ERAS在胸腰椎骨折合并神经损伤患者围手术期的效果观察

薛小红，杭国珍，谈海萍，刘克洪

·护理研究·

ERAS在胸腰椎骨折合并神经损伤患者围手术期的效果观察

薛小红1，杭国珍1，谈海萍1，刘克洪2

1.中国人民武装警察部队海警总队医院骨科，浙江嘉兴 314000；2.中国人民武装警察部队浙江省总队医院骨科，浙江嘉兴 314000

观察加速康复外科（enhancd recovery after surgry，ERAS）模式对胸腰椎骨折合并神经损伤手术患者心境状态、康复进程的影响。选取2019年6月至2021年6月海警医院收治的92例胸腰椎骨折合并神经损伤患者，采用随机数字表法分为对照组（=46）和观察组（=46）。对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上采取ERAS模式护理。比较两组简明心境状态量表（profile of mood states，POMS）评分、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分、并发症发生情况及胃肠、膀胱功能。术后6h和出院时，观察组的POMS评分、VAS评分均显著低于对照组（<0.05），且均显著低于入院时（<0.05）。出院时两组ODI评分比较，差异均无统计学意义（>0.05），但均显著低于入院时（<0.05）。观察组首次排气时间、首次排便时间、首次反射排尿时间及膀胱功能重建时间均显著短于对照组（<0.05）；观察组并发症发生率显著低于对照组（<0.05）。ERAS模式可降低胸腰椎骨折合并神经损伤患者并发症发生率，缓解疼痛，改善心境状态，缩短康复进程。

胸腰椎骨折；神经损伤；围手术期；加速康复外科

胸腰椎骨折属高能量性骨折，其发病率占脊柱骨折的90%，多伴有不同程度神经损伤，若未积极处理极易引起活动受限甚至截瘫[1]。内固定手术是治疗胸腰椎骨折合并神经损伤重要手段，可减轻神经损伤，加快骨折愈合，但该病属于突发事件，患者并无任何心理准备，负面情绪明显，手术依从性低下，且手术及麻醉所致的胃肠、膀胱功能紊乱加剧了患者的负面情绪，影响后续治疗及康复[2]。近年加速康复外科（enhancd recovery after surgry，ERAS）理念在骨外科围手术期中的应用受到高度关注[3]，但其在胸腰椎骨折合并神经损伤中应用仍缺乏大量循证支持。本研究初步分析了ERAS理念对胸腰椎骨折合并神经损伤患者神经功能、心境状态的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月海警医院收治的92例胸腰椎骨折合并神经损伤患者，采用随机数字表法分为对照组（=46）和观察组（=46）。纳入标准：①符合《外科学》[4]胸腰椎骨折合并神经损伤诊断标准：有明确外伤史，单节段新鲜闭合性胸腰椎骨折，腰椎X线或CT显示椎体骨折，美国脊柱损伤协会制定的脊髓损伤分级[5]为A～D级；②发病至手术时间不超过48h；③均由同一医疗小组行全身麻醉内固定手术，手术时间4h内；④意识清醒，具备一定理解及沟通能力。排除标准：①肝、肾功能不全；②有胃肠道疾病史；③原发性泌尿系统疾病；④伤口局部感染；⑤严重骨质疏松；⑥创伤性休克或昏迷；⑦有认知障碍；⑧有胸腰椎手术史；⑨凝血异常。观察组中男26例，女20例；年龄20～75岁，平均（48.05±5.63）岁。对照组中男23例，女23例；年龄22～75岁，平均（46.95±6.98）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（>0.05），具有可比性。本研究经海警医院伦理委员会审核批准[伦理审批号：（2019）伦审第（189）号）]，患者自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采取常规护理，协助患者完善各项入院检查，积极处理合并症，采用通俗易懂语言介绍手术流程、注意事项，积极解答患者疑惑；术中密切监测生命体征，术后评估患者腰背部疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药；术后6h鼓励患者进食半流质饮食，术后24h协助患者进行被动功能锻炼，术后3～5d进行床上坐起运动，术后5～7d佩戴支具下床，注意预防并发症。

观察组在对照组的基础上采取ERAS模式，主要内容如下。①术前：a.采用二维码扫描及一体机观看的方式展开健康宣教，宣教形式涉及PPT、动画视频，宣教内容涉及内固定术流程、情绪管理、并发症防治、康复锻炼等，积极解答患者疑惑，纠正其错误认知，并播放科室自制典型案例相关视频，使患者意识到手术重要性及必要性；b.进行肠道准备，清洁肠道，蛋白质类流质饮食于麻醉前6h禁食，碳水化合物于麻醉前4h禁食，清亮液体于麻醉前2h禁饮；c.给予超前镇痛，术前1d静脉滴注40mg帕瑞昔布钠（生产厂商：Pharmacia & Upjohn Company LLC，注册证号：国药准字HJ20171072，规格：40mg）+5%葡萄糖250ml，1次/d；d.泌尿系统不留置导尿管。②术中：a.进行保暖，手术室温度24～25℃，湿度50%～60%，以棉被遮盖躯体，双下肢穿戴棉腿套，必要时使用加热毯及电热毯，温度保持38℃，预加热术中静脉输入液体及冲洗液；b.全身麻醉期间，选用起效快、剂量足的肌肉药物进行快速诱导，短时间内完成气管插管，注意插管时尽量不触碰患者鼻腔、口腔，同时实施肺保护性通气策略，做好术中生命体征监护，发现异常立即处理；③术后：a.采取自控静脉镇痛，静脉泵注30μg/（kg·L）舒芬太尼（生产单位：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1ml:50μg），2ml/h，术后6h静脉注射帕瑞昔布钠40mg，间隔12h静脉注射1次，连续3d，镇痛不足可追加吗啡（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022436，规格：1ml:10mg）。b.在并发症预防方面，为预防术后出现肺炎，指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸，尽力用鼻子吸气，保持2s，呼气时让气体从紧缩呈口哨状嘴唇口型中缓缓呼出，保持4s，呼吸比为1:2，持续训练3min，并指导其正确咳嗽、咳痰；为预防压疮，每隔2h翻身1次，下肢屈髋屈膝位，两膝肩夹一软枕，侧卧时背后垫三角垫，必要时使用压疮帖、水垫保护骨突位置（骶尾、肩胛部、足跟部）；出现胃肠不适时，按摩大横、中脘、天枢等穴，1～2min/次，或手掌顺时针环形按摩腹部10min，后按压长强穴2min，以患者有局部酸胀感为宜，2次/d。c.在饮食方面，待患者意识清醒后，给予少量、多次饮水，无不适症状者可由少到多进食半流质饮食，后逐渐过渡至普通饮食，注意戒烟限酒，少食刺激性食物；在排便方面，应根据患者运动神经元损伤程度进行反复多次按摩，顺结肠走向从右下腹依次到升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，为患者肠道蠕动提供良好前提条件，必要时配合开塞露、乳果糖通便；同时指导患者每4h排尿1次，测定残余尿量，无自主排尿者行膀胱容积扫描，超过300ml时行间歇性导尿，100～300ml时测定残余尿量，不足100ml时提醒患者饮水。d.术后6h协助患者翻身，进行直腿抬高、阻力伸膝康复训练，术后24h在护士协助下佩戴支具下床活动，注意活动量遵循循序渐进原则，早期先行上肢锻炼，后再行瘫痪平面以下患肢锻炼，以被动练习与局部按摩为主。

1.3 观察指标

①评估患者入院时、术后6h、出院时的行简明心境状态量表（profile of mood states，POMS）评分[6]，包括疲劳、紧张、抑郁等3个维度，采用5级评分法，无为0分，有一点为1分，适中为2分，很多为3分，非常多为4分，分值越高表示心境状态越差。②分别于患者入院时、术后6h、出院时，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评价疼痛程度及腰椎功能[7-8]，VAS评分共10分，ODI评分共55分，分值越低表示疼痛程度越轻，腰椎功能越好。③记录两组胃肠、膀胱功能和并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者POMS评分比较

术后6h和出院时，观察组的POMS各项评分均显著低于对照组（<0.05），且两组均显著低于入院时（<0.05），见表1。

2.2 两组患者VAS评分和ODI评分比较

术后6h、出院时，对照组的VAS评分显著低于对照组（<0.05），且两组均显著低于入院时（<0.05）；出院时两组ODI评分比较，差异无统计学意义（>0.05），但显著低于入院时（<0.05），见表2。

2.3 两组患者胃肠、膀胱功能与并发症发生率比较

观察组首次排气时间、首次排便时间、首次反射排尿时间及膀胱功能重建时间均显著短于对照组（<0.05），见表3。

观察组并发症发生率显著低于对照组（2=6.133，=0.013），见表4。

表1 两组患者POMS评分比较（，分）

注：与本组入院时比较，*<0.05；与术后6h对照组比较，#<0.05；与出院时对照组比较，△<0.05

表2 两组患者VAS评分和ODI评分比较（，分）

注：与本组入院时比较，*<0.05；与术后6 h对照组比较，#<0.05；与出院时对照组比较，△<0.05

表3 两组患者胃肠及膀胱功能比较（）

表4 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

胸腰椎骨折常合并神经损伤，表现为躯干及双下肢感觉麻木、无力，一旦发现需及时采取内固定手术[9]。内固定手术具有创伤小、疼痛轻等优点，但其属于侵入性操作，存在一定风险，需配合有效的护理措施[10]。常规护理观念相对陈旧，多凭借经验施护，缺乏科学性及针对性，临床护理效果有限。

近年来ERAS理念在骨外科围手术期中的应用受到高度关注。苏豫囡等[11]指出，ERAS联合系统护理模式可减少胸腰段骨折合并神经损伤患者并发症，缓解疼痛，缩短住院时间，提高护理满意度。本研究结果显示，ERAS模式可缓解患者疼痛，恢复胃肠功能及腰椎功能，降低并发症发生率，与上述部分观点相近。究其原因在于：①ERAS模式在常规镇痛基础上，选用帕瑞昔布进行超前镇痛，具有起效快、生物利用率高等优点，可干扰外周和中枢环氧化酶-2表达，减少前列腺素生成量，抑制疼痛超敏，发挥外周、中枢双重镇痛，促使患者尽早进行康复训练，恢复腰椎功能；②加快胃肠蠕动、营养管道管理、早期肠内营养是恢复胃肠功能关键环节[12]。ERAS模式主张早期进食、进水，并鼓励其尽早下地活动，可有效促进胃肠蠕动，缩短首次排气、排便时间。③ERAS模式提供具体并发症防治措施，可针对性降低肺炎、便秘、压疮等并发症的发生，加快术后康复进程。胸腰椎骨折常常伴随控制排尿的中枢或周围神经损伤，引起排尿功能障碍，表现为尿失禁、泌尿系统感染甚至肾衰竭，导致病情恶化。鉴于此，ERAS模式中引入个性化间歇性导尿，使膀胱在保证安全容量条件下进行周期性扩张、收缩，利于膀胱功能恢复；同时四肢康复锻炼可促进恢复患肢感觉和运动功能，缩短康复进程。

本研究结果显示，在术后6h和出院时，观察组的POMS评分显著低于对照组。胸腰椎骨折合并神经损伤属突发性外伤，患者难以接受从正常人转变为高位截瘫患者，极易产生绝望、悲观等负面情绪。ERAS模式从术前、术后两个阶段实施干预，术前通过多形式的健康宣教增强患者疾病意识，使其保持积极、乐观的态度，术后进行镇痛、并发症防治、生活指导、康复锻炼，使病情得到有效控制，消除病情进展所致焦虑、抑郁情绪，同时促使其积极参与康复训练，加快康复进程。

综上，ERAS模式应用于胸腰椎骨折合并神经损伤患者围手术期，可减少并发症，减轻疼痛，改善心境状态，恢复腰椎功能，缩短康复进程。

[1] 祝乃强, 侯静怡, 马桂云, 等. 经皮伤椎置钉结合弯棒间接减压技术治疗伴神经损伤的A3型胸腰椎骨折[J].海南医学院学报, 2019, 25(18): 1390–1395.

[2] WU A M, ZHENG Y J, Lin Y, et al. Transforaminal decompression and interbody fusion in the treatment of thoracolumbar fracture and dislocation with spinal cord injury[J]. PLoS One, 2014, 9(8): e105625.

[3] ZHONG M, LIU D, TANG H, et al. Impacts of the perioperative fast track surgery concept on the physical and psychological rehabilitation of total hip arthroplasty: a prospective cohort study of 348 patients[J]. Medicine (Baltimore), 2021, 100(32): e26869.

[4] 陈孝平, 汪建平. 外科学[M]. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 704–709.

[5] 刘威, 杨朝晖. Denis Ⅱ､Ⅲ型骶骨骨折伴神经损伤的治疗研究[J]. 实用骨科杂志, 2020, 26(2): 103–107.

[6] 陈霞, 蒋秀美. 延续性护理在造血干细胞移植术后患者中应用效果的三年随访研究[J]. 护士进修杂志, 2020, 35(4): 361–365.

[7] 于丽娅, 于传友, 刘晓冰, 等. 中药烫疗治疗社区腰椎间盘突出症疼痛的效果评价[J]. 中医药导报, 2019, 25(5): 97–100.

[8] 杨波, 梁智林, 唐杰, 等. 腰椎管狭窄症患者椎旁肌形态与其Oswestry功能障碍指数的相关性分析[J]. 颈腰痛杂志, 2020, 41(2): 218–220.

[9] 何一成, 王长峰, 杨乐. 小切口减压固定伴神经损伤的胸腰椎骨折[J]. 中国矫形外科杂志, 2020, 28(14): 1264–1268.

[10] 李明, 何二兴, 尹知训, 等. 经皮间接减压内固定术治疗伴有神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折[J]. 脊柱外科杂志, 2019, 17(1): 1–5.

[11] 苏豫囡, 翟功伟, 李方方, 等. 加速康复外科联合系统护理在胸腰段骨折合并神经损伤患者中的应用[J]. 中华创伤杂志, 2021, 37(1): 63–68.

[12] 罗德胜, 徐宏涛, 章平禄, 等. 腹腔镜胃癌根治术患者实施加速康复外科的临床疗效分析[J]. 重庆医学, 2019, 48(18): 3121–3125.

Effects of ERAS in the perioperative period of patients with thoracolumbar spinal fracture and nerve injury

XUE Xiaohong, HANG Guozhen, TAN Haiping, LIU Kehong

1.Department of Orthopaedics, Chinese People’s Armed Police Force Coast Guard Corps Hospital, Jiaxing 314000, Zhejiang, China; 2.Department of Orthopaedics, Zhejiang Provincial Corps Hospital of the Chinese People’s Armed Police Force, Jiaxing 314000, Zhejiang, China

To observe the effect of enhancd recovery after surgry (ERAS) model on the state of mind and recovery process of patient undergoing surgery for thoracolumbar spinal fracture and nerve injury.A total of 92 patients with thoracolumbar vertebral fracture and nerve injury admitted to the Coast Guard Hospital from June 2019 to June 2021 were selected and divided into the control group (=46) and the observation group (=46) according to the method of random number table. The control group was given conventional nursing care, and the observation group adopted ERAS mode nursing care on the basis of the control group. The two groups were compared in terms of profile of mood states (POMS) scores, visual analogue scale (VAS) scores, Oswestry disability index (ODI) scores, complication occurrence and gastrointestinal and bladder function.The POMS score and VAS score of the observation group were significantly lower than those of the control group at 6 hours postoperatively and at discharge (<0.05), and both were significantly lower than those at the time of admission (<0.05). The difference in ODI scores between the two groups at discharge was not statistically significant (>0.05), but was significantly lower than at admission (<0.05). The time of the first defecation, the time of the first defecation, the time of the first reflex voiding and the time of the reconstruction of the bladder function of the observation group were significantly shorter than those of the control group (<0.05); and the rate of the complications of the observation group was significantly lower than that of the control group (<0.05).The ERAS mode can reduce the incidence of complications in patients with thoracolumbar fractures and nerve injury, relieve pain, improve mood, restore nerve function, and shorten the rehabilitation process.

Thoracolumbar fractures; Nerve injury; Perioperative period; Enhancd recovery after surgry

R473.6

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.020

浙江省医药卫生科技计划（2020KY776）

薛小红，电子信箱：i40112971@21cn.com

（2022–10–18）

（2023–07–17）