前交叉韧带重建术股骨侧定位“理想点”等张重建的临床效果研究

郭帅,唐述森

(1.潍坊医学院,山东 潍坊 261071;2.潍坊医学院附属医院浮烟山院区骨科,山东 潍坊 261000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是稳定膝关节的重要结构,在膝部各韧带中最易受损。ACL断裂后,膝关节的不稳不但会影响日常活动和运动,而且会造成关节内结构的进一步损伤[1-2]。对于ACL的损伤,临床上多采用膝关节镜下前交叉韧带重建术(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR),主要针对ACL损伤患者,可以采用单束重建和双束重建。双束重建主要是立足于ACL的解剖学特点,重建ACL的前内侧束和后外侧束,但是,并不是所有的患者都能进行双束重建,比如髁间窝狭窄的患者[3-4]。越来越多的学者优先考虑单束ACLR,其优点是手术时间短、创伤小,对于功能恢复而言,单束重建也能获得很好的效果。在单束ACLR手术中,股骨侧定位点的选择尤为重要,与膝关节术后功能以及滑膜覆盖等密切相关[5-6]。目前对于ACLR手术过程中股骨侧的定位,多选择等长定位点,但是,最新的研究发现,ACL的解剖特点不是标准的两束结构,是一种类似扭曲扁平的带状结构,因此,等长定位点可能不是最佳的股骨侧定位点[7]。“理想点”即等长性(Isometric)、直接纤维覆盖区(Direct insertion)、偏离中心位(Eccentrically located)、要符合解剖学(Anatomical)、低张力状态(Lowtension),共同的区域定为I.D.E.A.L股骨侧定位点[8]。本研究立足临床实践,通过选择I.D.E.A.L股骨侧定位点与股骨等长定位点的比较分析,以期为临床ACLR的股骨侧定位提供指导和建议。

注:Anterior(High)为前部高位;Posterior(low)为后部低位; Proximal(Deep)为近端深侧;Distal(Shallow)为远端浅侧

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准:(1)单纯ACL损伤的患者;(2)选择手术治疗的ACL损伤患者。排除标准:(1)ACL损伤、后交叉韧带损伤以及内外侧副韧带损伤等多合并伤的患者;(2)伴有血液系统疾病,心肺功能疾病,以及其他无法进行手术的患者;(3)存在精神类疾病,无法配合随访工作的患者。

1.2 一般资料 本研究为回顾性病例对照研究,以自2020年1月至2022年10月收入潍坊医学院附属医院浮烟山院区骨科的98例符合条件的ACL损伤患者为研究对象。所有患者均签署知情同意书,符合医院伦理学要求。

1.3 试验分组 根据股骨侧定位的不同,将入组的患者分成两组,对照组42例患者,入组患者选择过顶位(Over-the-top)股骨侧定位方案;观察组56例患者,入组患者选择“理想点”(I.D.E.A.L)股骨侧定位方案。两组患者的一般资料包括年龄、性别、身高、体重、身体质量指数(body mass index,BMI)、受伤原因、患肢和韧带断裂位置比较差异无统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 两组患者的一般基准资料比较

1.4 手术方案

1.4.1 对照组定位方案 所有患者均选择静脉复合神经阻滞麻醉,麻醉成功后,取平卧位,患肢大腿中上1/3处上止血带,压力设定为45 kPa,时间为90 min,常规消毒铺巾,连接膝关节镜设备,驱血成功后,取前内侧和前外侧入路,探查关节腔,清理滑膜组织,成形或修补半月板组织,然后探勾探查ACL,明确断裂后准备行ACLR。取胫骨结节内侧切口,逐层分离皮下筋膜,脂肪组织,直达腱膜。尖刀切开后,分离半腱肌和股薄肌,取腱器取2根肌腱,爱惜邦缝线编织处理,构建自体肌腱的ACL。然后取前内侧入路辅助的方法,对ACL重建的股骨侧进行定位,定位点为等长定位点,具体为ACL股骨侧止点的直接止点和间接止点的后上方。胫骨侧止点选择残端定位法,利用钻头构建胫骨侧和股骨侧的骨隧道,然后穿过引线,将编制好的自体肌腱的ACL假体穿过胫骨侧和股骨侧骨隧道,股骨侧采用袢状钢板固定,胫骨侧采用挤压螺钉进行固定,然后逐层缝合切口,麻醉苏醒后安返病房,统计术中失血量和手术时间以及麻醉时间。

1.4.2 观察组定位方案 本研究股骨侧定位选择以髁间窝外侧壁后软骨缘顶点为标志,“4”字位放置膝关节,在屈膝120 °时使用off center股骨定位器,当定位器与外侧胫骨平台平行时可以有效地定位到I.D.E.A.L股骨骨道的中心,其他方案同上。

1.5 术后处理 术后常规使用五水头孢唑啉钠1.5 g静脉滴注,每日2次进行预防感染处理,采用帕瑞昔布钠50 mg静脉推注,每日2次进行镇痛处理。术后患肢膝关节可调膝支具固定,1个月内禁止负重,3个月内门诊复查MRI。

1.6 观察指标 (1)手术相关资料,包括手术时间、术中失血量、麻醉时间和住院时间等;(2)疼痛评分量表:以视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)和疼痛程度数字评估量表(numerical rating scale,NRS)用于疼痛的评估,收集术前和术后的膝关节疼痛结果;(3)膝关节功能评分:采用国际膝关节文献委员会(international knee documentation commit tee,IKDC)评分系统和Lyshlom评分系统评估患肢膝关节术前和术后情况,满分为100分,评分越高,状态越好;(4)术后并发症,包括膝关节感染、膝关节积血积液、膝关节僵硬和骨关节炎等。

2 结 果

2.1 两组患者手术相关资料比较 两组患者的手术时间、麻醉时间、术中失血量和住院时间比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 两组患者手术相关资料比较

2.2 两组患者疼痛评分比较 术前和术后1年两组患者VAS评分和NRS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),但是术后1 d和术后1个月,观察组的VAS评分和NRS评分要明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表3～4)。

表3 两组患者的VAS评分比较分)

表4 两组患者的NRS评分比较分)

2.3 两组患者膝关节功能评分比较 术前和术后1年两组患者IKDC评分和Lyshlom评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),但是术后1 d和术后1个月,观察组的IKDC评分和Lyshlom评分要明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表5～6)。

表5 两组患者的IKDC膝关节功能评分比较分)

表6 两组患者Lyshlom膝关节功能评分比较分)

2.4 两组患者术后并发症比较 两组患者早期并发症比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后晚期并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表7)。

表7 两组患者的术后并发症比较(例)

2.5 典型病例 22岁男性患者,因“运动伤致右膝关节疼痛不适3 d余”入院。诊断为前交叉韧带撕裂,采用股骨侧“理想点”(I.D.E.A.L)定位行ACLR手术,术后复查患者重建韧带位置良好,随访1年膝关节功能恢复良好。手术前后影像学资料见图2～3。

图2 术前MRI示前交叉韧带撕裂

图3 术后3个月MRI示重建前交叉韧带固定在位,无明显炎症反应

3 讨 论

本研究结果表明,相较于传统的“Over-the-top”过顶位方案,“I.D.E.A.L”理想点定位术后患者早期效果更好,即术后1 d和术后1个月观察组VAS评分和NRS评分要明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因,可能是“I.D.E.A.L”理想点定位对股骨侧软组织损伤更小,术后稳定性更好,所以患者能获得更佳的术后体验。此外,本研究还发现,术后1 d和术后1个月观察组的IKDC评分和Lyshlom评分要明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。分析其原因,可能是“I.D.E.A.L”理想点定位后,患者的膝关节稳定性更好,更加符合患者的生理学特点,患者对于重建韧带的适应性更强,进而获得更佳的术后功能。在术后并发症的随访中,观察组术后晚期并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),但是术后早期并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果说明,“I.D.E.A.L”理想点定位后,患者的膝关节稳定性更好,术后晚期相关并发症发生率低。

ACLR是骨科运动医学中常用的手术。随着外科技术的进步,其提供了更好的移植物定位和固定,移植失败在一定程度上应归咎于移植愈合不良。尽管在不同的临床和动物研究中尝试了不同的生物调节以促进移植物愈合,但移植物完全融入骨隧道和关节内部分的“韧带化”尚未完全实现[10-11]。因此,如何促进ACLR术后移植肌腱的稳定性十分重要。在ACLR手术过程中,对于股骨侧的定位十分重要,因此,对于股骨侧解剖位置的研究是临床上的热点问题。目前较为主流的股骨侧定位止点包括等长重建定位点、解剖重建定位点和类等长重建定位点。其中股骨侧“Over-the-top”定位点是ACL的等长重建定位点,而解剖重建的定位点则相对更低、更靠前。对于股骨侧“Over-the-top”定位点的选择多位于位置较高的髁间外嵴附近,在髁间窝外侧壁过顶点位置[12-13]。除了等长重建和解剖重建理念之外,目前新提出的理论是类等长重建定位方案,其定位点的选择是以膝关节在屈曲伸直过程中ACL的恒定位置来确定。其中,I.D.E.A.L定位是目前比较热门的类等长重建的股骨侧定位点。基于此,本研究立足于我们自己的研究对象,根据ACLR手术过程中的定位方案进行分组,探究I.D.E.A.L股骨侧定位在ACLR手术中的意义,具有十分重要的意义。

目前,有学者报道,ACLR术后移植物失败的发生率高达24.5%,也有学者报告ACLR术后移植物失败发生率不足10.0%,所以,ACL移植失败的真实发生率尚不清楚[14-15]。既往学者对移植物失败的原因进行总结,主要包括以下几点[16]:(1)手术技术相关原因;(2)移植物愈合问题;(3)与再次创伤相关的问题。其中,与手术相关的问题越来越引起运动医学医生的重视。因为,对于ACLR而言,选择更佳的骨隧道,可以获得更佳的术后早期稳定性。本研究结果显示,I.D.E.A.L股骨侧定位ACLR术后患者的膝关节僵硬,移植肌腱的断裂和骨关节炎的发生率要明显低于Over-the-top定位方案。分析其原因,可能是I.D.E.A.L股骨侧定位ACLR术后患者可以获得更佳的稳定性,患者早期功能锻炼好,对膝关节的适应性更强,从而降低术后移植物失败的发生率。

综上所述,股骨侧I.D.E.A.L定位行ACLR手术可以取得更佳的术后早期效果,降低术后疼痛,晚期并发症发生率低。