维生素E 敷料在骨外固定架针孔护理中的应用1)

蔡小华，王锐霞，欧阳天鸿，马 丽

1.贵州医科大学护理学院，贵州 550025；2.贵州医科大学附属医院

骨外固定架（external fixator）主要是对病人骨折处牵引固定起到复位、固定及矫正的作用[1]。由于外固定架克氏针的置入，易导致细菌侵入发生针孔感染（pin site infection）[2]，严重者可致骨髓炎。因此，防止细菌侵入、做好骨外固定架针孔护理尤为重要。传统的75%乙醇纱布缠绕骨针的护理方法存在刺激性强、易挥发、消毒效果不良等缺点。国内外有研究者曾采用保留血痂零护理[3]、碘伏护理[4]、生理盐水护理[5]、德莫林纱布敷料护理[4]、中药敷料护理[6]等不同针孔护理方法，均在一定程度上降低了针孔感染率，减轻病人疼痛，但各有利弊，具体哪种护理方法针孔感染率最低、刺激最小并没有达成共识。一项Meta 分析发现，目前常用10 种新型敷料（莫匹罗星敷料、薄膜敷料、银离子敷料、水胶体敷料、银膜敷料、海藻酸银敷料、水胶体银敷料、二烷基氨基甲酰氯敷料、有机硅-维生素E 敷料和无药物的常规手术敷料）中，维生素E-硅胶敷料在减少手术部位感染方面最佳[7]。Stanizzi 等[8]报道，使用α-生育酚醋酸酯油和硅胶维生素E 敷料较传统湿纱布敷料，更能减轻病人皮肤移植供体部位疼痛，减少治疗总费用。多项研究也指出，维生素E 可以通过保护T细胞膜功能以降低多种炎性因子的活性[9]，可调节细胞信号、基因表达，影响感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的伤口[10]，通过影响生物膜基质破坏金黄色葡萄球菌生物膜[11]，具有抗炎、抗氧化、促使创面愈合的作用[10,12-13]。维生素E 敷料对骨外固定架针孔护理应用少见报道，基于此，本研究假设维生素E 敷料可能是一种安全、简单、有效的针孔护理方法，结合临床护理实践，研制五孔外固定针孔护理贴（已获国家实用新型专利证书，专利号：ZL 2021 2 2350005.5），于2022 年1 月—5 月构建兔骨外固定动物模型，观察维生素E 敷料的有效性和安全性，为后期临床护理提供动物实验参考依据。

1 材料和方法

1.1 实验材料

1.1.1 动物

新西兰大白兔45 只，体重1.92～2.78 kg，雌雄各半，购买于贵州医科大学动物实验中心，批号：SYXK（黔）2018-000l，分笼饲养于动物实验中心普通实验室。本研究符合动物实验伦理学要求，伦理审批号：2101471。

1.1.2 主要器械和用物

一次性无菌骨牵引针1.2 mm×250.0 mm，批号：210510；一次性使用微生物拭子；一次性使用无菌换药盒，批号：20211020。75%乙醇、0.5%碘伏；无菌注射器（5 mL、10 mL）；无菌手术单、治疗巾；电子体重秤；动物手术台、剃毛器等。

1.2 实验方法

1.2.1 动物分组与造模

45 只兔适应性分笼喂养1 周，观察无异常，随机分成75%乙醇组（乙醇组）、0.5%碘伏组（碘伏组），维生素E 敷料组，每组15 只。术前禁食4 h，测量兔体重。腹腔麻醉生效后，行兔后股骨、胫骨术区备皮。将兔俯卧位固定于动物手术台，常规消毒，铺一次性治疗巾、洞巾，在骨科医生协助下采用高速电钻将外固定牵引针置入兔后肢股骨中，消毒针孔，试拔骨针，保证牢固、可靠，兔腿活动自如，建模成功，然后将兔归笼饲养观察，自由饮水、进食。术后均给予青霉素20 万U 肌内注射抗感染治疗，连续使用3 d。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 乙醇组

术后立即用无菌纱布条缠绕在骨针孔处，每日09:00、17:00 常规2 次在纱布上滴75%乙醇浸润纱布，以乙醇不滴为宜。如果有渗血、渗液采用75%乙醇消毒针孔口，更换针孔处纱布，无菌纱布每隔3 d 更换1 次，更换无菌纱布前采用75%乙醇消毒针孔，直至拔除骨牵引为止。

1.2.2.2 碘伏组

将无菌纱布条上的消毒液更换成0.5%碘伏，其余护理方法、时间同乙醇组。

1.2.2.3 维生素E 敷料组

将无菌纱布条更换成维生素E 敷料并覆盖于针孔周围，相互贴合形成局部密闭环境。其余护理方法、时间同乙醇组。

1.3 检测指标

1.3.1 兔骨外固定针孔感染发生率

当针孔出现红肿及细菌培养阳性时判断为针孔感染，感染发生率=发生感染的动物只数/总的动物只数×100%。

1.3.2 兔骨外固定针孔感染发生情况。

根据Jauregui 等[2]改良后的Checketts-Otterburn针孔部位感染分类标准判定。1 级：针孔周围皮肤微红，几乎没有分泌物；2 级：针孔周围皮肤发红、有分泌物、疼痛和软组织压痛；3 级：在2 级症状的基础上，口服抗生素无改善；4 级：累及多个针道的严重软组织感染，有时伴有一根针的松动；5 级：在4 级症状的基础上，有放射学改变；6 级：外固定移除后感染，X 光片显示有新骨、死骨形成；7 级：有相关的全身症状，如坏死性筋膜炎或中毒性休克综合征。其中1～3 级为轻度针孔感染，4～7 级为重度针孔感染。

1.3.3 针孔细菌培养

45 只兔分别在术后第14 天、第21 天使用一次性无菌棉拭子擦刮针孔周围皮肤组织、渗液或分泌物，做细菌培养，鉴定细菌的种属和数量。培养皿经（35±1）℃培养18～24 h 后根据菌落特征初步判定细菌的种类。若经（35±1）℃ 72 h 培养后仍未见细菌生长者，则提示无细菌生长。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，定性资料采用只数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验，检验水准ɑ=0.05。多重比较，采用χ2分割法，检验水准ɑ'=ɑ/2（k-1），ɑ'=0.012 5。

2 结果

45 只新西兰大白兔建立骨外固定模型，实验过程中无死亡。

2.1 针孔感染发生情况及严重程度

45 只兔针孔感染总发生率为42.22%，多发生在乙醇组，其次是碘伏组，最少是维生素E 敷料组。感染程度以轻度针孔感染为主（37.78%），其中以2 级针孔感染居多，无骨骼感染或坏死性筋膜炎发生。详见表1。

表1 3 组针孔感染发生情况及严重程度

2.2 术后细菌培养结果

术后第14 天，虽然乙醇组（7 份）比碘伏组（5 份）、维生素E 敷料组（3 份）针孔细菌培养阳性份数多，但3组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第21天，乙醇组、碘伏组与维生素E 敷料组3 组针孔细菌培养结果比较，差异有统计学意义（P=0.034）。采用χ2分割法行多重比较，维生素E 敷料组与乙醇组比较，χ2=6.741，P=0.010，差异有统计学意义（P＜0.012 5）。详见表2。

表2 3 组术后第14 天、第21 天细菌培养结果单位：份

2.3 细菌涂片结果

对19 份细菌培养阳性标本做细菌涂片，结果显示，细菌包括金黄色葡萄球菌（31.58%）、木糖葡萄球菌（5.26%）、多杀巴斯德氏菌（21.05%）、化脓储珀菌（15.79%）、松嫩平原假单胞菌（5.26%）、不动杆菌（10.53%）、侵肺巴斯德菌（5.26%）、近平滑假丝酵母菌（5.26%）8 种细菌，以金黄色葡萄球菌（26.32%）及多杀巴斯德氏菌（21.05%）、化脓储珀菌（15.79%）3 种为主，且较多发生在乙醇组。维生素E 敷料组未培养出金黄色葡萄球菌、木糖葡萄球菌、松嫩平原假单胞菌、不动杆菌及侵肺巴斯德菌。详见表3、图1。

图1 细菌培养涂片结果

3 讨论

骨外固定指通过使用克氏或斯氏针直接插入骨内，利用作用力与反作用力的原理，对躯体的某个骨骼进行牵引。针孔感染是骨外固定或经皮骨穿针使用过程中一种主要并发症[14]。国内外研究显示，针孔感染率差异很大（1.25%～70.00%）[14-18]。虽然多项研究表明针孔感染的发生与多种因素相关[19-21]，但轻度的针孔感染仍是以局部针孔护理和（或）适当抗生素治疗[2]。目前，临床针孔护理以乙醇和碘伏使用最广泛，由于乙醇无法杀灭细菌的芽孢，且乙醇能够使蛋白凝固，导致穿针处皮肤周围分泌物凝固变性，可能成为细菌的培养基，从而使预防针孔感染的效果降低，另外乙醇易挥发，对皮肤伤口有刺激性疼痛。多项研究表明，碘伏针孔护理效果优于乙醇[6,22-23]，但考虑有色素沉着和对器械有一定的腐蚀性等不足，因此，亟待寻找一种更有效、经济、安全、方便的针孔护理方法。

维生素E 是一种具有抗氧化和抗炎性的脂溶性维生素，包括α、β、γ、δ 生育酚和α、β、γ、δ 生育三烯酚8 种不同类型。生育酚已被证明具有独立的抗炎作用[24]，尤其α-生育酚是肝脏可以代谢的唯一形式[25]，肝脏将α-生育酚转化为具有生物活性的、抗炎的ɑ-生育酚长链代谢物，如α-13'-羟基酚，其通过体内外靶向5-脂氧合酶限制炎症[26]。本研究结果显示，发生针孔感染最多的是乙醇组，其次是碘伏组，维生素E 敷料组感染率最低，表明维生素E 可有效降低针孔感染发生率。并且在术后第21 天，针孔细菌培养阳性份数比较，乙醇组与维生素E 敷料组差异有统计学意义（χ2=6.741，P=0.010），表明维生素E 敷料组针孔护理效果优于乙醇组。分析原因可能为：1）针孔局部应用天然抗炎物质促进伤口愈合。Hobson[10]研究表明，天然的抗炎化合物，如α-生育酚在局部应用时可以促进伤口愈合。李福民等[27]研究也指出，外用维生素E 脂质体可改善中波紫外线（UVB）致小鼠的皮肤光损伤。杨茹茜等[28]利用声波导入原理将0.5～1.0 mL 的维生素E 经皮给药，有效改善了病人面部烧伤形成的炎症后色素沉着。而关于碘伏使用后存在色素沉着的不足，维生素E 敷料是否能改善色素沉着可在以后的研究中进一步观察。2）基于湿性愈合理论采用针孔敷料换药法。湿性愈合理论认为，湿润、低氧环境能刺激毛细血管生成，促进内皮细胞和纤维细胞的生长，促进伤口愈合。多项研究采用不同类型敷料对骨外固定架针孔护理，均有效降低了针孔感染率，且避免了乙醇消毒液引起的刺激性疼痛，减轻了护士工作量，但不同敷料各有利弊[4,6,15,22,29-30]。有研究显示，在减少闭合性感染伤口方面，10 种新型材料敷料中有机硅维生素E 敷料是最佳敷料[7]。Stanizzi 等[8]研究指出，硅胶维生素E 敷料可改善皮肤移植供区愈合，同时可减轻病人在换药过程中感受到的疼痛。因此，认为维生素E 敷料可能是一种有效、可减轻疼痛和色素沉着的针孔护理方法。

多项研究表明，金黄色葡萄球菌为针孔感染的常见菌群[4,15]，与本研究结果相似。本研究结果显示，细菌阳性涂片以金黄色葡萄球菌（31.58%）和多杀巴斯德氏菌（21.05%）感染为主；乙醇组感染金黄色葡萄球菌最多，碘伏组次之，维生素E 敷料组暂未发生。原因可能为：1）α-生育酚通过影响生物膜基质破坏金黄色葡萄球菌生物膜[11,31]，达到抑菌的作用；2）乙醇对金黄色葡萄球菌的杀菌效应主要呈浓度依赖性，当75%乙醇消毒剂浓度降低时，杀菌作用减弱[32]，在针孔护理过程中乙醇挥发，浓度降低，杀菌作用减弱，增加了感染的概率。本研究结果显示，碘伏组细菌培养阳性数少于乙醇组，与郭亚芳等[22-23]的研究结果一致。本研究中感染较多的多杀巴斯德氏菌（Pasteurella multocida）为一种广泛存在家畜、野生动物呼吸道和肠道中的细菌，多通过动物咬伤感染人体，在人体的外固定架针孔护理中一般不会出现。因此本研究不做讨论。

4 小结

综上所述，金黄色葡萄球菌是兔针孔感染的主要细菌。采用维生素E 敷料的护理方法对兔骨外固定支架针孔护理，其效果优于传统乙醇护理。但本研究样本量较小、观察周期短，还需后期扩大样本量，延长术后针孔观察周期，增加实验室检验指标，进行人体研究等，进一步研究论证维生素E 敷料在外固定架针孔护理的有效性和安全性，最终为外固定架病人减轻疼痛、降低感染率、促进病人早日康复提供更好的护理方法。