城市高龄老人居家照护服务利用与政策优化：基于群体差异的潜在类别分析

贺小林　梁燕

摘要：城市高龄老人居家照护服务状况直接关切到老人的生存质量，是构建老年友好型社会的根本基础。基于上海市高龄老人居家照护服务调查，运用潜在类别分析方法对城市高龄老人群体的居家照护服务利用类型、结构与影响因素进行分析，将高龄老人居家照护服务分为全方位医养型、养护结合型、家政型、无正式照护型四类。研究发现：学历、ADL受限个数、居住状况、性别、过去一年健康状况等因素对高龄老人居家照护服务利用影响显著。亟须根据高龄老人的服务需求类型，完善照护服务供给体系；推进医养结合服务，提升高龄老人居家照护服务精准匹配程度；促进无正式照护服务型老人的服务利用比例，改善高龄老人生存质量。

关键词：高龄老人； 居家照护服务 ； 优化策略 ； 潜在类别分析

一、引言

2020年5月，国家统计局公布的全国第七次人口普查数据显示：“我国60岁及以上人口为2.64亿人，占18.70%，其中65岁及以上人口为1.9亿人，占全国总人口的13.50%。”[1]2021年末我国65岁以上人口突破2亿，占14.2%，已经全面进入深度老龄化社会。随着高龄老人在总人口中的比例快速增加，高额的医疗费用和照护费用支出呈现出明显的增加趋势，国际相关研究得出的“接近死亡效应”在我国也得到了数据的支持。“由于高龄老人慢性病和残疾风险更高，其长期照护成本高且死亡前易产生高额医疗费用。”[2]如何实现健康老龄化，乃至健康高龄化，让越来越多的老年人健康长寿成为社会政策关注的终极目标。为此，《中共中央 国务院关于加强新时代老龄工作的意见》明确要求：“实施积极应对人口老龄化国家战略，加快建立健全相关政策体系和制度框架。各地根据财政承受能力，制定基本养老服务清单，对健康、失能、经济困难等不同老年人群体，分类提供养老保障、生活照护、康复照护、社会救助等适宜服务。”[3]当前我国正在紧锣密鼓地加快老龄化服务体系的构建与服务类别的供给，但福利政策的瞄准影响着福利效率，服务利用的分层尤其是城市高龄老人这一特殊群体的服务利用情况直接关切到老人的生存质量，是构建老年友好型社会的根本基础。

上海是我国人口老龄化程度最高的超大城市之一。第七次人口普查数据表明：“2016-2020年，上海户籍人口老龄化发展迅速，60岁以上户籍老人由2016年的457.79万增长到533.49万人，老人人口占户籍总人口比重由31.6%增长到36.1%。预计到2025年，全市60岁及以上常住和户籍老年人口分别将超过680万和570万。”[4]人口老龄化、少子高龄化、家庭规模小型化与纯老化交织共存的复杂局面，将进一步加重养老服务尤其是高龄老人养老服务的负担。我国城市老年人对居家养老服务整体需求水平较高，尤其是医疗护理和生活照护兼顾的医养结合服务、居家照护服务成为当前养老政策关注的核心和重点。完善居家照护服务，是上海乃至国家在快速老龄化背景下为应对“老有所养”基本服务需求做出的重大制度安排。在有限财政供给背景下，城市高龄老人群体服务利用呈现何种结构特征？对于哪些居家照护服务需求最为迫切？哪些因素会影响其服务利用？这些事关城市高龄老人养老服务质量的关键问题亟待回应。探究这些问题的答案，对于完善深度老龄化时代我国城市高龄老人居家照护服务体系和政策架构，构建与城市高龄老人群体需求类别相匹配的居家照护服务，具有理论和现实意义。

上海围绕高龄老人的养老问题，陆续出台了一系列政策和方案，从服务体系和制度保障方面进行了规范引导。早在2006年上海就出台了相应政策，将城市高龄无保障老人纳入社会保障。2009年7月，上海开展“探索建立本市老年护理保障制度综合研究”，形成了“1+8”调研报告。2013年7月，在基本医保制度框架下，在3个区6个街镇进行高龄老人医疗护理计划试点，2017年，由徐汇、普陀、金山三个区先行试点长期护理保险制度。2018年，上海市在原高龄老人医疗护理计划和区域长护险试点基础上在全市全面开展长护险试点，推动社区居家照护服务。2019年，上海市长宁区虹桥街道率先试行社区长期照护服务的精准化供给和老年认知障碍的早期筛查和服务干预。小步快走的渐进式政策试点取得了一定的成效，但针对城市高龄老人的居家照护服务尤其是医疗护理方面的服务依然严重不足。“在老人居家医疗护理问题上，需要社区、机构等社会化、专业化的多层次照护服务体系予以支撑。”[5]

二、文献综述

（一）高龄老人照护服务需求：刚性及其风险

相关研究表明，“人口老龄化已成为中国社会的常态，而现有治理模式及制度安排仍缺乏结构化和系统性的反应与适应，相应治理研究亦遭遇困境。”[6]长期以来我国倾向于将高龄老人养老的社会责任交给家庭去承担，照护费用及人力基本由家庭内部解决。然而计划生育政策带来的年龄结构不均衡与代际递减下家庭结构的巨大变化，使得独生子女成家后很难对双方年迈失能的父母进行照护。“高收费且参差不齐的照护机构如何规范，家庭无力负担时如何应对等问题走向社会的视野。”[7]“对城镇老年人而言，社会养老不但弱化了子女对老人的精神慰藉，还挤出了子女对老人的经济供养。”[8]高龄老人数量和失能状况的增多对居家照护提出了客观需求。“其中真实老年抚养负担和抚养期望过高的风险，尤其是高龄老人的抚养需求超过社会和家庭对高龄老人的抚养服务能力，形成过高的抚养老年负担，影响人民生活、国民经济发展和国家实力提高，甚至危及社会稳定。”[9]“中国当代家庭形态的‘现代趋向显著，但親子关系中的‘传统行为仍很浓厚。随着生育率降低、人口预期寿命延长，家庭存世成员纵向延长，横向收窄，三代存世普遍，四代存世明显提高，在老年亲代存世时，赡养、照护义务不容忽视，亲情关照更不可缺少。”[10]“中国高龄老人健康长寿研究”课题组进行追踪调查所取得的高龄老人分性别需帮助比例数据，推算出“2050年中国高龄老人基本生活长期护理人数将比2020年增长7.5倍以上”[11]。沈可等研究发现：“养老金是低龄老人主要的生活来源，高龄老人仍高度依靠子女的转移支付。90岁以下老年人照护支出的年龄趋势与医疗费用类似，然而照护费用在90岁以上的高龄阶段有明显的翘尾趋势，高龄老人对生活照护的需求非常旺盛。”[12]随着人口高龄化趋势的不断凸显，少量已有的研究关注到我国城市高龄老年人的生活状况不容乐观，基本生活缺乏保障，存在着高风险，面临着生存危机。

（二）高龄老人照护服务利用：遮蔽抑或满足

从整体上看，我国高龄老人的服务利用研究尚未得到学术界和政府应有的重视，大多数调研未能将高龄老人作为重要研究对象。“不少全国性调查中对于高龄老人的关注笼统地涵盖在65岁以上老人的统计范畴中，很少有关于80岁以上老人的专项研究，关于这一群体的服务利用情况基本被遮蔽。”[13]部分研究注意到高龄老人的服务需求，张广利等基于生活质量的视角对城市高龄空巢老人社区照顾的研究，“发现其在日常生活照护、医疗陪护、生命安全以及精神慰藉等方面都表现出自己的特殊性。”[14]寿莉莉、朱即民对上海市高龄老人生活现状进行了多因素分析，认为：“高龄老人的养老应由政府经济供养、社会医疗保障、社区生活照护、亲人生活慰藉综合施策。”[15]张文娟、李书茁的研究表明：“代际支持对高龄老人的生活自理能力水平和心理状况影响显著，对生活自理能力的影响主要是通过日常照护和经济支持进行。”[16]罗艳、丁建定基于2005～2018年中国老年健康调查数据研究发现：“随着福利社会化改革推进，服务利用分布对高收入老人更有优势。以补偿家庭照护资源不足为目标的政策则保护了低收入老年人的服务利用机会。”[17]郭瑜、张寅凯认为：“制度化的社会养老保险对代际关系与养老预期变迁具有重要影响。养老保险逐渐成为中国城镇老年人经济独立的基石，协助达成当代老年人分而不离、重心下移的体谅式养老方式，也成为影响城镇老人服务利用的重要基础。”[18]与此同时，“中国的老龄社会治理发生在快速的经济与社会转型、城市化、人口流动和全球化过程中，包含如何构建一个整体性的老龄问题回应机制。”[19]对于城镇高龄老人居家照护服务利用的回应与满足，也是制度化、整体性解决养老问题的重要内容之一。

（三）高龄老人照护服务选择：模式以及问题

社区居家照护服务模式在满足老年人医疗和养老需求，提升老年人的健康，降低社会养老负担方面发挥了十分重要的作用。由于人口老龄化、非正式照护方式的失效以及疾病谱的变化，我国老人尤其是高龄老人的照护需求长期得不到满足。“家庭养老是家庭关系和家庭功能的具体体现。也是家庭内部个体之间出于不同的身份认同、利益需求和情感关系进行协商的结果。”[20]国内学者普遍认为在家庭养老、机构养老和社区居家养老三种模式中，社区居家养老对于大多数老年人是一种更为理想的养老模式。[21][22][23]其中，社区医养结合是应对人口老龄化形势，强化居家养老服务的必然需求。在养老服务和医疗服务互不衔接的现状下，医疗机构和养老机构的多种合作，以家庭医生、社区日间照护中心和家庭病床为切入点，打通“医养”机构之间的双向转诊渠道，使其优势互补，提供约定式、互动式、跟踪监测式服务是解决老年人医疗和养老问题的最佳模式。[24]有学者经过精算和政策仿真，认为在社区医养结合的政策配套中，长期医疗护理保险制度具有可持续性和政策推广意义。[25][26]但当前我国社区医养结合服务普遍遭遇建设资金不足、法律法规不健全、服务序列未形成、服务供给部门壁垒未打破、服务所需的人力资源匮乏，支付保障体系缺位等瓶颈问题，养老体制的结构性失衡突显，老年照护服务资源不足且效率不高。因此，追求社区医养结合服务的整体效应，应先使医疗和养老充分分化并形成功能上的细致分工与有机耦合。[27]需要分层分类提高养老服务目标瞄准率，基于需求来构建社区医养结合服务体系，在需求-供给框架下实现社区医养结合服务的精细化管理与无缝隙服务，完善长期护理保险制度，推动社会办医疗机构参与家庭病床服务。[28][29][30]“在养老服务提供过程中，要坚持老年人的需求导向，严格按照精准分析得到的需求结果主动为老人对接服务。”[31]

（四）高龄老人照护服务评估：特征及其影响

近年来，国内学者开始关注老年人照护需求满足状况及其影响因素。刘婕等对上海市同批居家高龄失能老人的健康状况、家庭照顾状况、家庭和社会支持情况等进行跟踪分析后发现：“同批高龄失能老人呈现生活自理能力变差、生活需要协助完成需求加大、经济供给能力减弱、家庭和社会关系趋于一般、社会支持能力较弱、亲属照顾者照顾压力增加等新特点。”[32]白晨、顾昕考察了高龄化背景下老年人病残趋势、健康不平等以及社会养老保障与服务在改善老龄健康上的政策效果。“高龄老人长期‘带残生存的问题不容忽视，自理能力与认知功能受损对总体健康状况的影响突出。女性、低收入等弱势群体更容易陷入长期多维健康贫困，医疗服务可及性与社区养老服务水平的提升能够显著降低长期多维健康贫困的发生风险。”[33]袁笛、陈滔基于2014年中国老年健康影响因素调查（CLHLS）个人和社区数据，采用多层模型探索收入、非正式和正式照护资源对老人长期照护需求和需求满足的影响，研究发现“低收入老年人长期照护需求较高、满足程度较低；非正式、正式照护资源供给能够降低老人长期照护需求，改善老人需求满足状况；正式照护资源中养老资源的增加能够缓解低收入对照护需求满足的负面影响，缩小不同收入老人需求满足差距”[34]。纪竞垚利用2016年中国老年社会追踪调查数据探讨中国居家老年人家庭－社会照护模型，认为：“精准匹配社会照护资源需考虑老年人主观能动性及健康状况、照护类型、家庭经济资源禀赋等微观因素，宏观层面的社会养老服务体系、照护政策等作用于个体行为时，需结合城乡发展实际并注重供求对接。”[35]

以往研究丰富了学界对于高龄老人服务利用的认知，为完善高龄老人居家照护服务提供了依据，但也存在着对高龄老人居家照护服务利用与精准供给之间的拓展研究空间。比如，现有研究未充分展现正式照护服务类别及其潛在利用情况，对高龄化背景下中国老人居家照护及服务利用绩效的考察仍值得进一步探讨。首先，在研究焦点上，重“制度”轻“服务”的情况比较普遍，已有文献多聚焦高龄老人服务利用的制度建设，关注高龄老人本身及其服务内容的研究（特别是社区居家照护服务）还不多。“事实上，相比于不断完善提升的长期护理保障制度，能否提供充足可及的正式居家照护服务对老年人健康状况的影响往往更加直接且重要。”[36]其次，在研究方法上，对服务利用的度量普遍关注老人的社会学特征及其影响因素，忽视了高龄老人实际服务利用的多样性和复杂性，既不能完整展现高龄老人居家照护服务利用的真实情况，又容易掩盖生理、心理及认知各维度在正式与非正式照护服务利用之间的“替代或遮蔽效应”。综上所述，以往对高龄老人居家照护服务的研究，较少涉及老人服务利用类别的真实情况，对高龄老人居家照护服务的潜在类别研究有待进一步拓展。

三、研究设计和方法

本研究为横断面研究。潜在类别分析方法是一种以人为中心的分析方法，通过对研究对象在不同观测变量上的分布分析，形成人群特征亚型，有助于促进对人群异质性特征的理解，为制定更有细分人群针对性的干预和政策提供实证参考。国内学术界将潜在类别分析方法运用于分析心理行为特征、健康生活方式类别、养老服务准备、家庭代际关系、社会资本与教育获得等与不同人群密切相关的福利政策议题。[37][38][39]基于文献回顾，本文运用“上海市高龄老人居家照护服务需求与利用”专项调查数据，通过引入潜在类别分析方法，探讨上海高龄老人居家照护服务利用的一般特征与类型，并在此基础上实证考察相关因素对高龄老人居家照护服务利用类型的影响。研究方法与变量设计如下：

（一）潜在类别分析模型（LCA）

本文使用潜在类别分析（LCA）来确定高龄老人居家照护服务利用类型。对593名高龄老年人的服务利用进行分析，基于41项居家正式照护服务项目的利用情况，采用Mplus8统计软件，分别从2到6个类别进行模型拟合，以确定服务利用的潜在类别。LCA最优模型的选择基于下列统计拟合指数和模型的可解释性：（1）Akaike信息标准（AIC），贝叶斯信息准则（BIC），样本量调整BIC（aBIC）的值体现了模型拟合度，值越小或跟上一个模型相比，其值的下降幅度越大，表示拟合程度越好；（2）Entropy指數用来评估分类的精确程度，其取值越接近于１，表明分类的准确度越高；（3）Lo–Mendel l–Rubin似然比检验（LMR）和自举似然比检验（BLRT）的p值显著性，反映了跟n-1个类别相比，n个类别模型的优势；（4）模型分类结果要具有可解释性。“基于以上标准，在确定最佳模型后，根据各外显变量的条件概率对各潜在类别进行命名，计算各观察值的后验概率并确定其所属类别。”[40]通过潜在的类别变量对高龄老人居家照护服务利用各外显变量间关系进行估计和解释，来确定居家照护服务利用的潜在类别及分布比例。

（二）多分类Logistic回归模型

在潜在类别模型分析结果基础上，本文利用Stata SE 17统计软件，以安德森卫生服务利用模型为指导，采用多分类Logistic回归模型来分析高龄老人居家照护服务利用类型的影响因素。将高龄老人居家照护服务利用类型作为因变量，选取了个体倾向因素（包括年龄、性别、教育、婚姻）、能动因素（包括居住安排、收入、医疗保险），以及需求因素（包括自评健康状况、ADL受限个数、过去一年内住院情况、慢性病状况）作为自变量。由于多分类Logistic回归模型在现有研究中应用较多，为节省篇幅，本文简要介绍变量设计过程如下。

（三）变量设计

将潜在类别分析生成的居家照护服务利用类型作为因变量。自变量选择以安德森卫生服务利用模型为指导，包括倾向因素、能动因素和需求因素：（1）倾向因素包括年龄、性别（1=女）、受教育程度、婚姻状况（1=非在婚）；（2）能动因素包括居住状况、个人收入、医疗保险（1=城乡居民）；（3）需求因素包括自评健康状况、ADL受限个数、过去一年内住院情况（1=是）、慢性病情况（1=有）。其中，年龄、个人收入（取对数）、自评健康（赋值为1到5）、ADL受限个数（赋值为0到6）为连续变量；教育为1-5的分类变量，分别表示未上过学、小学及以下、初中、高中或中专、大专及以上；居住安排为1-3的分类变量，分别表示独居、仅和配偶居住、和子女或其他亲戚居住。

（四）数据来源

本文所用数据来自复旦大学社会发展与公共政策学院于2021年5月组织开展的“上海市高龄老人居家照护服务需求与利用”专项调查。该调查按区县分层，对乡镇街道（街镇）、居/村委会（社区）、个人（居家老人）三阶段抽样。在上海市16个区中随机抽取2个城区（杨浦区和浦东新区），在杨浦区和浦东新区先各抽取3个街镇，再各抽取6个社区，共6个街镇，12个社区，在选中的12个社区70岁以上居家老人数据库中随机抽取1200位老人，实际调查982人。本研究纳入80岁以上651人，通过对调查问卷数据进行整理，删除关键变量上存在缺失值和无效值样本，最终得到有效分析样本589份。

四、数据分析和结果

（一）样本描述性分析

描述性统计结果见表1。调查对象的平均年龄为85.6±4.25，其中女性占58.6%，小学以下或未上过学占59.7%，46.2%在婚，独居者占20.6%，有城镇职工医疗保险者占56.5%，自评健康的平均得分为2.6±0.99，ADL受限个数为1.94±2.50，30.6%的调查对象过去一年内住过院。

（二）高龄老人居家照护服务利用的潜在类别分析

本文分别估计了潜在类别数目2-4时的模型参数，对比不同潜在类别数目下模型的适配性检验指标，发现4类别模型的L2绝对值、AIC、BIC、ABIC相对较小，且ENTROPY大于0.8，LMR与BLRT值在0.001水平上显著，而5类别模型的LMR值不再显著，表明5类别模型相较4类别模型而言没有优势，4类别的划分正确率比较高，因此将高龄老人居家照护服务划分为四种类型最为合适（见表2）

图1显示了居家高龄老人在各个服务项目上利用正式照护服务的比例。在总样本中，全方位医养型的居家正式照护服务人数比例最低（3.6%），但项目服务利用比例最高，其次是养护结合型（5.9%），这类老人利用正式照护服务的比例相对较高，主要体现在术后康复等医疗护理和生活自理方面的服务类别。再次是家政型（8.7%），在正式照护服务项目利用上主要集中于生活照护方面，如配餐及提供饮食，协助料理家务（打扫、洗涤、购物）、物品整理、物品清洁消毒等。将样本进一步细分发现：养护结合型和家政型在正式照护服务利用上面存在较大差别，主要体现在养护结合型老人在医疗护理与生活照护服务利用方面均显著高于家政型。由此可见，生活自理能力对于高龄老人是否依赖居家照护服务有显著影响。无正式照护服务利用的高龄老人人数高达（81.8%），与王德文的研究发现“中国高龄老人群体是相对比较健康的群体”比较一致。[41]但在调研过程中，本研究也发现这部分高龄老人的服务需求呈现出多元复杂的特征。随着高龄老人年龄的增长，其正式照护服务需求未出现显著增长，是因为高龄老人普遍身体健康程度较好、暂时没有相应的服务需求，还是由于居家照护服务的制度刚性和覆盖不足，或者由于高龄老人正式照护服务市场供给不足造成，值得进一步深入分析。

（三）高龄老人居家照护服务利用类型的影响因素分析

本文构建多分类Logistic回归模型分析四种高龄老人居家照护服务利用类型的影响因素。结果显示，与无正式照护服务利用组相比，初中学历（相较于未上过学者）归属于全方位医养型的可能性更大；高中或中专，大专及以上归屬于全方位医养型的可能性依次降低。这与传统认知中，高龄老人身体健康状况与学历相关且学历越低身体状况越差，并不完全一致。研究发现证实了高中及更高以上学历的老龄老人身体健康状况较好，但更低学历者可能由于生活方式比如从事农业生产等原因身体健康相对于初中学历者反而较好。ADL受限个数越多，有呼吸系统相关疾病者，归属于全方位医养型的可能性更大，表明高龄老人居家正式照护服务利用和生活自理能力显著相关，生活自理能力是决定高龄老人居家照护服务类型归属的主要标准。呼吸系统疾病相对于神经系统、内分泌、心血管、骨科、视觉系统等其他相关慢性病更影响高龄老人健康。和子女或其他亲属居住（相较于独居者）归属于全方位医养照护服务的可能性更大，归属于养护结合型的可能性更小。ADL受限个数越多，归属于养护结合型的可能性更大。这与王金营的研究发现“高龄老人的健康状况与子女是否健在、配偶是否健在并一起居住有显著关系”结论一致。[42]居住安排会影响高龄老人对居家正式照护服务的利用，和子女一起居住的高龄老人更可能利用全方位医养型照护服务。另外，性别会影响高龄老人对居家正式照护服务的利用，女性归属于家政利用型的可能性更小，男性可能会更多利用居家正式照护服务也得到了证实。过去一年内住过院者归属于家政利用型的可能性更大。总体而言，相对于三种类型高龄老人居家正式照护服务，更多老人目前归属于无正式照护服务利用。高龄老人对于正式居家照护服务的认知、态度、行为，除了考虑服务经济性、安全性之外，还受到家庭照护压力、养老伦理文化等因素的影响。其中，绝大多数老年人受养老伦理文化的牵绊最为明显。“行为态度的权变性导致了服务利用行为与行为意向的背离，为理解两者的背离现象提供了新视角。”[43]

五、讨论与结论

本研究基于上海市高龄老人居家照护服务调查，分析了城市高龄老人居家照护服务利用的层次与结构，通过正式照护服务的潜在类别分析，高龄老人居家照护服务可以分为全方位医养型、养护结合型、家政型、无正式照护型四种类型。这四种高龄老人居家正式照护服务利用类型体现了以下含义和特征：（1）“无正式照护型”在几乎所有居家服务项目中都没有服务利用，仅有少量项目（如整理床单位、留置导尿管护理、温水擦浴、协助料理家务）服务利用也不足1%。（2）“家政型”的服务利用主要集中在协助料理家务（打扫、洗涤、购物）、配餐及提供饮食、物品整理和清洁消毒。该类型服务利用侧重生活协助，也部分涉及个人生活护理（如洗澡、擦浴等个人清洁卫生），但不涉及专业医疗护理（如导尿、鼻饲、灌肠、注射、康复训练等）。（3）“养护结合型”有更高的家政服务比例，同时在个人生活护理方面的利用比例也更高，此外在陪诊、留置导尿管护理等方面较“家政型”也有更高的比例；该类型同样不涉及专业医疗护理。（4）“全方位医养型”在所有服务项目上的利用比例均超过95%，在个人清洁护理和专业医疗护理项目上更高达100%；该类型人群占比也最小。

不同照护类型在居家照护服务利用项目和比例上明显不同，说明当前高龄老人居家正式照护服务利用呈现出多元化特征，全方位医养型在正式照护服务利用中所占比例相对较低，而非正式居家照护服务占有相当大的比重。研究发现：学历、ADL受限个数、居住状况、性别、过去一年健康状况等因素对高龄老人居家照护利用类型影响显著。总体来看，健康状况决定了高龄老年人的独立和自理能力，因而决定了高龄老年人的居家照护服务利用模式。健康状况良好的老人因为不太需要疾病护理和医疗照护，他们较少受到自理能力方面的约束，这类高龄老人在服务利用上会有更多选择。健康状况一般的高龄老人会更多地考虑他们所需要的医疗照护，因而其选择的余地也比较小，通常会在养护结合型和家政型之间进行选择，这既和他们健康发展趋势有关，也和相关养老保障制度如长期护理保险的发展和覆盖情况以及收入状况相关。在长护险发展相对较好的地方，健康状况较差的老人更可能获得养护型居家照护服务。一般来说，生活无法自理的老人更倾向于全方位医养型正式照护服务，最近一年有过住院经历的高龄老人更倾向于全方位医养型正式照护服务，这样他们可以获取更为专业的医疗护理，并减轻护理给其家庭所带来的负担。高龄老人居家照护服务需求与利用呈现以下特征：

（一）高龄老人居家照护服务需求具有明显的多元复杂性。欧文·戈夫曼（Erving·Goffman）的情景互动理论阐释了日常生活中个体之间的微观互动过程及其运作机制，提出了具有普遍意义的阐释路径。[44]高龄老人居家照护服务需求及其情境决定了服务类型的多元性。一方面，高龄老人正式照护服务需求既是一个客观性的需求，但又是主观性比较强的需求。从客观性角度来看，老年居家生活照护需求随着高龄老人年龄增长和身体状况的变化尤其是健康状况恶化呈现明显的增加趋势。另一方面，从主观性角度来看，老年人对日常生活照护需求与老年人的主观认识、对客观需求满足情况和照护服务资源的可及性综合评价紧密相关。全方位医养型高龄老人对各项居家正式照护服务是客观的刚性需求，各项正式照护服务项目的利用比例均呈现明显的刚性特征，尤其是以疾病治疗和康复为主的居家照护服务利用比例高。养护结合型高龄老人对居家正式照护服务的需求具有明显的层次性和等级性。从需求率和需求规模来看，家务照护需求和简单护理需求无疑是高龄老人的基本性照护需求。与全方位医养型高龄老人相比，简单护理需求属于一般性照护需求，而全方位医养型的疾病照护需求和身体照护需求是特殊性照护需求，属于高龄老年正式照护需求金字塔的顶端。家政型高龄老人的服务需求主要集中在日常生活照护方面，更多无正式照护服务利用型高龄老人则基本尚未体验过居家照护服务。从服务需求和利用的优先序来看，和黄匡时的研究“通常老年人会优先满足自己的疾病照护需求和身体照护需求，然后才是家务照护需求，最后才是更高层级的服务需求心理慰藉和认知护理方面的需求”结论一致[45]。

（二）高龄老人居家照护服务利用受个体与家庭特征的显著影响。全方位医养型占比最低，但涉及所有项目的服务利用。一方面体现了医养结合服务的必要性，但也显示正式居家照护服务分布不均。从性别来看，高龄老人居家照护服务存在严重的性别失衡，男性高龄老人比女性高龄老人服务利用比例高，这与王翠绒的调研发现中国城市女性高龄老人生活状况不容樂观，基本生活缺乏保障，存在高健康风险，面临生存危机的结论基本一致。曾毅教授的研究也表明：“起点年龄相同但自理能力状态不同的高龄老人在其余寿中处于自理能力完好状态的比例存在很大差异，其性别差异也较大，女性处于劣势且随年龄增大。”[46]“女性高龄老人不仅在生理、心理、经济收入、文化教育等方面存在明显劣势，在长期带病生存的过程中，其服务利用也严重不足，生存质量存在虽年龄增长而不断下降的问题，生存状况令人担忧。”[47]“与男性相比，女性老年人服务利用的可能性更小。但这未必表明女性自理能力好于男性，而可能是婚姻挤压下符合家庭补缺标准的单身男性更多。”[48]养护结合型和家政型在服务类别和服务利用程度上存在显著差异。从收入角度看，收入较高的高龄老人不仅在专业性相对较高的医护服务方面具有明显优势，在专业性较低的家政服务利用上也具有明显的优势。已有研究显示：“中国的社会养老服务体系对高收入家庭更加友好，收入、居住地、社会保险等是差异形成的主要因素，个体需要对利用差异的贡献甚微。”[49]因此，养老模式的选择要以高龄老人的养老意愿为现实基础。尊重高龄老人的养老意愿，以其实际需求为出发点，选择不同类型的养老服务模式。

（三）高龄老人居家照护服务利用存在明显的服务利用鸿沟。无正式照护服务老人在服务利用方面严重不足，原因可能是老人基于自身健康状况与生活自理能力基础上的理性选择，也可能在于政策瞄准的价值偏差。戴建兵对上海、广州、成都、大连和呼和浩特五个城市2801份样本进行参数估计和归因分析，认为：“生活自理能力变量对于中高龄老人社区养老依赖性具有显著影响。”[50]居家养老服务体系建设在国内城市取得了长足的进展，但服务的整体“可及性”程度偏低，满足目标人群需要的能力较差。随着年龄的增长，高龄老人患病率将进一步显著增长。从高龄老人生活质量的角度考虑，本研究认为无正式居家照护服务利用并不意味着高龄老人对居家照护服务没有服务需求。从马克斯·韦伯的价值理性视角来看，“政策理念和政策设计（服务可及性）都没有问题的前提下，政策对象在特殊的价值理性的主导下主动选择的结果也会导致瞄准偏差。对这一现象学界并未获得足够的关注。”[51]之所以有如此高比例的高龄老人选择无正式照护服务，可能与患病高龄老人及其子女对于“享福”的价值理性，也可能与高龄老人的经济状况、居住状况直接相关，从经济角度出发做出的价值选择，从而缩减自身对于居家照护服务的需求。

“十四五”时期是我国积极应对人口老龄化重要的过渡期和宝贵的窗口期，为未来人口高龄化高峰期的到来提前做好准备，理应成为社会政策关注的重要命题。“家庭养老公共政策作为解决中国家庭养老问题的有效手段，存在去家庭化与再家庭化矛盾，含蓄型与补缺型囿限，分散化与碎片化倾向，性别平等与工作家庭平衡理念缺失等问题”。[52]基于理论分析和实证研究结果，本研究从政策保障、社会支撑、提出有利于加强高龄老人居家正式照护服务的政策优化路径：

一是根据高龄老人服务利用类别情况，完善居家照护服务供给体系。从政策原则理念与政策目标对象来看，基于高龄老人自理能力的评估和居家照护服务的利用需要进行政策设计与服务细分。对于全方位医养型高龄老人，继续完善照护服务的精细化。对于养护结合型，强化医养结合服务衔接与供给。对于家政型，在完善民政居家照料服务的基础上，根据高龄老人服务利用情况进行服务项目的动态调整。对于自理能力较强的高龄老人，可以适当鼓励参与社区养老文化服务。对于女性高龄老人，可以在现有高龄老人保障的基础上进一步进行政策探索，联合民政、妇联等部门，通过慈善机构、福利基金会、社会捐赠等形式筹集资金，倡导设立女性高龄老人居家照护服务救助基金，进行居家照护服务的专项援助，解决其基本生活和医疗问题。此外，还应当加快推进正式照护市场化建设，以促进居家照护服务的市场供应，破解老年照护供需失衡困境。

二是推进医养结合服务，提升高龄老人居家照护服务的精准匹配程度。从政策内容框架和政策运行机制来看，“目前我国的养老服务质量规制过多偏重‘条件，而忽视了养老服务最终的输出质量。”[53]例如，高龄老人认知障碍症将成为困扰许多高龄老人居家照护难点。上海超大城市老龄化、高龄化趋势不可扭转，这一问题将更为严重，目前我国对高龄老人尤其是社区认知障碍症家庭的居家照护服务利用的关注度还非常低，处于萌芽阶段。上海中心城区部分街道和社区已经开始针对高龄老人尤其是社区认知障碍症家庭的照护服务试点，这些有针对性和持续性的服务，尤其是涵盖预防、干预、治疗、照护为一体的服务值得高度重视和积极探索。在推进社区和居家养老服务的过程中，围绕高龄老人的服务利用情况和服务需求类比进行精准分类供给，通过构建“医、养、护、居、送”为一体的高龄老龄居家照护服务体系，能够在满足高龄老人服务需求、减轻老人痛苦的同时，降低家庭照护负担和社会照护成本。这不仅需要全面了解高龄老人对居家照护服务需求的内容，还应及时了解高龄老人对居家照护服务的使用、评价和期待，从而提高高龄老人居家照护服务供需匹配的精准度。

三是促进无正式照护服务类型老人的服务利用，提升高龄老人的生活质量。基于特殊家庭与普通家庭发展平衡、养老资源供给与配置均衡的考虑，政策层面需要更加关注无正式照护服务类型的高龄老人。“我国实行计划生育政策30年来，家庭结构少子化、小型化加速，只有两人的核心家庭比重不断增加，由家庭提供非正式照护的传统模式显然难以为继。”[54]高龄老人生活质量如果长期得不到正式照护，失能失智风险将会成为国家风险，完善长期照护政策和服务体系尤其是正式照护服务供给到了刻不容缓的地步。“长期以来我国居家养老存在忽视老年自力与自主服务、强调家庭养老服务、社区养老服务抽象化、推崇机构养老服务等服务方式方面的问题，还存在政府资源不均衡配置、市场资源进入引发争议、家庭与社区资源不足等资源配置方面的问题。”[55]激活老年人居家养老服务的潜在需求是提高社会养老资源利用效率的必然要求。相关研究表明，“我国老年人居家养老服务的需求意愿与行为之间存在明显的悖离，2018年中国老年社会追踪调查（CLASS）数据统计发现，仅有9.97%的老年人使用过居家养老服务。”[56]本研究对于高龄老人居家照护服务的利用调查再次验证了这一点。“政府在养老服务供给中的责任转型是政府公共服务责任变迁乃至政府职能变迁的一个缩影。”[57]对于高龄老人的照护服务利用，政府应该通过相应的社会政策进行鼓励，如通过构建新价值理念，对相关案例的宣传、服务可及性的提升、支付机制的完善等途径来促进高龄老人对于正式照护服务的利用，确保高龄老人尤其是患有慢性病的老人及时接受正式居家照护服务，进一步提升高龄老人的健康生活质量。

本研究尚存在一些不足之处：首先，课题组目前仅在上海市开展高龄老人居家正式照护服务的调查，研究结论还需要进行更大范围、连续调查的面板数据来进一步研究加以检验；其次，在抽样阶段未来需要考虑进一步优化抽样方式，提高样本的代表性。此外，城市高龄老人的养老保障服务分布在民政、卫生、残联等部门，各个部门颁布的政策、提供的服务、涵盖的内容呈现出碎片化的特征。为了提高政策分析的可操作性，本研究选取了政策代表性比较强的居家照护服务来进行服务利用评估和政策分析，未能全面考察其他相关服务的利用情况和影响，未来研究将进一步优化。

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Service Utilization and Policy Optimization of the Home

Care Services for the Urban Elderly — A Latent Class

Analysis Based on Potential Category

He Xiaolin / Liang Yan

The status of home care services for the elderly is directly concerned about the quality of life of the elderly，which is the fundamental basis for building an elderly friendly society.Based on the survey of home care services for the elderly in Shanghai，this paper analyzes the level and structure of the utilization of home care services for the elderly.Using the Latent Class Analysis techniques to identify the potential types of the home care services for the elderly，it can be divided into four types： comprehensive medical care，combined care，housekeeping and no formal care.The study found that educational background，the number of ADL restrictions，living conditions，gender，health status in the past year and other factors had a significant impact on the type of home care utilization of the elderly.According to the demand categories of home care services for the elderly，the government should improve the supply system of care services; promote the combination of medical care and nursing services，and improve the accurate matching of home care services for the elderly; promote the service utilization ratio of the elderly without formal care services，and improve the quality of life of the elderly.

Home Care Service；Service Utilization；Policy Optimization；Latent Class Analysis

责任编辑 矫海霞