管状牵开器在外伤性额叶血肿清除术中的应用体会

李 佩 王慧杰 尚琳钰

外伤性脑内血肿通常发生在额颞叶[1，2]，在清除血肿过程中往往需要借助牵开装置[3]。2017 年1 月至2022年6月经眉弓眶上入路神经内镜手术治疗外伤性额叶血肿13 例，术中使用管状牵开器辅助手术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准纳入标准：年龄≥18岁；单纯额叶血肿，具备手术指征；采取经眉弓眶上入路神经内镜手术。排除标准：伴有严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、颅内恶性肿瘤、其他致死性系统疾病；多发性颅内出血、幕下出血、晚期脑疝、既往有开颅史或其他手术禁忌症。

1.2 一般资料13例中，男10 例，女3 例；年龄27～86岁，平均（55.8±10.1）岁；交通事故伤6 例，摔伤3 例，高空坠落伤3 例，撞击伤1 例；3 例有高血压病史，2例有糖尿病史。术前GCS 评分4～10 分，平均（6.2±1.8）分。入院时脑部CT 显示额叶血肿量20～76 ml，平均40.4 ml。

1.3 手术方法手术指征：中线偏移＞5 mm；CT 显示血肿增多；意识状况恶化。从确诊到手术时间55 min～40.5 h，平均（8.3±12.4）h。术中使用的脑牵开装置为深圳市擎源医疗器械有限公司生产（专利号ZL 201520913056.6），组间包括柔性牵开球囊（QK-18L22 或QK-18L24）、预定位牵开球囊（QK-08S35或QK-08S50）、管 状 脑 压 板（YB-5015 或YB-5015B）。全麻后，头部后仰20°～30°，向对侧旋转15°，侧屈10°。切口沿眶缘走形，长4～5 cm。铣刀制作骨窗，大小约2.0 cm×2.0 cm。打开硬脑膜，做小型皮质切口。先将预定位牵开器置入血肿腔，反复扩张皮层后撤出，沿穿刺道送入柔性牵开器，由外至内反复充分扩张通道，再将内镜引入血肿腔清除血肿。

1.4 术后评估术后即刻进行常规脑部CT 扫描。计算血肿清除率（%）=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。术后3个月采用GOS 评分评估预后。

2 结果

2.1 手术情况术后即刻CT 显示残余血肿量（8.7±10.6）ml，10例血肿清除率在90%以上，3例在75%～89%。手术时间70～213 min，平均（146.9±34.3）min。术后无颅内再出血。术后出现硬膜下积液1例，自发吸收。

2.2 随访结果术后随访3 个月，GOS 评分2 分1 例，3分2例，4分2例，5分8例。

3 讨论

文献报道，对于外伤性额叶血肿，GCS 评分6～8分，血肿量≥20 ml，中线偏移至少5 mm和/或CT扫描脑池受压，需要进行外科干预[1，4，5]。对外伤性额叶血肿，开颅手术对脑组织挫伤风险较高，管状牵开器可有效地减少脑实质损伤[3，6]。目前，临床上常用的管状脑牵开装置，如ViewSite[7]、Brainpath[8]，存在一些局限性[9]。原因可能是牵开器的刚性和尺寸不合适，在插入方向上存在较大的压力，导致脑组织解剖结构位移。本文病例使用的辅助装置则弥补了这些不足[10]。首先，该装置进入口小，微创插入时减少了插入创伤，降低了血管和纤维束变形的风险；其次，利用预定位牵开器和柔性牵开器序贯推入，可以进行少量角度调整或重新插入，而不会造成严重损害；第三，软的顺应性球囊的逐渐膨胀可以进一步降低局部压力，减少组织损伤，降低出血、缺血和水肿的风险；最后，该装置成本相对较低，相对经济实惠；而且根据临床需要，可以改用显微手术。但是该牵开装置也有一定的缺陷，例如装置相对复杂、双人操作、需要有适度的学习曲线等。

本文病例使用的管状牵开装置对深部、细长的血肿最适合，但不适用皮质、基底较宽的血肿或可测量体积垂直于管状牵开器轨迹的血肿。奚卓等[11]证实该管状牵开器可以有效地减少大脑皮层损伤，有利于保留皮层功能，适用于脑深部组织病变开颅手术。胡永珍等[12]也证实该管状牵开装置适用于自发性基底节区出血神经内镜手术，其优势在于提高了神经内镜手术的可视性及安全性。

由于刚性神经内镜必须与管状牵开器轴线对齐，因此病人头部的位置应确保牵开器轨迹尽可能垂直。另外，管状牵开器推进过程中自然发生的脑内体积短期增加，可能会出现短暂的脑内压力激增。因此，必须果断地将管状脑压板推进到其目标位置，排空球囊内液体，撤出柔性牵开器，以降低颅内压。在止血后，由助手逐步拉回管状脑压板，同时沿着牵开器的深端周向出现额外的血肿体积可能会被排出。取出管状牵开器后，若出现任何脑肿胀可能是止血不完全的迹象，必须进行仔细探查。

本文的局限性：回顾性研究，样本量小，存在病例选择的偏差。另外，该管状牵开装置的使用由神经外科医生和病人决定的，尚不能完全确定这种置辅助手术适应证的统一标准。

总之，对外伤性额叶血肿，经眉弓眶上入路神经内镜手术治疗效果良好，术中使用管状牵开器辅助，有助于提高血肿清除率，减少手术并发症。