三师共管模式下高血压病人血压控制现况调查

戴玉凤,余 玲,陈亚丹,吕丽敏,张雪好,罗 芳

中国慢性病的发病率高,居民慢性病在疾病负担中所占的比例达68.6%,慢性病导致的死亡比例占总死亡人数的80%以上[1-2],为优化现有医疗资源的利用情况,国家提出分级诊疗政策。三师共管是厦门在长时间的各种诊疗模式的探索中形成的分级诊疗模式。“三师共管”是指“健康管理师+专科医师+基层全科医师”共同协作分级管理的服务模式。其中基层全科医师主要负责病人的日常诊疗管理;专科医师负责危急重症病人的诊治和日常指导,同时也负责全科医师的教学指导任务;而健康管理师则负责病人的日常生活方面管理,包括病人的生活习惯和行为的管理[3]。高血压被作为试点,率先纳入三师共管的管理。目前已有研究比较了高血压“三师共管”模式开展前后病人血压控制情况的比较,表明“三师共管”模式能明显改善病人高血压管理情况[4-5]。但是对于“三师共管”模式下的高血压病人的管理现况相关的分析较少。本研究旨在分析“三师共管”模式下高血压管理现况,为进一步推进高血压“三师共管”管理提供参与。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利抽取厦门某社区参与“三师共管”的685例高血压病人。纳入标准:1)明确诊断为高血压;2)2019年以后纳入三师共管慢病管理;3)目前仍处于管理中,平台数据完整收集。

1.2 方法

1.2.1 数据来源

2022年3月—2022年4月由社区健康管理师在社区慢性病管理平台上便利提取。数据包括病人的一般资料、最后一次血压测量结果;与高血压相关的体格检查指标,如体质指数(BMI)、最近一次空腹血糖情况、最近一次糖化血红蛋白、最近一次总胆固醇、最近一次三酰甘油;与高血压相关的生活方式,包括体育锻炼频次及锻炼时间、摄盐情况、规律复查情况及吸烟情况等。

在农业基础设施建设过程中，小型农田水利工程的建设是提升农业综合生产能力的关键前提条件，也是我国小康社会建设的关键保障基础。在这一前提下，小型农田水利工程的建设，为我国农业发展以及农村经济水平的提升起到了很好的助推作用，继而提升了粮食生产能力[1]。另一方面，由于我国经济水平的限制，传统的农田水利建设工作开展质量并不理想，大部分农田水利基础设施已经退化，亟待进行改进和更新，这也是小型农田水利工程建设的重要性所在。

收集的资料由另一位研究成员进行复核,确保资料的准确性。

CGA可以在多个场所进行，由于目的及人群不同，往往评估的侧重点、量表的种类和评估干预的流程有所不同。根据不同的场所，分为针对综合医院住院患者的CGA（老年急性医疗单元、老年医学评估和管理单元、老年康复单元），出院时的转诊医疗CGA、社区居家管理CGA和老年综合评估门诊（geriatric evaluation and management clinic，GEM-clinic）。CGA应用于老年人连续医疗的各个环节，衰弱、失能、共病老年患者获益最大［4］。

不管是服务于理论探究的基础性研究，还是应用性导向的综合性研究，生产新的知识是学科发展的基本任务。加州大学伯克利分校校长克拉克·科尔在其《大学的功能》一书指出，对大学来说最基本的现实是，人们普遍认识到新知识是经济发展和社会进步最重要的因素。大学的无形产品是知识，是我们文化中最有力量的部分，它影响职业、社会，甚至国家兴衰。对高深学问的探究，是现代大学存在的合法性基础。

(1)少量漏浆，如果是由于地质原因引起，可在泥浆中加入0.5%～2.0%的锯末粉作为防漏剂，搅拌均匀后继续成孔。

685例病人中,有81.6%的病人血压控制在140/90 mmHg及以下,有44.1%的病人血压控制在130/90 mmHg及以下水平。见表1。

将总胆固醇的控制达标界线定于5.7 mmol/L,三酰甘油定于1.7 mmol/L[6]。本次纳入高血压病人中,空腹血糖<7.8 mmol/L的495例,糖化血红蛋白正常的有223例,总胆固醇控制达标者409例,142例控制不佳,三酰甘油控制达标者336例,215例仍控制不佳。以130/90 mmHg作为高血压控制达标的标准,通过χ2检验比较血脂血糖控制情况对血压控制情况的影响,未发现血脂血糖控制情况对血压控制情况有影响(见表2)。

1.2.2 质量控制

2 结果

2.1 一般资料

本研究中,685例病人中平均BMI为(23.79±3.03)kg/m2,BMI<18.5有13例,大部分病人BMI处于正常水平(383例),另有232例病人BMI处于24～28 kg/m2之间,属于超重水平,57例≥28 kg/m2,属于肥胖。有567例遵循低盐低脂饮食,中重度摄盐饮食118例,648例规律复查,568例规律运动,每周运动频率大于5 d。有42例病人未进行规律的体育锻炼,其中仅5例病人为不运动或不喜欢运动,其余37例均为长期住院、身体状态差及关节疼痛等因素导致无法进行体育锻炼,542例不吸烟或戒烟,143例吸烟,其中有118例每日吸烟大于10支以上,在对血压控制达标情况的分析中发现,吸烟状况是唯一一个影响病人血压控制达标情况的影响因素,见表3。

2.2 “三师共管”模式下病人血压控制情况

1.2.3 统计学方法

表1 “三师共管”模式下病人血压控制情况(n=685)

2.3 “三师共管”模式高血压病人血糖血脂控制情况及其对血压控制情况的影响

表2 “三师共管”模式下高血压病人血糖血脂控制情况及其对血压控制情况的比较

2.4 “三师共管”模式下高血压病人生活方式情况

入选病人年龄(65.63±11.73)岁,诊断高血压年限(4.09±2.22)年。685例病人中,男337例,女348例;学历:小学及以下204例,初中及中专280例,高中及专科86例,本科及以上115例;683例与家人同住;有糖尿病等合并症者154例,64例并发有冠心病、脑梗死、肾衰竭、心力衰竭等并发症,血压控制达标组病人与未达标组部分资料差异无统计学意义。

表3 “三师共管”模式下高血压病人生活方式及其对血压控制情况的影响 单位:例(%)

3 讨论

3.1 “三师共管”模式下,高血压病人血压控制情况较好,但仍需进一步改善

从表1可以看出,有81.6%的病人血压控制在140/90以下,这一结果远高于国内国外的调查结果[7-8],表明“三师共管”模式有利于高血压的控制。但是表1的结果也显示仍有约18.4%的病人血压高于140/90 mmHg,另外约有52.7%的病人血压仍高于130/90 mmHg。虽然我国的指南将老年高血压的控制目标定于小于140/90 mmHg[9],但是AHA2017年的指南指出老年人的降压标准应将收缩压设定于130 mmHg以下[10]。国内学者基于证据及老年高血压风险的评估,也建议在可耐受的情况下将老年高血压病人的血压控制在130 mmHg以下[11-12],尤其是对于有糖尿病等合并症或者心血管风险较高的病人。本次研究中有超过22.5%的病人合并有糖尿病,且有64的病人伴有冠心病等并发症,所以病人的高血压管理仍需进一步加强,以减少相关并发症的发生,降低病死率,也正因此本次研究中将130/90 mmHg作为血压控制达标的标准。

(2)车门对中未调整好。车门调整过程中，若车门对中未调整好，其中一侧门页后密封胶条与铝型材密封框之间会出现缝隙(见图3)，而另一侧密封良好。通常这种情况下，车门仅会在车辆固定一个方向(上行或下行)运行时发生啸叫。

3.2 需进一步强化“三师共管”模式下高血压病人血脂血糖控制情况

从结果可以看出,“三师共管”模式下有60%～70%的病人血糖及血脂处于正常范围内,30%～40%高于正常水平。我国老年人血脂异常的总体患病率为47%[13]。本次研究中,高血压病人的血脂异常发生率与我国总体患病率相当。虽然研究结果并未表明病人血脂血糖的控制情况影响血压达标率。但是血压降低后,心血管风险仍会随着剩余风险的增加而增加。因而在高血压的风险防控体系中,也强调以降压为基础,综合多重危险因素进行干预[14-15]。血糖、血脂是心血管风险分级的主要危险因素[16],需得到进一步控制。这样的结果提示,“三师共管”模式在关注血压控制的情况下,也需要进一步关注病人血糖、血脂等风险因素的管理,通过生活方式干预及药物干预等多种干预方式,以降低血压管理的总体风险。

3.3 “三师共管”模式下高血压病人生活方式需进一步改变及监测

本研究结果显示,纳入研究的高血压病人在规律复查、规律运动、低盐饮食等生活方式上的依从性均在80%以上,规律复查的依从性达94.7%,说明高血压病人的生活方式依从性良好。这与健康管理师的介入及宣教有关。在高血压的防治中,除了药物外,生活方式的改变尤其重要。但是从研究结果也可以看到,仍有42.2%的病人超重或肥胖,虽然超重及肥胖并不直接增加高血压病人死亡率[17],但是肥胖增加了血脂异常的发生率[18],从而增加了高血压病人相关的心血管疾病风险。但也有研究表明,在生活方式的改变效果评价中,BMI的改变并不是体脂代谢指标改变的一个敏感指标[19]。然而结合表2病人血脂血糖有待进一步控制的结果,仍然提示社区工作者需进一步加强生活方式的干预,同时也提示社区工作者,无论是生活方式的监测和代谢相关指标的监测中可以寻找更为客观和敏感的监测指标,以更好监测干预效果。另外,有近20.9%的病人吸烟,17.2%病人每天吸烟量在10支及以上。多项研究中发现,吸烟与心血管疾病、冠心病、高脂血症、脑卒中的发生率有相互关系,并且风险随吸烟数量、年限的增加而增加[20-22]。这样的结果也提示在“三师共管”继续推进的过程中,在总体血压控制良好的情况下,重点关注高风险人群,进一步加强治疗性生活方式的介入,以防控吸烟、肥胖等增加的额外风险。此外,也提示健康管理师可以进一步多样化健康教育及健康管理方式,以进一步提高干预效果。

在比较不同因素对高血压控制的影响中,仅有是否吸烟对高血压控制有影响,差异有统计学意义。游凯等[23]的研究结果显示,在纳入了血糖、血脂、年龄、吸烟等多项因素后,也仅有年龄及吸烟状况对病人血压控制情况存在影响。本研究中病人的年龄并未影响病人的血压控制情况,可能是由于本次研究纳入病人的年龄普遍偏高有关。另外这样的结果也提醒我们尤其要重视吸烟人群的健康教育。本研究通过对“三师共管”模式下,高血压病人血压控制情况进行分析,结果显示“三师共管”模式下,高血压病人血压控制达标率高于国内外水平,在下一步的管理中可以进一步关注病人血脂、血糖的控制情况,重点关注吸烟人群,同时加强病人的生活方式干预,优化监测指标,选择更为客观敏感的指标监测病人生活方式的改变,进一步强化“三师共管”的管理效果。