科手术并发的UVF。本研究共纳入122例患者,其中陆军特色医学中心(大坪医院)45例、陆军军医大学附属西南医院42例、陆军军医大学附属新桥医院35例;年龄26～71岁,平均(46.86±8.71)岁。本研究经陆军特色医学中心伦理委员会审查批准[编号:医研伦审(2023第176号]后实施,因该研究为回顾性研究,审查意见中免除知情同意申请。

1.2 方法

122例患者根据初始治疗的有效性分为有效组(81例,占66.39%)与无效组(41例,占33.61%)。发现治疗方式是治疗有效性的独立影响因素,进一步按治疗方式不同分为两组:经尿道输尿管支架置入术组(支架组,60例)与外科手术组(62例)。采用差异分析及logistic回归模型分析疗效和治疗方式选择的影响因素,以及不同治疗方式组内有效性的影响因素。

1.3 观察指标及评价标准

(1)观察指标:①一般情况,包括年龄、身高、体重、体重指数(BMI);②临床指标,包括既往基础疾病、既往腹部手术史、放化疗史、恶性肿瘤史、原发疾病手术耗时及出血量、诊断前时间(即出现相关症状到诊断为UVF的时间)、干预前时间(即从明确诊断至进行干预治疗的时间)、输尿管损伤特点(分侧、位置、分级[10])、治疗方式、治疗手术耗时及出血量、术后住院时间、治疗效果;③UVF治疗术前实验室检查指标,包括血清肌酐、血清尿素氮、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、血清白蛋白及C反应蛋白(CRP)。(2)随访时间:术后随访3～6个月。(3)疗效判定标准:拔除输尿管支架后,无阴道流液或UVF引起的其他相关临床症状,或经静脉肾盂造影、CT尿路造影、尿路磁共振成像等明确证实瘘道封闭,定义为初次治疗UVF有效,反之则无效。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 不同疗效患者的临床特征比较及疗效影响因素分析

122例患者均因接受妇产科手术治疗导致UVF。原发疾病为恶性肿瘤的82例,其中宫颈癌65例、卵巢癌9例、子宫内膜癌5例、输卵管癌1例、阴道残端癌1例、子宫恶性平滑肌肿瘤1例;原发疾病为非恶性肿瘤的40例,其中子宫肌瘤19例、宫颈高级别鳞状上皮内病变9例、子宫腺肌病5例、剖宫产术后4例、子宫内膜异位症2例、宫颈妊娠1例。

治疗有效组与无效组在医疗中心、放化疗史、术前血清CRP水平、治疗方式、治疗手术耗时及出血量、是否再次手术治疗等临床特征方面均有明显差异(P<0.05),其他临床特征无明显差异(P>0.05),见表1。以上述治疗有效组和无效组间存在明显差异的临床因素作为自变量,以治疗是否有效作为因变量(无效赋值为0,有效赋值为1),进一步采用logistic回归模型分析影响疗效的临床因素。

表1 治疗有效与无效组患者临床特征资料比较

单因素logistic回归分析结果显示:治疗方式、治疗手术耗时、放化疗史、术前血清CRP水平是影响疗效的因素(P<0.05)。将上述单因素logistic回归分析中差异有统计学意义的临床因素纳入多因素logistic回归分析,结果显示:治疗方式(OR=66.250,95%CI:7.763～1 080.385,P<0.001)、治疗手术耗时(OR=0.985,95%CI:0.971～0.999,P=0.040)均是疗效的独立影响因素,其中治疗方式为外科手术是手术有效的保护性因素,治疗手术耗时较长是手术有效的危险性因素,而放化疗史不是疗效的独立影响因素(OR=0.471,95%CI:0.145～1.511,P=0.204),见表2。

表2 logistic回归分析影响治疗有效性的临床因素

2.2 不同治疗方式患者的临床特征比较及治疗方式影响因素分析

本研究所纳入患者涉及的UVF治疗方式可分为两类:输尿管支架置入术治疗60例、外科手术治疗62例。外科手术组包含腹腔镜下输尿管膀胱抗反流再植术(LUR)36例、经腹输尿管膀胱抗反流再植术(OUR)16例、输尿管端端吻合术6例、输尿管修补术3例、输尿管膀胱壁肌瓣吻合术1例。总体治疗有效率为66.39%,其中支架组有效率为43.33%(26/60),外科手术组有效率为88.71%(55/62),支架组治疗有效率明显低于外科手术组(P<0.001)。

纳入收集的全部临床特征进行支架组与外科手术组间差异分析发现,两组在医疗中心、恶性肿瘤史、放化疗史、干预前时间、输尿管损伤分级、UVF治疗术前血清白蛋白水平、治疗手术耗时及治疗手术出血量等临床特征方面均有明显差异(P<0.05),见表3。因治疗手术耗时及治疗手术出血量与治疗方式直接相关,故未纳入logistic回归模型分析。以医疗中心、恶性肿瘤史、放化疗史、干预前时间、输尿管损伤分级、UVF治疗术前血清白蛋白水平等临床因素为自变量,以治疗方式为因变量(支架组赋值为0,外科手术组赋值为1),进一步采用logistic回归模型分析影响治疗方式的临床因素。

表3 支架组与外科手术组患者临床资料比较

单因素logistic回归分析显示上述纳入分析的临床因素均是治疗方式选择的可能影响因素(P<0.05);多因素logistic回归分析显示:输尿管损伤分级(OR=0.057,95%CI:0.003～0.417,P=0.016)、UVF治疗术前血清白蛋白水平(OR=1.151,95%CI:1.041～1.294,P=0.010)是治疗方式的独立影响因素(P<0.05);相对于输尿管损伤分级为Ⅲ级的患者,输尿管损伤分级为Ⅰ～Ⅱ级的患者更倾向选择支架置入治疗;UVF治疗术前血清白蛋白水平较高的患者更倾向于选择外科手术治疗;而就诊于不同医疗中心、有无恶性肿瘤史及放化疗史并非治疗方式选择的独立影响因素(P>0.05),见表4。

表4 logistic回归分析影响治疗方式的临床因素

2.3 支架组患者治疗有效性的影响因素分析

支架组60例患者中初始治疗有效26例(43.33%),无效34例(56.67%)。纳入收集的全部临床特征进行支架组内不同疗效患者差异分析发现,不同疗效患者在医疗中心、原发病手术耗时、UVF治疗术前血红蛋白等临床特征方面均有明显差异(P<0.05),而在输尿管损伤分级上无明显差异(P>0.05),见表5。

表5 支架组内不同疗效患者的临床特征比较

大坪医院19例支架置入治疗患者中7例有效,新桥医院24例支架置入治疗患者中17例有效,西南医院17例支架置入治疗患者中2例有效,不同医疗中心之间的有效率差异有统计学意义(χ2=14.62,P<0.001)。将所有支架置入治疗的患者(60例)根据就诊医院不同分为3组进行临床特征比较发现,3组在原发病手术耗时[大坪医院:217.50(162.50,236.25)min,西南医院:297.00(182.00,300.00)min,新桥医院:115.00(100.00,140.00)min,P<0.001]、原发病手术出血量[大坪医院:150.00(87.50,225.00)mL,西南医院:200.00(200.00,300.00)mL,新桥医院:100.00(100.00,200.00)mL,P=0.034]和诊断前时间[大坪医院:11.00(6.75,22.00)d,西南医院:9.00(4.00,16.00)d,新桥医院:4.00(2.00,7.00)d,P=0.013]等临床特征上均有明显差异。

以医疗中心、原发病手术耗时、术前血红蛋白水平为自变量,以支架组内患者的有效性为因变量(无效赋值为0,有效赋值为1),进一步进行单因素及多因素logistic回归分析显示,医疗中心不同是支架组患者治疗有效性的独立影响因素(西南医院OR=0.082,95%CI:0.004～0.633,P=0.036),见表6。

表6 logistic回归分析影响支架患者治疗有效性的因素

2.4 外科手术组患者治疗有效性的影响因素分析

外科手术组62例患者中初始治疗有效55例(88.71%)、无效7例(11.29%)。纳入收集的全部临床特征进行外科手术组内不同疗效患者差异分析发现,不同疗效患者在体重、BMI、UVF治疗术前血清尿素氮、血红蛋白水平等临床特征上均有明显差异(P<0.05),而两组间UVF治疗术前血清肌酐水平无明显差异(P>0.05),见表7。

表7 外科手术组不同疗效患者临床特征比较

以体重、BMI、UVF治疗术前血清尿素氮、血红蛋白水平为自变量,以外科手术组内患者的有效性为因变量(无效赋值为0,有效赋值为1),进一步行单因素及多因素logistic回归分析显示,UVF治疗术前血清尿素氮水平(OR=0.396,95%CI:0.132～0.848,P=0.045)和血红蛋白水平(OR=1.122,95%CI:1.019～1.281,P=0.038)均是外科手术组患者治疗有效性的独立影响因素;UVF治疗术前血清尿素氮水平较低、血红蛋白水平较高的患者进行外科手术治疗更倾向于有效,见表8。

表8 logistic回归分析影响外科手术患者治疗有效性的因素

3 讨 论

UVF是泌尿生殖瘘的常见类型之一,其病因在不同国家和地区有所差异。一项系统评价表明,在医疗资源丰富的国家和地区,妇产科手术(83.2%)和放疗(13.0%)是导致泌尿生殖瘘的常见病因,而在医疗资源缺乏的国家和地区,绝大多数因分娩并发症(95.2%)导致[3,11-12]。在我国,医源性因素是导致泌尿生殖瘘的主要原因,主要为子宫切除术(56.0%)、剖宫产术(12.7%)和放疗(3.6%)[2]。本研究纳入的122例UVF患者中,与妊娠相关的UVF仅有5例(其中剖宫产术后4例、宫颈妊娠1例,占4.1%),其余均继发于妇科良恶性肿瘤手术。

国内外多项研究发现,采用外科手术治疗UVF的成功率均高于经尿道输尿管支架置入术治疗[10,13-17]。但输尿管支架置入术具有创伤性小、患者易于接受、初次治疗失败后仍可再手术治疗等特点,医患双方更易接受[18-20]。对于严格筛选的患者,输尿管支架置入术治疗UVF的治愈率很高,应被视为一线治疗,而对于复杂的UVF则最好采用手术治疗处理[21]。本研究中122例患者总体治疗有效率为66.39%,外科手术组有效率(88.71%)高于输尿管支架置入术组(43.33%)。单因素及多因素logistic回归分析发现,UVF患者疗效主要受治疗方式的影响;虽然治疗手术耗时及术前血清CRP水平也是影响疗效的可能因素,但其OR值均较接近1,提示其影响程度较低。此外,近年来有研究报道输尿管覆膜金属支架置入术也是治疗UVF的有效方式之一,具有操作简便、安全有效的特点,但医疗耗费较高[22-23],本研究中尚无患者接受该种治疗方式。

目前国内外缺乏关于影响治疗方式选择及疗效的具体临床因素分析。本研究分析与治疗方式选择有关的临床因素,发现输尿管损伤程度较轻的患者更倾向于选择输尿管支架置入术治疗,这与目前指南推荐的处理意见一致[1,7]。其次,还发现术前血清白蛋白水平更高的患者,更倾向于接受外科手术治疗。通常血清白蛋白水平更高,反映患者的营养和一般状况较好,在本研究有效性影响因素分析中血清白蛋白水平并不影响疗效,这提示患者的一般状况及营养状态一定程度上影响了UVF治疗方式的临床决策。

支架组组内分析显示,治疗有效和无效患者在医疗中心、原发病手术耗时、UVF治疗术前血红蛋白水平等临床特征方面有明显差异。本研究中大坪医院、新桥医院、西南医院的输尿管支架置入术治疗的有效性存在明显差异,这间接提示各医疗中心对于输尿管支架置入术治疗的UVF患者的临床决策及管理方式很可能存在差异。进一步分析3家医院中接受输尿管支架置入术的UVF患者临床特征显示,在原发病手术耗时、原发病手术出血量和诊断前时间等方面存在明显差异,这些临床特征可能是影响输尿管支架置入术治疗有效性的因素。这提示对于一些原发病手术耗时较长、出血量较大、妇产科手术后明确诊断为UVF的间隔时间较长的患者,接受输尿管支架置入术治疗可能更容易失败,考虑与手术时间长、出血量大的患者更容易出现输尿管严重损伤有关[12,24]。外科手术组内的有效性影响因素分析显示,UVF治疗术前血清尿素氮和血红蛋白水平是治疗有效性的独立影响因素,而术前血清肌酐水平并非治疗有效性的影响因素,术前血清尿素氮水平较低和血红蛋白水平较高的UVF患者接受外科手术治疗更倾向于有效,这提示术前注意相应血液指标,纠正贫血和改善组织灌注,更有利于手术成功。

本研究收集了3家医院近10年的UVF临床数据,与其他已报道的UVF临床研究相比较[14-16,21,25],病例数较多,能够较为客观地反映该疾病的治疗处理现状。通过回顾性分析UVF病例探讨了影响疗效及不同治疗方式选择的关键临床因素,对于指导UVF的临床决策具有一定的参考价值。当然,本研究也存在一些缺陷:(1)样本量仍然有限;(2)收集的临床数据种类有限,可能存在选择偏倚;(3)作为回顾性研究,难以判断一些相关因素之间的因果关系。