前言——基层老年常见慢性疾病的医防融合研究

王佳贺

作者单位：110004辽宁省沈阳市,中国医科大学附属盛京医院全科医学科

随着中国不断迈向老龄化时代,加强老年人的健康保障和一级预防显得更加迫切。老年人常多病共存,故在防控上应该关口前移、预防先行,加快预防措施的实施。医防融合是慢病健康管理全新的整合模式,本专题探讨了人口老龄化社会如何在医防融合大背景下,推进老年人常见疾病如高血压、糖尿病、COPD、痛风、骨质疏松症、AD等的预防及治疗,以期改善老年人群健康素养,并有效地控制和降低慢性疾病的发病率,进而实现“以人为核心”的整合型全程健康管理。

1 老年高血压的医防融合研究

医防融合模式的建立可以通过更高效的方式管理高血压病人,帮助医务人员更好地了解每个病人的身体情况。医务人员及社区工作者通过入户随访、家庭监测等社区家庭随访模式对病人及家属进行健康宣教,促进其养成有利于降压的生活方式,如低盐低脂饮食、定期有氧运动等。采用以护士为主导的高血压管理模式对病人诊疗环境及生活环境进行干预,通过社区团体活动督促老年高血压病人进行规律的体育锻炼以及高质量的膳食方式对高血压进行控制均有很好的效果。医务人员还可通过移动健康应用程序、电话、短信等对高血压人群进行远程管理。

2 老年糖尿病的医防融合研究

基层医疗背景下的医防融合为基层老年人糖尿病的预防和诊治提供了新模式,其中,医护人员是管理模式的主要实施者。糖尿病综合服务模式是指医务工作者针对已经患糖尿病的老年病人进行多角度的预防、治疗、监督和管理。老年糖尿病病人通过有效的自我管理措施,如适当的饮食调节、适当的运动、合理的药物治疗以及定期监测血糖水平,可以有效延缓糖尿病的进展和降低并发症的发生风险。医务人员通过告知药物治疗,包括二甲双胍、噻唑烷二酮、α-葡萄糖苷酶抑制剂及胰岛素等药物的药理作用及可能出现的不良反应,可以增加老年病人的治疗依从性。“医院-社区-糖尿病病人”的基层医疗和预防相结合的服务模式,具有显著的优势,能够帮助老年人预防和控制糖尿病,延缓糖尿病并发症的发生。

3 老年COPD的医防融合研究

公共卫生的防控对改善我国COPD的现状起到了先锋作用。通过了解慢性病医防融合的概念和方法,深入学习并实践慢性病预防与治疗的相关技术,使社区医护人员充分意识到预防与治疗慢性疾病的重要性,加大对COPD的预防与治疗知识的宣传,推广肺部功能测试,实施分层次的诊断与治疗等社区规范化管理,使病人就诊时间前移,延缓COPD的发展,改善他们的健康状态,节约了反复就医的经济成本,具有良好的社会收益。

4 老年AD的医防融合研究

在医防融合一体化模式下,医务人员可对有家庭AD暴露病史和家族遗传病史的重点人群进行密切地跟踪、随访。通过将医疗和预防结合起来,我们可以在社区中向AD病人提供健康教育,帮助他们在早期认识到记忆障碍和睡眠障碍问题,而不是将它们视为衰老的一部分。老年人如出现记忆障碍、视觉空间障碍、人格障碍、睡眠问题等均提示可能患有AD。AD医防结合重点仍是在基层卫生机构,以AD管理工作为重点,建立有效的评估和监测体系,持续关注管辖居民执行能力及认知功能,给予AD病人心理支持与社会支持,从而体现新医改下社区的主体角色,以智能化基层管理打造AD基层防治体系。

5 老年痛风的医防融合研究

痛风的“医防融合”旨在通过满足居民的多样化健康需求,构建一个全面的、可持续的、有效的健康管理体系,从而有效地抑制和延缓痛风的发生和发展。对于已经患有痛风的居民,基层医务工作者要加强健康宣教,指导痛风病人合理用药、定期随访、检查尿酸控制情况。医疗机构依托自身的优势为病人提供治疗、康复一体化的服务,控制痛风发展,做好三级预防。加强痛风防控知识的宣传,使人们了解、认识痛风的可防可控性,对控制痛风的发生发展至关重要。

6 老年骨质疏松的医防融合研究

老年骨质疏松症是一种普遍存在的慢性疾病,通过有效的预防措施如健康宣教、指导运动、协助康复等可延缓老年骨质疏松的发生、发展。Valentijn的“彩虹模型”是在对传统模式的深入思考之后建立的全新整合模型,它把“人”放到首位,并且把“人”的需求放到首位,从而实现对宏观、微观、系统、组织、专业等多要素、多维度的综合管理。建立培养预防、临床、管理等多学科交叉的综合型人才机制,通过健康宣教使骨质疏松症病人及家属了解骨质疏松的防治措施至关重要。

综上所述,实施医疗与预防的融合,是当今社会实施慢性病预防与控制的重要手段。随着人工智能的发展,网络问诊、多学科会诊及远程医疗等医防融合新格局的形成可为慢性病病人提供全方位的医防服务。我国正在努力推动“市-区-社区”和“以人为核心”的数字化转变。医防融合对于实现健康中国,加强公共卫生服务体系起到重要作用,也是实现健康中国的必经之路。