社会经济状态与卵巢癌预后关系的研究进展

常裕娇，许何丽，孙明辉，王然，宫婷婷，吴琪俊

（中国医科大学附属盛京医院 1.临床流行病学教研室；2.临床研究中心；3.妇产科，沈阳 110004）

卵巢癌是一种常见的女性生殖系统恶性肿瘤，死亡率在妇科恶性肿瘤中居于首位［1］。数据［2］显示，2020年全球卵巢癌新确诊患者约313 959例，死亡约207 252例，呈上升的趋势。卵巢癌早期缺乏特异性症状，临床上又缺乏有效的筛查工具，大多数患者诊断时已为晚期，5年生存率不足50%［3］。因此，明确与死亡风险相关的因素至关重要。流行病学研究［4］指出，现有疾病预后的影响因素大多只考虑临床病理因素［肿瘤大小、甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）、肿瘤分期等］，而患者社会经济状态（socioeconomic status，SES）对疾病预后的影响往往被忽视。研究［5］显示，不同SES患者接受相同或不同治疗时的生存结果通常存在差异。这表明除遗传因素［6］、环境因素［7-9］、临床因素［10］外，社会因素（收入［11］、教育［12］等）也可能会影响卵巢癌的预后。

SES被广泛定义为个人在社会分层体系中的社会和经济地位，通常是对收入、就业状况和教育水平的综合衡量［13］。这些测量指标相对稳定，能够反映个体长期生活状态。社会经济指标也可基于地区，但同时利用个人层面和地区层面数据的研究很少［14-15］，对于单一或综合最佳指标也没有明确定义［16］，所以相关研究对其进行评估时使用的指标不尽相同。SES的不同替代指标不可互换，不同的社会经济因素可能提供与健康差异相关的独特信息［17］，与个人预期寿命和死亡率直接或间接相关［18］。研究［19］表明，SES与患者接受治疗水平相关，采取标准治疗方式可能使患者预后更佳。还有研究［20］在筛查阶段就发现SES与癌症筛查率相关，即收入低、受教育程度低的人群获得和维持癌症筛查［21-24］的可能性较低，从而导致诊断晚、治疗效果差、预后不佳。由此推断，SES可能通过个体长期形成的主观意识或生活条件与习惯，影响疾病诊疗阶段的行为和决定，进而影响卵巢癌预后。本文对SES与卵巢癌预后的关系进行综述，旨在为深入研究提供理论支持。

1 SES与卵巢癌预后关系的研究现状

目前，已有多项研究探索了SES与卵巢癌预后间的关系，但结果并不一致。部分研究［19，25-33］表明，SES的优劣不会影响卵巢癌患者生存率或全因死亡率等预后指标；另外一些研究则观察到了不同SES卵巢癌患者的预后差异，包括生存率［34-39］、全因死亡率［11］、特异死亡率［12］和健康相关生活质量［40］等。研究地区涉及美国［26-28，35-37，39-40］、丹麦［11，34，38］、法国［29，33］、挪威［12，30］、英国［19，25］、瑞典［31］和意大利［32］。同时，相关研究的规模大小及调整的混杂因素等存在较大差别，可见SES与卵巢癌预后之间的关系并不十分明确。

SES与卵巢癌预后相关研究使用了不同指标评估SES水平或差异，具体包括收入、富裕、贫困、教育、职业、保险、歧视、婚姻状况等方面。通常情况下，收入、教育、职业、保险、歧视、婚姻状况基于个人层面，而富裕与贫困基于地区层面。富裕和贫困［41-42］是综合性的评估指标，它能通过经济状况反映个人、家庭或群体所在的社区所拥有的多方面资源，包括教育、就业、社会服务和社会参与的程度等。缺乏经济资源的社区往往在教育、就业和医疗等其他方面也缺乏资源；拥有更多物质资源（良好的住房和学校等）的社区往往有更高的教育程度和更全面的资源。预后评估指标包括生存率、总生存期、死亡率、健康相关生活质量。

2 SES评估指标与卵巢癌预后的关系

SES评估指标包括收入、富裕、贫困、教育、职业、保险、歧视、婚姻状况等方面。

2.1 收入与卵巢癌预后的关系

共有11项研究［11，26-28，30-31，34-35，37-38，40］使用收入作为SES的评估指标，其中4项研究［11，35，38，40］表明收入与卵巢癌预后存在正向关联，7项研究［26-28，30-31，34，37］表明收入与卵巢癌预后不存在关联。ELSEHELENE等［11］对来自丹麦的2 873名女性进行的回顾性队列研究结果显示，诊断为早期卵巢癌的患者中，其收入与卵巢癌生存率呈正相关，而诊断为晚期的患者中没有发现这种关联。丹麦另一项随访了6 486名卵巢癌患者的研究［38］发现，晚期患者中较高的个人收入与长期生存率之间存在正向关联。美国的1项通过量表评估卵巢癌患者心理和身体健康的研究［40］发现，较高家庭收入会给卵巢癌患者的健康相关生活质量带来积极影响。BRISTOW等［35］研究也得出相似的结果。丹麦2项研究［11，38］均在全国范围内开展，利用临床数据库中数据和基于人口的高质量登记信息进行分析，得出的结果可能更具有代表性、准确性。但上述研究中存在缺少合并症［35］、治疗［11，35，38］和化疗［35，40］方面的临床信息，应调整这些混杂因素使研究结果更准确。然而，BRAATEN等［30］进行的大型前瞻性队列研究表明，尽管社会经济梯度与所有种类癌症患者的总体生存率呈负相关，但SES对卵巢癌患者生存差异的影响不显著。另一项研究［37］对1998年至2012年期间确诊患有恶性卵巢生殖细胞肿瘤（1种罕见的卵巢恶性肿瘤）的3 125例患者进行分析，结果显示，调整总分期和T分期等混杂因素后，收入与患者生存率的统计学关联不显著。WEIDERPASS等［31］主要分析结果与此相同，但将卵巢癌患者进行亚组分析，并调整了年龄和肿瘤分化两种混杂因素后发现，在Ⅳ期患者中，较高收入与较好的卵巢癌生存率呈正相关。该研究中医生主观更倾向于选择病情较轻的参与者，晚期患者数量相对减少，可能低估了二者间的关联。此外，1项北欧研究［34］和3项美国研究［26-28］也得出收入与卵巢癌预后不存在关联的结论。如果患者可以平等地获得医疗保健资源或接受标准治疗，其在疾病治疗的选择上不受限制，预后不会因SES的不同而产生差异［31，37］。由此推断，收入可能通过影响患者可获得的医疗保健资源和接受治疗的质量，而对卵巢癌预后产生影响。

2.2 富裕、贫困与卵巢癌预后的关系

富裕和贫困也是可以反映SES水平的指标。共有5项研究［19，25，33，36，39］与贫困相关，研究中提到的贫困均为地区层面的评估指标，所以这些研究可能存在生态学谬误。近期1项研究［39］表明，贫困可能会增加卵巢癌患者死亡的风险。然而，PHILLIPS等［19］评估SES时使用多重剥夺指数将贫困量化，对英国某大型癌症中心834例晚期卵巢癌患者进行分析发现，多重剥夺指数与生存率之间无关联，但该研究的数据完整性较差，且接受手术和完全细胞减少治疗的患者比例高于英国平均水平，因此代表性也差。1项法国研究［33］使用欧洲剥夺指数评估SES，结果显示，贫困与患者生存之间没有统计学关联，但这项单中心研究中存在的选择偏倚可能对结果真实性产生影响。SCHRIJVERS等［25］研究同样未发现二者间存在关联。这3项研究都提出贫困差异可能引起治疗过程的差异而影响卵巢癌预后，但研究对治疗相关变量进行调整后结果无统计学意义。贫困程度越高的患者对标准治疗（接受手术）的选择越局限，治疗效果（细胞减灭结果）越不乐观。因此，治疗效果与卵巢癌预后的关联可能表现为贫困与卵巢癌预后的关联。仅有1项美国研究［36］探讨了富裕和贫困同时作为SES的代表指标与卵巢癌预后的关系。研究采用富裕和贫困两个综合性指标取代单独的SES指标，结果表明，社区SES与卵巢癌患者生存之间存在关联；富裕为正相关，贫困为负相关。研究［35］显示保险状态是生存结果的影响因素，但该研究中未调整保险这一重要的混杂因素，使结果缺乏真实性。同时，诊断的患者仅在单一地区分布，研究结果代表性不强。

2.3 教育与卵巢癌预后的关系

共有10项研究［11-12，26，29-31，34，37-38，40］将教育作为SES的代表指标，其中4项研究［11-12，34，37］显示教育对卵巢癌预后有影响，6项研究［26，29-31，38，40］显示教育对卵巢癌预后无明显影响，其中2项研究［26，34］未计算组间相对效应值。挪威SOLHEIM等［12］对2 541例卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者进行研究的结果显示，在非无性细胞瘤患者中，最低教育程度是卵巢恶性生殖细胞肿瘤特异性死亡的重要风险因素。另一项北欧队列研究［11］表明，无论早期还是晚期癌症阶段，受教育程度与卵巢癌生存率均存在正向关联。1项美国研究［37］也表明，教育程度与生存率有正向相关关系，受教育程度最高的人群较受教育程度最低的人群生存率更高。但这几项研究缺乏详细的病理学资料［12，37］、合并症［37］，以及化疗［12］和辅助治疗［11］等资料，这些因素可能与肿瘤预后相关，对其调整后的结果可能会更真实准确。然而，MENVIELLE等［29］研究表明，受教育水平与卵巢癌患者死亡率无明显关联；但该研究收集的死因可能存在错误分类的情况，与SES相关死因的错误分类会使偏差的方向和程度难以评估。BRAATEN等［30-31，38，40］研究均表明以教育程度衡量SES时，不同教育水平的卵巢癌患者中未观察到生存或死亡的统计学差异。BAANDRUP等［38］研究中同时使用教育、收入和婚姻状况评估SES水平，但教育得出的结果与收入和婚姻状况不同，其效应值无统计学意义。对于同一研究人群，不同的SES评估指标可能得出不同的研究结果，因此选择多个指标对二者间关系进行综合分析可以使结果更真实准确。另外，较大的样本量和高质量的数据使得结论更可靠。这3项研究［29，31，38］利用全国临床数据和高质量登记信息分析教育与卵巢癌预后间关联，均表明教育作为SES评估指标与卵巢癌预后间关联不明显。其中2项全国性研究［31，38］表明当地居民在获取医疗资源上地位平等或差距很小，可能部分导致了二者间的关联不显著。研究［29］显示，受教育程度更稳定、相对易衡量，几乎不受疾病或风险因素的影响，还适用于不工作的个体，所以教育可能在衡量SES上更具优势［40］。

2.4 职业或保险与卵巢癌预后的关系

共有2项研究［29，32］以职业代表SES，研究结果均显示职业对卵巢癌预后无明显影响。基于意大利人口普查的1项队列研究［32］表明，非熟练体力劳动者因卵巢癌死亡的风险相对较低，但调整教育这一混杂因素后二者关联不显著。MENVIELLE等研究［29］结果与之相似，但仅收集1次职业相关数据，没有考虑失业、职业流动和职业生涯等问题；此外，由于缺少生活方式相关数据，因此不能准确评估职业对死亡率的影响。分析其原因，可能是患者诊断前一段时间内受卵巢癌疾病症状的影响暂停工作，确诊时可能处于待业状态，因此无法准确分析职业对疾病预后的影响。

2项研究［35，37］以保险作为SES的代表指标，但结论不一致。其中1项研究［35］表明，接受医疗补助以及未投保是患者总体生存较差的预测因子，有私人保险和管理式护理的患者5年总体生存显著改善；但收集的数据中缺少疾病残留、合并症、化疗和复发后治疗等方面信息，这些差异可能部分解释了生存率差异。此外，由于预期生存结局与新辅助化疗的接受和配合度有关，保险状态与新辅助化疗频率之间的关联可能反映为生存率差异。另1项研究［37］表明，进行混杂因素调整后的不同保险状态患者的生存率差异不显著，但研究中探讨的恶性卵巢生殖细胞肿瘤是一种罕见的卵巢恶性肿瘤，不能代表所有种类卵巢癌。因此，保险对卵巢癌预后的影响有待进一步论证。

2.5 歧视、婚姻状况与卵巢癌预后的关系

ANDERSON等［40］研究使用歧视作为SES的代表指标，表明歧视与卵巢癌预后关系呈负相关。该研究在被确诊为卵巢上皮癌的215例患者中分析了个人和社会因素对健康相关生活质量的影响，使用身体和心理健康量表测量患者健康相关生活质量，结果显示患者受到的歧视与身体和精神得分呈负相关，受到的歧视越多，健康生活质量越低。但该研究仅在单一时间点评估结局，无法解释健康相关生活质量随时间的变化情况；并且研究对象均为诊断后存活超过18个月的患者，结果可能无法反映短期内死亡的、病情更严重患者的健康相关生活质量。BAANDRUP等［38］研究使用婚姻状况作为SES的代表指标，表明婚姻状况与卵巢癌患者长期生存率不存在关联。这可能由于研究人群数量和范围有限，导致结果差异不显著。此外，该研究没有完整病理分级等信息，缺少诊断时的表现状态、治疗选择或残余疾病等信息，可能对结果产生一定影响。

3 SES与卵巢癌预后关系的调节因素

3.1 诊断时间

SES好的患者可能由于经济条件和认知水平等方面的优势，更重视疾病相关问题，在疾病早期更易发现轻微异常症状而就医，而SES差的卵巢癌患者生存率相对较低的主要原因之一可能是诊断延迟［43］。

3.2 治疗

有研究［33］认为SES最差和最好的患者在诊断和治疗时可能存在不平等。在疾病治疗阶段，SES好的卵巢癌患者不受医疗费用和医疗资源的限制而能选择最佳治疗方案，不会因此影响治疗效果及预后。而SES差的患者更可能存在不良生活方式和较差的经济条件，由此导致更多的合并症和较差的护理［28］，直接影响了预后。因此应通过提供平等的医疗资源等方式，实现卵巢癌患者早诊断、早治疗，进而改善预后。

3.3 吸烟

有研究［40］表明对于不同教育和收入的患者，其吸烟状况对生存的影响程度也不同，且教育对二者间关系影响更大。在对年龄、疾病阶段和合并症进行调整后，高学历组和低学历组之间存在约51%的死亡风险差异，即吸烟可能是教育、收入与卵巢癌生存之间关联的中介因素之一。同时，吸烟与收入或教育以及与卵巢癌患者的生存均呈负相关［44］。不同SES个体间吸烟状况存在差异，尽管收入对吸烟行为的影响很小，但职业、教育水平与吸烟行为显著相关［45］。经理或专业人士更有可能吸烟，具有较高教育程度的患者吸烟概率较小。我国针对SES与人群健康结局的研究［5］支持上述观点，即生活方式是SES与人群健康的中介因素，是SES差异导致健康不平等的中间机制。同时，其他生活方式是否在SES与卵巢癌预后关系中发挥作用需进一步研究论证。除此之外，超重等危险因素也可能会影响社会经济因素与生存率之间的关系［11］。

因此，可以推断SES可能通过影响患者诊断时间、是否接受标准治疗、吸烟等因素对卵巢癌预后产生影响。

综上所述，基于现有流行病学研究证据，尚不能明确SES（收入、富裕、贫困、教育、职业、保险、歧视、婚姻状况）与卵巢癌预后之间的关系；而SES可能通过影响患者诊断时间、是否接受标准治疗、吸烟等因素对卵巢癌预后产生影响。此外，本研究涉及地区有限，相关结论尚待进一步明确。今后可结合我国实际情况来探讨SES与卵巢癌预后的关系以及SES的作用，从而改善卵巢癌预后。