早期液体平衡量及sTREM-1、微小核糖核酸-146a与ICU呼吸机相关性肺炎的相关性及预测价值

朱陈强

早期体液平衡量是影响ICU 重症患者重要因素之一，其平衡情况直接关系到患者病情和治疗及康复情况［1-3］。可溶性髓细胞触发受体-1（soluble myeloid trigger receptor-1，sTREM-1）是TREM-1 分泌亚型，在机体感染过程中会释放到血液中，因此能在血清中被检出，可作为鉴别感染和非感染性疾病指标之一［4-6］。微小核糖核酸-146a（miRNA-146a）长度在18~22 个核苷酸的非蛋白编码DNA，可参与机体感染性疾病过程。呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是患者在接受机械通气治疗48 h 后出现的肺实质性感染，是机械通气过程中常见且严重的并发症之一［7］。VAP 发生时患者肺部会分泌大量黏液，肺功能下降，增加患者死亡风险。短期内脱机困难患者面临气管切开风险，增加气道管理难度，同时增加气管食管瘘、气道狭窄风险，影响患者预后［8］。本文分析早期液体平衡量、sTREM-1、miRNA-146a 与VAP 的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年1 月至2020 年12 月本院ICU VAP 患者80 例为观察组。另选择同期非VAP 患者80 例为对照组。诊断标准：①机械通气48 h；②排除其他原因引起的发热（>38℃）；③外周血白细胞<4×109/L 或≥12×109/L 或实测值比原基数值明显增加；④以下指标至少符合2 项：a.新出现脓痰或痰性状改变或气道分泌物增加，需增加吸痰次数；b.新出现咳嗽、呼吸急促、呼吸困难或这些症状加重；c.肺部细湿啰音或管状呼吸音；d.换气功能恶化（动脉血氧饱和度降低），吸入氧浓度增加，机械通气参数需求增加；⑤实验室检测支持VAP 诊断；⑤连续胸部X 线检查（至少2 次），以下条件至少符合1 项：a.新的或持续加重的肺部浸润灶；b.肺部实变；c.肺部新发空洞。纳入标准：①年龄18~80 岁；②入住ICU；③机械通气在>48 h；④实验室检查和病史等资料完整患者。排除标准：①入住ICU 前存在呼吸道感染；②合并恶性肿瘤；③严重基础性疾病；④体位制动；⑤意识状态不清或精神状态不稳定的患者。观察组男41 例，女39 例；年龄18~79（50.28±6.03）岁；入住ICU 时间2~39（19.38±3.08）d；疾病严重程度：低危41 例、中危29 例及高危10 例。对照组男43 例，女37 例；年龄20~80（50.24±6.04）岁；入住ICU 时间2~34（19.37±3.04）d。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本项目经医院伦理学会批准，患者或家属均知情同意。

1.3 方法 （1）sTREM-1、miRNA-146a 检查：抽取两组患者肘静脉血3 mL，离心处理后留下血清，使用酶联免疫吸附法检测sTREM-1 水平。使用荧光定量分析法检测miRNA-146a 相对表达量。（2）早期液体平衡量：患者入院48 h 统计，液体平衡量=液体输入量（口服及静脉输注液体的总和）-液体输出量（鼻胃管、引流液、尿量液体的总和）。正平衡：平衡量数值为正数。负平衡标准：平衡量数值为负数。（3）急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（APACHE II）：急性生理学评分（0~48 分）、年龄（0~6 分）、慢性健康状况评价（0~5 分），总分为0~71 分。临床肺部感染积分（CPIS）：体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合指数、胸片，总分0~10 分。APACHE II 分数越高，表示健康情况越差；CPIS 评分越高，表示肺部感染越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.00统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验；计数资料以n（%）表示，两组比较采用χ2检验。相关性分析用Pearson 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况 见表1。

表1 两组患者一般资料情况

2.2 两组患者sTREM-1、miRNA-146a 水平比较 观察组患者sTREM-1、miRNA-146a 水平高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者sTREM-1、miRNA-146a水平比较（±s）

表2 两组患者sTREM-1、miRNA-146a水平比较（±s）

组别 n sTREM-1（pg/mL）对照组 80 169.58±13.25miRNA-146a1.67±0.19观察组 80 298.61±12.34 2.71±0.16 t 值 19.003 4.927 P 值 <0.001 <0.001

2.3 两组患者早期液体平衡量情况比较 观察组患者早期体液平衡量中负向率明显高于对照组（P<0.05），见表3。

表3 两组患者早期液体平衡量情况比较［n（%）］

2.4 两组患者APACHE II 评分、CPIS 评分比较 观察组患者APACHE II 评分低于对照组（P<0.05），CPIS 评分高于对照组（P<0.05），见表4。

表4 两组患者APACHE II评分、CPIS评分比较［（±s），分］

表4 两组患者APACHE II评分、CPIS评分比较［（±s），分］

组别 n APACHE II CPIS对照组 80观察组 8022.69±1.87 3.06±0.46 16.98±1.83 5.97±0.41 t 值 19.519 6.387 P<0.001 <0.001值

2.5 早期液体平衡量及sTREM-1、miRNA-146a与VAP的相关性分析 早期液体平衡量与APACHE II 评分呈正相关（P<0.05），与CPIS 评分呈负相关（P<0.05）；sTREM-1、miRNA-146a 与APACHE II 评分呈负相关（P<0.05），与CPIS 评分呈正相关（P<0.05），见表5。

表5 早期液体平衡量及sTREM-1、miRNA-146a对VAP关系分析

2.6 早期液体平衡量及sTREM-1、miRNA-146a 预测VAP 发生价值分析 早期液体平衡量（负向）联合sTREM-1、miRNA-146a 预测VAP 发生价值最高，见表6。

表6 早期液体平衡量及sTREM-1、miRNA-146a预测VAP发生价值分析

3 讨论

VAP 是我国重症监护室病房内常见的医院感染之一，具有发病率高、治疗难度大、死亡率高的特点，易引起多器官障碍［9］。且VAP 患者病原学常为耐药菌，如耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等，多重耐药菌导致的VAP 抗感染方案复杂且治愈率偏低，常伴随胃肠道损伤，肠内营养不耐受等，延长ICU 时间［10］。研究显示［11］，VAP 死亡率达47.30%。VAP 发生机制较复杂，与年龄、疾病、机械通气时间等有关。急危重症患者的早期液体平衡状态与多种因素有关，也影响患者病情和机械通气质量等［12］。程森中等［13］研究发现，年龄>60岁、脑血管疾病和使用抑酸制剂的患者VAP 发生风险明显增加。急危重症患者中高龄患者器官老化和功能衰竭，合并多种基础性疾病，多种因素综合作用下易发生VAP［14］。合并脑血管疾病或肢体功能障碍的患者长期卧床，肢体运动能力下降，胸廓运动受到限制，导致咳嗽反射消失或减弱，使得分泌物聚集在呼吸道，导致感染加剧［15］。机械通气时间越长，会加重黏膜损伤，外源性致病菌进入肺部的风险增加，增加感染风险。虽然临床能通过体液补给增加患者氧气供应量和肺功能活动能力，但过度补给或补给不充分都会导致肺泡水肿，延长通气时间，不利于感染控制［16］。另有研究发现［17］，早期液体负平衡的患者机械通气治疗期间机体炎症反应强烈，级联瀑布样炎症反应相对增加。sTREM-1 能够选择性在中性粒细胞和一部分单核细胞表达，会增加炎性反应因子产生，诱导中性粒细胞释放髓过氧化物酶，最终引起炎症反应，加重感染。miRNA-146a 是一种NF-kB 依赖性基因，表达后参与严重炎症反应的负调控。有研究显示［18］，miRNA-146a 可能通过靶向调控某种蛋白，激活炎症因子，促使炎症发生和发展。

本研究结果显示，观察组患者sTREM-1、miRNA-146a 水平较对照组明显升高，早期液体量负向情况增多。VAP 患者机体感染加重，肺部炎性黏液大量分泌，肺组织损伤加速损伤，sTREM-1 大量释放至血液中，miRNA-146a 随之大量表达。VAP 患者呼吸功能和运动能力下降，机体免疫功能减弱，早期液体量减少，需要临床给予补充。分析患者健康和疾病情况发现，观察组APACHE II 评分较低，CPIS 评分明显升高。VAP 导致患者肺功能下降，活动能力减少，需要长期卧床休养和接受其他治疗，故健康水平较低，且呼吸和肺部感染症状明显加重。早期液体平衡量及sTREM-1、miRNA-146a 影响VAP 患者APACHE II 评分、CPIS 评分，其中早期液体平衡量与APACHE II 评分呈正相关，与CPIS评分呈负相关；sTREM-1、miRNA-146a 与APACHE II 评分呈负相关，与CPIS 评分呈正相关。早期液体平衡量（负向）联合sTREM-1、miRNA-146a 预测VAP发生价值最高。积极预测VAP 发生和发展有利于提升重症监护室预后，指导临床诊治。在早期液体量减少、sTREM-1、miRNA-146a 水平升高情况下，患者机体炎症反应强烈，液体失衡还可能促使细菌增殖，增加VAP。

综上所述，VAP 患者早期液体平衡量多为负向，sTREM-1、miRNA-146a 表达增加，机体健康情况差，肺部感染严重，联合检测早期液体平衡量及sTREM-1、miRNA-146a 水平能提升其预测价值。