普之于众惠之于民“沪惠保”坚守初心持续优化

翟文君 本刊见习记者

党的二十大报告提出要健全社会保障体系，明确“多层次社会保障体系更加健全”为我国未来五年健全社会保障体系的主要目标任务。《“健康中国2030”规划纲要》提出要健全医疗保障体系，完善全民医保体系。2023 年，惠民保“燎原”之势不减，在增量扩面的同时向提质增效转变，成为我国构建多层次医疗保障体系的一大亮点。

为深入贯彻落实党的二十大精神，不断完善覆盖广大市民的医疗保障体系，6 月20日，上海市保险同业公会、保险学会召开主题为“聚焦一老一新一青‘沪惠保’持续优化普惠为民”的媒体调研会，保险监管、业界、学界、客户代表与媒体共同交流“沪惠保”运营及服务情况。

坚守初心锚定普惠保险准公益性

近年来，上海保险业深入贯彻落实习近平总书记“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，在国家金融监督管理总局和上海市委、市政府的大力支持下，在上海银保监局和上海市医保局的监督指导下，勇于创新、积极实践，稳妥推进“沪惠保”创新发展。两年来，“沪惠保”覆盖近1400万人次，累计赔付超11亿元，惠及42万人次，有效减轻了投保人的医疗费用负担，获得了良好的社会反响，真正做到“普之于众，惠之于民”。

上海银保监局人身险处处长黄丽表示，2023版“沪惠保”坚守初心，保险共保体更加优化，保险方案更加普惠，保险理赔更加便捷，保险服务更加丰富，同时，聚焦“新市民”的健康需求，彰显上海市金融服务的包容与温度。未来，希望保险公司能更多地发挥主体作用，与企业建立更多的联系和合作，到建筑企业、快递服务企业等“新市民”集中的企业中去，持续加大宣传力度，让更多的“新市民”在上海工作生活期间能够享受到“沪惠保”的惠民保障服务。“沪惠保”凝聚了广大市民的期许，上海保险业要秉持“我为人人，人人为我”的惠民利民理念，锚定惠民保产品的准公益性，坚持商业可持续性，提升理赔服务便捷性，保证广泛的人群触达，持续为守护人民健康和构建和谐社会作出积极贡献。

上海市医保局待遇处副处长陈丹沛表示，为更好地推进“沪惠保”持续深入发展，医保部门将继续给予医保个人账户结余资金为本人及家庭成员购买“沪惠保”的政策支持，在保证个人隐私和数据安全的基础上，积极协助共保体，实现“沪惠保”投保、理赔、服务等全过程数据共享和应用赋能。同时，为进一步提升理赔服务体验，医保部门将加强与上海市大数据中心、中国银保信的数据共享，探索推动实现主动理赔，帮助群众更加快速、便捷地获得服务，把好事办好。

上海已经建立起基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，通过职工医保、居民医保解决基础性医疗保障问题，通过大病保险等进一步减轻城乡居民大病患者的医疗费用负担，通过医疗救助解决特殊困难群体的兜底性保障问题。同时，上海市医保局支持鼓励商业健康保险发展，与基本医保互补衔接，满足人民群众多样化的医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系发展完善。

持续优化“沪惠保”聚焦“老、新、青”群体

“沪惠保”共保体首席承保公司太保寿险代表、太保寿险上海分公司政保部总经理李颖婕分享了“沪惠保”的整体运营情况和专属服务情况。从整体运营情况来看，“沪惠保”运行两年多来，累计赔付超11亿元，受理案件数超39 万件，惠及数十万个家庭，平均结案时间为2.4天。“沪惠保”保障责任稳中有增，覆盖参保人数稳步提升，以民为本、便民利民、保本微利、成本可控，持续聚焦“老、新、青”群体，从呱呱坠地的新生儿到百岁老人，不限年龄、职业和健康条件，聚焦上海“新市民”群体的健康需求，对物流配送、外卖快递、网约车等企业的外来务工人员，开放“沪惠保—新市民版”，切实增强“新市民”群体的归属感，真正做到老少皆宜、普惠全民。

从参保数据来看，“沪惠保”刷新了城市定制型商业医疗保险续保预约纪录，截至6月20 日，参保人数达450 万，参保率超23%，每四个上海基本医保参保人中就约有一人投保。职工医保与居民医保的比例接近6∶1，反映出上海地区就业人员的保险意识有所增强；以家庭为单位的参保人数超347万人，占比超78%，说明“沪惠保”更有利于全家共济，为家庭构筑全面健康保障；有352 万人使用医保个人账户余额支付，占总人数的79%，表现出医保个人账户支付是首选支付渠道。

从理赔数据来看，特定住院自费责任赔付94849万元，特定高额药品责任赔付13512万元，质子重离子医疗责任赔付4852 万元，海外特殊药品费用保险金125 万元，CAR-T治疗药品费用保险金1750万元，“沪惠保”通过五大保障责任，全方位守护上海市民。最高赔付年龄102岁，最低赔付年龄0岁，从新生儿到百岁老人，“沪惠保”为全年龄段市民保驾护航。

“沪惠保”共保体公司代表、中国人寿上海市分公司健康保险事业部总经理胡盛峰分享了“沪惠保”与普惠保险创新发展情况。“沪惠保”作为城市定制型商业医疗保险，本身就是上海普惠保险创新发展的产物。“沪惠保”具有与上海基本医保紧密衔接、价格惠民、有效补充上海多层次社会保障制度等三大专属特点。作为上海多层次医疗保障体系中的一块拼图，“沪惠保”通过与上海医保政策、医保操作方式紧密衔接，深入宣传，真真正正做到普惠于民。未来，“沪惠保”还将继续紧密衔接上海基本医保，加大宣传力度，让惠民保障深入人心。

上海市保险学会副会长、复旦大学风险管理与保险学系主任许闲教授表示，惠民保应当定位在“补充”和“普惠”上，而惠民保的“惠民”属性体现在投保要求、产品设计、理赔获得感、服务水平等多个维度。“沪惠保”是全国众多惠民保产品之一，从2022 版“沪惠保”赔付年龄分布情况来看，51 岁及以上年龄段群体占到总赔付人群的62%，这些正是疾病发生率升高、商业保险覆盖率远远不足的群体，“沪惠保”能够很好地弥补传统商业保险的未尽之处。“沪惠保”作为惠民保的一张名片，良好的运营数据以及众多创新模式均很好地说明了它的惠民属性。“沪惠保”的发展也可以为健康保险的发展提供更多数据支持和产品创新实践。

关注个体不断提高理赔服务质量

为更深入地分析和优化“沪惠保”的理赔质量和服务效果，会议邀请了部分客户代表分享“沪惠保”的理赔经历。

客户代表陆先生在确诊鼻咽癌后进行了质子重离子放射治疗，共花费医疗费用27.8万元，根据“沪惠保”的理赔条款，陆先生获得了约19.5万元的理赔款。陆先生表示，在购买“沪惠保”时已经了解到质子重离子放射治疗方式，这种治疗方式比传统的化疗效果更好、副作用更低；在不幸患病后，很及时地获得了“沪惠保”理赔款，极大地减轻了家庭支出负担，也提高了保险意识。

客户代表唐女士的母亲确诊了淋巴瘤，需要使用CAR-T 疗法治疗。唐女士的母亲治疗效果良好，但家庭医疗支出总计120 万元左右，根据“沪惠保”的理赔条款，唐女士的母亲获得了50 万元左右的理赔款。唐女士表示，非常感谢自己能够与“沪惠保”相遇，在未罹患大病时为家里的长辈及时购买了“沪惠保”，同时希望有家人罹患大病的家庭要勇敢与病魔斗争，相信目前的医疗水平和“沪惠保”的保障水平。

“沪惠保”将秉承初心，持续关注个体，为投保人解决急难愁盼的医疗资金问题。“沪惠保”未来的持续健康运营需要共保体坚持保本微利、让利于民。2023版“沪惠保”大幅增加保额且保费不变的发展趋势符合上海市民对普惠保险低保费、高保额的期望。同时，“沪惠保”坚持科技赋能，让数据多跑腿、客户少跑路，让客户在投保和理赔时感受到便捷；主动积极地拓展多种服务形式，提高惠民为民的服务意识，完善惠民为民的服务体系，为特殊群体，如行动不便的老年人等提供上门服务。据了解，“沪惠保”共保体将继续与上海市医保局合作，不断探索提升“主动理赔”“回溯理赔”质效，通过加强与高校、线上媒体等合作，努力提升大学生等青年群体的参保率，更好地推进“沪惠保”持续运营和发展优化。

“沪惠保”作为一款上海地区具有准公益性的普惠保险，它的责任范围比较精准，与基本医保和大病保险范围互不重叠，相互补充，是构建多层次医疗保障体系的有益尝试和探索。在投保人群覆盖面足够广的前提下，能够做到“便宜有好货”。上海保险业将继续深入贯彻党的二十大精神，不断探索、深入研究相关举措，坚持“沪惠保”准公益性的特点，继续践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，不断提高上海市民的保险意识和参保积极性，提供更高水平的普惠型保险保障。