利伐沙班对心房颤动RFCA术后抗凝效果及肝肾功能影响

潘永康，张川

·药物研究·

利伐沙班对心房颤动RFCA术后抗凝效果及肝肾功能影响

潘永康，张川

湖州市中心医院心内科，浙江湖州 313000

探究对心房颤动（以下简称房颤）患者经导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）后应用不同剂量利伐沙班的抗凝效果及其对肝肾功能的影响。选取2020年6月至2022年6月湖州市中心医院收治的150例经RFCA治疗的房颤患者，采用随机数字表法分为低剂量组（=75）和标准剂量组（=75）。低剂量组给予15mg利伐沙班，标准剂量组给予国际推荐量20mg利伐沙班。比较两组的抗凝效果[国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D二聚体（D-dimer，D-D）]、肾功能[血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（creatinine，Scr）、血尿酸（uric acid，UA）]、肝功能[天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）]、心功能[左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）]、血清炎性标志物[同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）]及出血情况。与治疗前比较，治疗后两组INR均显著升高（<0.05），但两组比较差异无统计学意义（>0.05）；血清Hcy、hs-CRP、FIB、D-D水平均显著降低（<0.05），且与标准剂量组比较，低剂量组降低更显著（<0.05）。两组治疗前后血清BUN、Scr、UA、AST、ALT水平及LVEDD、LVESD、LVEF比较，差异均无统计学意义（>0.05）。低剂量组的出血发生率显著低于标准剂量组（<0.05）。术后给予房颤患者RFCA低剂量利伐沙班，其抗凝效果不劣于标准剂量，低剂量利伐沙班有利于术后炎症反应的减轻，降低出血发生率，具有更安全、明显的临床效益。

心房颤动；心导管射频消融术；利伐沙班；肝肾功能；抗凝效果

心房颤动（以下简称房颤）为临床常见的一种心律失常疾病，以心房电生理节律紊乱为主要表现[1-2]。经导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）为目前临床治疗房颤的首选方法，已证实其能够将患者异位心律转变为窦性心律，临床治愈率更高[3-4]。研究显示，房颤可导致血流动力学变化，易诱发左心耳部位血栓形成，脱落引起相应部位栓塞，而RFCA虽然可降低房颤引起的血栓形成，但RFCA术后消融点可能增加血栓的发生率[5]。因此术后抗凝治疗已成为临床共识。利伐沙班作为新型抗凝药物，可竞争性结合Xa因子活性位点，抑制凝血酶原活性，进而延长活化部分凝血酶原时间（activeated partial thromboplasting time，APTT）及凝血酶原时间（prothrombin time，PT）而发挥抗凝作用[6]。2016年欧洲心脏病学会已将利伐沙班作为房颤抗凝防治的推荐用药[7]。但受人种、胃肠道功能、体质量指数（body mass index，BMI）等的限制，国外指南推荐剂量并不一定适合全部患者。因此本研究选取行RFCA治疗的房颤患者并给予不同剂量利伐沙班，探究其抗凝效果及对肝肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年6月至2022年6月湖州市中心医院收治的150例经RFCA治疗的房颤患者，按照随机数字表法分为低剂量组（=75）和标准剂量组（=75）。纳入标准：①符合房颤诊断标准[8]；②经RFCA治疗者；③对本研究药物无过敏性反应。排除标准：①合并恶性肿瘤、急慢性感染；②存在血液系统疾病；③合并肝肾及心功能异常；④近6个月有心脑血管事件发生或心脏手术史；⑤存在甲状腺功能亢进。低剂量组中，男40例，女35例；平均年龄（54.32±5.54）岁，平均BMI（28.45±2.86）kg/m2，平均病程（5.42±1.23）个月；基础疾病：冠心病12例，糖尿病14例，高血压49例。标准剂量组中，男43例，女32例；平均年龄（55.11±5.58）岁，平均BMI（28.67±2.91）kg/m2，平均病程（5.51±1.27）个月；基础疾病：冠心病15例，糖尿病16例，高血压44例。两组基本资料比较，差异无统计学意义（>0.05），具有可比性。本研究经湖州市中心医院伦理委员会批准（伦理审批号：20200513），患者或家属自愿签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均给予RFCA治疗。进入手术室后常规消毒、麻醉，以右侧股静脉为穿刺点穿刺，完成后再置入冠状窦电极，对患者心房病变部位进行查看。消融方式：肺静脉行大环消融，部分行左房顶部及二尖瓣峡部、三尖瓣峡部行连线消融，功率为35～40W。标准剂量组术后给予国际推荐量20mg利伐沙班（生产厂商：Bayer AG，注册证号：国药准字J20180076，规格：15mg）治疗，1次/d。低剂量组给予15mg利伐沙班治疗，1次/d。两组患者均治疗3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 抗凝效果 分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血3ml，使用特康TEK8550全自动血液分析仪检测患者国际标准化比值（international standardized ratio，INR）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、D二聚体（D-dimer，D-D）。

1.3.2 肝肾功能 取上述血液标本，3000转/min高速离心15min，分离上层血清，用贝克曼AU680型全自动生化分析仪检测患者天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotranferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿酸（blood uric acid，UA）水平。

1.3.3 心功能指标 使用彩色多普勒超声仪检测患者左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.3.4 血清炎性标志物 取上述血清，采用酶联免疫吸附法（试剂盒购自上海中乔新舟生物科技有限公司）检测患者血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、超敏C反应蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.3.5 出血情况 记录患者穿刺部位、鼻、消化道、颅内及牙龈出血等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者抗凝效果比较

与治疗前比较，治疗后两组INR均显著升高（<0.05），但两组间比较，差异无统计学意义（0.05）；血清FIB、D-D水平均显著降低（<0.05），且与标准剂量组比较，低剂量组降低更显著（<0.05），见表1。

2.2 两组患者肝肾功能及心功能指标比较

治疗前后两组血清BUN、Scr、UA、AST、ALT水平及LVEDD、LVESD、LVEF比较，差异均无统计学意义（<0.05），见表2～4。

2.3 两组患者血清炎性标志物比较

与治疗前比较，治疗后两组血清Hcy、hs-CRP水平显著降低（<0.05），且与标准剂量组比较，低剂量组降低更显著（<0.05），见表5。

表1 两组患者抗凝效果比较（）

注：与治疗前同组比较，*<0.05

表2 两组患者肝功能指标比较（，U/L）

表3 两组患者肾功能指标比较（，μmol/L）

表4 两组患者心功能指标比较（）

表5 两组患者血清炎性标志物比较（）

注：与同组治疗前比较，*<0.05

2.4 两组患者出血情况比较

低剂量组穿刺部位出血1例、鼻出血1例、消化道出血1例、牙龈出血2例，标准剂量组穿刺部位出血4例、鼻出血3例、消化道出血4例、颅内出血2例、牙龈出血3例，低剂量组的出血发生率（6.67%）低于标准剂量组（21.33%），差异有统计学意义（2=6.700，=0.010）。

3 讨论

房颤主要临床表现为心律绝对不齐、心脏丧失正常的舒缩功能，但是目前尚未明确其发病机制，持久性房颤发作能够改变患者血流动力学，进而影响心功能，对健康产生重大影响。研究显示，房颤可降低患者心功能和运动耐力，引发脑卒中，增加患者致死、致残风险，甚至引发脑栓塞、心力衰竭等危重疾病[5]。因此，临床应积极治疗房颤以改善患者预后。

目前，RFCA为临床治疗房颤最为有效的方式，能够经静脉将电极导管送至病变心腔内，利用射频电流的温度凝固异常传导的心肌组织[9]。刘曦等[10]研究显示房颤RFCA术后能够引发血栓栓塞，围手术期抗凝可有效预防RFCA术后栓塞。Xa因子为外源性及内源性凝血通路的共同起点，可促进凝血酶的转化，而利伐沙班为Xa因子抑制剂，具有抗凝作用[11]。但目前何种剂量利伐沙班的更为有效，仍是临床探究的重点。本研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后INR均明显升高，但两组INR比较，差异无统计学意义；两组FIB、D-D水平均明显降低，且与标准剂量组比较，低剂量组降低得更显著。这提示低剂量的利伐沙班抗凝效果不劣于标准剂量利伐沙班，与王海明等[12]研究结果基本一致。分析其原因，可能是因为利伐沙班能够有效抑制Xa因子活性，使凝血酶原复合物的含量降低，进而对凝血机制产生抑制作用，而低剂量的利伐沙班效果更好。同时，本研究结果显示，标准剂量组可持续更长时间的抗凝效果，这也验证了其抗凝效果表现为剂量依赖性，应根据临床个体化原则对利伐沙班的剂量谨慎使用。

房颤可增加心脏负荷，使左心室代偿性增厚，超声检查可见心肌径向应变及应变率、速度、运动纵向下降[13-14]。本研究结果显示，两组治疗前后血清BUN、Scr、UA、AST、ALT、LVEDD、LVESD、LVEF水平比较，差异均无统计学意义。提示两种剂量的利伐沙班均不影响患者肝肾功能及心功能恢复。此外，房颤患者RFCA术后炎症因子水平可明显升高，而炎症在房颤的发生、发展过程中亦具有重要作用[15-16]。其中Hcy持续升高可促进房颤的发生、发展，加快心肌重构，hs-CRP水平与房颤栓塞事件呈正相关。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗后两组血清Hcy、hs-CRP水平均明显降低，且与标准剂量组比较，低剂量组降低得更显著。提示低剂量的利伐沙班能够更加有效的减轻患者炎症反应，可能是因为低剂量能更加有效的改善患者凝血功能，进而使炎症反应减轻。另外，本研究结果显示，低剂量组的出血发生率明显低于标准剂量组，说明使用低剂量的利伐沙班更安全，究其原因，可能是低剂量利伐沙班的抗凝效果更稳定、有效所致。

综上所述，低剂量利伐沙班用于房颤患者RFCA术后抗凝效果不劣于标准剂量，低剂量利伐沙班有利于术后炎症反应的减轻，降低出血发生率，具有更安全、明显的临床效益。但是本研究未对患者长期生存率进行随访且病例数偏少，未来需要增加样本量及延长观察时间进行深入探讨。

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Effect of rivaroxaban on anticoagulation and liver and kidney function after RFCA for atrial fibrillation

Department of Cardiology, Huzhou Central Hospital, Zhejiang 313000, China

To investigate the anticoagulant effect of different doses of rivaroxaban after radiofrequency catheter ablation (RFCA) in patients with atrial fibrillation and its influences on liver and kidney functions.A total of 150 patients with atrial fibrillation treated with RFCA admitted to Huzhou Central Hospital from June 2020 to June 2022 were selected and divided into the low-dose group (=75) and the standard-dose group (=75) according to the random number table method. The low-dose group was given 15mg rivastaban, and the standard-dose group was given the internationally recommended dose of 20mg rivastaban. The anticoagulation effect [international normalized ratio (INR), fibrinogen (FIB), D-dimer (D-D)], renal function [blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Scr), uric acid (UA)], liver function [aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT)], cardiac function [left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular end systolic diameter (LVESD), left ventricular ejection fraction (LVEF)], serum inflammatory markers [homocysteine (Hcy), high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP)] and bleeding were compared between the two groups.Compared with pre-treatment, INR was significantly higher in both groups after treatment (<0.05), but the difference between the two groups was not statistically significant (>0.05).Serum Hcy, hs-CRP, FIB, and D-D levels were significantly reduced (<0.05), and the reduction was more pronounced in the low dose group compared with the standard dose group (<0.05). Comparison of serum BUN, Scr, UA, AST, ALT levels and LVEDD, LVESD, LVEF before and after treatment between the two groups showed no statistically significant difference (>0.05). The incidence of bleeding in the low-dose group was significantly lower than that in the standard-dose group (<0.05).The anticoagulant effect of low-dose rivaroxaban in atrial fibrillation patients after RFCA is not inferior to that of standard-dose rivaroxaban. The low-dose rivaroxaban is beneficial to reduce postoperative inflammatory reaction, reduce the incidence of bleeding, and has safer and obvious clinical benefits.

Atrial fibrillation; Radiofrequency catheter ablation; Rivarsaban; Liver and kidney function; Anticoagulant effect

R541.75

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.23.015

浙江省医药卫生科技计划项目（2023KY3160）

潘永康，电子信箱：pwzvep@163.com

（2022–11–12）

（2023–07–07）