达芬奇心脏手术后体外循环置管血管近中期恢复效果

范睿心　王伟　张宏　蒋玉洁　杨苏民

［摘要］目的觀察采用Seldinger法经股动、静脉置管建立体外循环的达芬奇心脏手术病人术后置管血管的近中期并发症。方法选取2018年4月—2020年8月在青岛大学附属医院心血管外科首次行达芬奇机器人辅助下心脏手术的病人共130例作为研究对象。术前行下肢血管超声检查评估股动、静脉情况，术中采用Seldinger法穿刺置管建立体外循环。术后1周内及1、3、6个月复查下肢血管超声并观察腹股沟切口愈合情况。结果130例病人均顺利完成手术。2例（1.54%）病人术后出现腹股沟切口感染，2例（1.54%）病人出现腹股沟皮下血肿；术后下肢血管超声未观察到股动脉狭窄，但2例（1.54%）病人出现股静脉血栓形成，经治疗后血栓再通。结论达芬奇心脏手术后股动、静脉体外循环置管处血管的并发症较少且轻微，Seldinger法经股血管穿刺置管在一定程度上可避免血管置管的并发症。

［关键词］机器人手术；体外循环；心血管外科手术；血管通路装置；手术后并发症；静脉血栓形成

［中图分类号］R654.2;R619.2［文献标志码］A［文章编号］2096-5532（2023）03-0389-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.107［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20230808.0909.001;2023-08-0813：21：03

SHORT-AND MID-TERM OUTCOMES OF CATHETERIZED VESSELS FOR EXTRACORPOREAL CIRCULATION AFTER DA VINCI CARDIAC SURGERY  FAN Ruixin， WANG Wei， ZHANG Hong， JIANG Yujie， YANG Sumin （Department of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266003， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo explore the short-and mid-term postoperative complications of catheterized vessels in patients undergoing da Vinci cardiac surgery with extracorporeal circulation established through the femoral artery and vein using the Seldinger method. MethodsWe included a total of 130 patients who first underwent da Vinci robot-assisted cardiac surgery in the Department of Cardiovascular Surgery， The Affiliated Hospital of Qingdao University from April 2018 to August 2020. Femoral artery and vein conditions were evaluated using lower extremity vascular ultrasound before operation. The Seldinger method was used for catheterization to establish extracorporeal circulation during operation. Within 1 week and at 1，3， and 6 months after surgery， lower extremity vascular ultrasound was performed， and inguinal incision was observed for healing status. ResultsAll the 130 patients completed the surgery successfully. After operation， two （1.54%） patients developed inguinal incision infection， and two （1.54%） had subcutaneous hematoma in the groin. Postoperative ultrasound of lower extremity vessels detected no femoral artery stenosis， but femoral vein thrombosis in two （1.54%） cases， with recanalization after treatment. ConclusionThere are few and mild complications for catheterized vessels after da Vinci cardiac surgery with extracorporeal circulation through the femoral artery and vein， and the Seldinger method can avoid vessel complications to a certain extent.

［KEY WORDS］robotic surgical procedures; extracorporeal circulation; cardiovascular surgical procedure; vascular access devices; postoperative complications; venous thrombosis

自进入21世纪以来，随着电子机械技术与外科学手术的结合与发展，机器人心脏手术技术在国内外逐渐趋于成熟。近年来，我国心脏外科手术领域更是开始跨入以达芬奇机器人手术为代表的全新时代[1]。为了适应达芬奇机器人心脏外科手术的发展，传统的体外循环技术也在不断创新[2]。目前用于达芬奇心脏手术的体外循环技术大多摒弃了传统的经升主动脉及上、下腔静脉置管的方法，采取经股动、静脉置管方式建立循环通路。相较于传统方法而言，经股血管置管的体外循环技术在一定程度上降低了手术风险、简化了手术流程、缩短了手术时间，但基于股血管的分布及走行特点，病人术后可能出现腹股沟切口愈合不良、股血管狭窄、深静脉血栓形成等并发症[3-5]。本研究对130例行达芬奇机器人心脏手术并采用Seldinger法穿刺置管建立体外循环的病人进行术后观察及随访，探讨经股动、静脉建立体外循环病人置管血管近中期恢复效果，以期为临床预防术后血管并发症提供参考依据，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年4月—2020年8月于青岛大学附属医院心血管外科首次行达芬奇心脏手术的病人130例，男62例（47.69%），女68例（52.31%）；年龄为19～78岁，平均（50.26±11.57）岁；平均身高（167.50±8.05）cm；平均体质量（68.60±5.96）kg；术前心功能NYHA分级（2.80±0.50）级，左心室射血分数（51.50±9.30）%。纳入标准：①术前已行胸腹部CT、心脏多普勒超声、下肢血管多普勒超声等检查评估手术条件；②行心脏瓣膜手术、房/室间隔缺损修补术、心房黏液瘤切除術病人；③至少一侧股血管无狭窄、栓塞、先天畸形等疾病；④术前未服用影响凝血机制药物的病人。排除标准：①严重冠状动脉疾病、主动脉瓣疾病、胸腔组织粘连、大血管病变或髂股动脉疾病病人；②呼吸功能不全、肝肾功能不全、凝血功能障碍病人；③因其他原因无法耐受达芬奇机器人手术的病人。

1.2手术方法

病人全身麻醉成功后，取右侧抬高30°侧卧位，插入双腔气管插管，体表贴除颤电极贴，经食管置入食管超声探头，术区皮肤消毒、铺无菌单。右侧单肺通气，于腋中线第4肋间、沿第5肋上缘切5 cm左右小切口，为达芬奇腔镜入口。于腋前线第2、6肋间打孔，为达芬奇左、右机械臂入口。于胸骨右缘第5肋间打孔，为达芬奇器械拉钩入口。

建立体外循环通常选择右侧腹股沟切口（本文有9例病人因为右侧血管条件限制选择左侧腹股沟切口），游离暴露股动脉及股静脉套带备用，全身肝素化。于股动脉、股静脉插管处缝制荷包（图1），根据股动脉的粗细，选择18～24 F的动脉管路，采用Seldinger法[6]在导丝引导下行股动脉穿刺置管，于荷包中央置入管路；根据股静脉的粗细，选择20～28 F管路，于股静脉荷包中央置管，管路经股静脉直通下腔静脉，最终置入右心房。置管前行食管超声检查确认无心房水平分流，置管过程中使用食管超声确定静脉管位置，避免管路误入右心耳[7]。

操作达芬奇机器人进行瓣膜手术、房/室间隔修补术或心房黏液瘤切除术。手术操作完毕，逐渐停止体外循环，拔除股静脉插管，收紧股静脉荷包止血，拔除股动脉插管，收紧股动脉荷包。仔细检查动静脉血管缝合完全、无渗血后，逐层缝合腹股沟皮下组织及皮肤。胸部彻底止血，放置胸腔引流管，逐层关胸。

1.3围手术期治疗及术后置管血管随访评估

1.3.1围手术期治疗病人达芬奇心脏手术结束后由手术室返回心外科重症监护室，综合评估全身情况后拔除气管插管，经改善循环系统治疗后转入普通病房。每日观察病人腹股沟切口愈合情况，评估有无开裂、感染、皮下血肿形成等。术后除常规心外科治疗外，均给予下肢肢体加压治疗[8]。术后6个月内病人每日口服阿司匹林100 mg，以预防下肢静脉血栓形成[9]。

1.3.2术后置管血管随访评估所有病人出院前（术后1周内）再次行下肢血管多普勒超声检查评估股动、静脉置管处情况，评估内容包括血管管径、管壁厚度、是否有血栓形成及血液湍流情况。所有病人于术后1、3、6个月来院复诊，观察其下肢活动及感觉情况，检查腹股沟切口愈合情况，复查下肢血管多普勒超声评估股血管情况。

2结果

2.1病人手术及腹股沟切口愈合情况

本研究130例手术病人，行瓣膜手术者74例（58.46%），行房间隔缺损修补术者32例（24.62%），行室间隔缺损修补术者2例（1.54%），行瓣膜手术联合房间隔缺损修补术者6例（4.62%），行心脏肿物切除术者16例（12.31%）。所有病人均手术顺利，术中平均体外循环时间（129.38±46.65）min，主动脉阻断时间为（70.24±35.42）min，手术时间为（236.73±68.26）min。住院期间无病人死亡，病人术后平均住院时间为（5.89±0.52）d。术后有2例（1.54%）病人出现腹股沟切口感染，其中1例在住院期间发现，1例在术后1月复查时发现；2例病人（1.54%）出现皮下血肿，均在住院期间发现。上述4例病人的腹股沟切口并发症均经治疗痊愈。

2.2病人术后下肢血管超声情况

本研究130例病人下肢血管多普勒超声均未观察到股总动脉、股深动脉狭窄，管腔内血流通畅，股动脉血流速度及频谱形态均无明显异常。有2例（1.54%）病人出现股静脉血栓，另128例（98.46%）病人股总静脉、股深静脉管壁无明显增厚，管腔无狭窄或扩张，未检测到静脉湍流。2例股静脉血栓病人中，1例病人术后2周因右下肢疼痛、水肿返回门诊就诊，下肢多普勒超声提示右侧股总静脉、股深静脉及髂外静脉管腔扩张，内见血栓，部分呈网络样，质地疏松，管腔内见细条状血流通过；该病人经住院行抗凝治疗后病情好转、症状消失，复查超声提示股静脉处部分血栓再通。另1例病人术后1月门诊复查提示右侧小腿部分肌间静脉血栓，因血栓较小、无临床症状，故未予特殊治疗。上述2例病人后期均门诊随诊。

3讨论

近年来，随着达芬奇手术机器人技术的蓬勃发展，达芬奇手术系统被广泛应用于普外科、泌尿外科、妇科、胸心外科、肝胆外科等领域，其机械臂使术中体表创伤缩小、操作范围增加、过程简单化，手术后病人恢复快、并发症少、ICU治疗及住院时间短，在极大程度上改善了病人预后、提高了医院工作效率[10]。既往研究表明，达芬奇手术机器人技术在心脏手术（包括瓣膜病、冠心病、先天性心脏病、心脏肿物等手术）中应用广泛，该技术既有微创、便捷的优点，又可为病人降低住院成本[11-12]，故而在以病情重、手术复杂且时间长为特点的心脏外科领域，达芬奇手术的优势尤为突出。然而，达芬奇心脏手术的体外循环建立需应用外周体外循环通路，即经股动脉、股静脉置入管路。相较于传统体外循环置管用到的主动脉、上下腔静脉等大血管，股血管存在管径细、走行长、操作野狭小等缺点，经股血管置管后更易导致血管壁剥离或穿孔、管腔狭窄、血栓形成等并发症[13]。有研究表明，经股动脉置管循环支持技术可能导致主动脉夹层或血管损伤，并进一步引发各类缺血性并发症[14-15]。MUHS等[16]曾报道，在739例接受机器人辅助心脏手术的病人中，有4例病人出现了术后跛行并接受了治疗，其中3例为髂动脉闭塞或局限性夹层，另1例为股动脉局部狭窄。在LAMELAS等[17]的报道中则有6.58%的病人在经股动脉置管的心脏微创手术后出现置管部位皮下血肿，另有1.17%的病人发生了脑卒中。

本研究回顾性分析了130例接受达芬奇心脏手术病人的股血管的并发症发生情况。股动脉横向切开是达芬奇手术体外循环术置管的常规操作[2，16]。考虑横切对血管壁损伤较大，可能成为术后血管并发症出现的诱因，故本研究采用荷包缝合牵拉结合Seldinger法穿刺置管。该方法不需要横切股动脉或使用血管钳夹闭股动脉两端，极大程度减少了置管对动脉壁的刺激和损伤，从而可减少术中及术后血管并发症的发生[18]。TSIOURIS等[6]回顾性分析了337例采用Seldinger法外周动脉插管行胸主动脉手术的病例（303例经股动脉、34例经腋窝动脉），结果显示，所有病人术中均未发生灌注不良、动脉夹层、血管损伤或破裂，术后均未发生急性肢体缺血，仅1%的病人观察到局部切口并发症。本研究中同样无病人出现股动脉损伤，术后也未观察到股动脉相关并发症。该结果与NISHIJIMA等[19]的研究结果也相似，进一步证明了Seldinger法用于达芬奇心脏手术股动脉置管的安全性。

本研究术后观察腹股沟切口及复查下肢血管超声发现，有4例（3.10%）病人出现腹股沟切口愈合不良的并发症（包括感染和皮下血肿）。推测其原因，一方面与切口位置的特殊性有关，即腹股沟处不易清理、易被汗液污染，皮下脂肪厚、易液化，频繁活动导致吻合口开裂等；另一方面可能与医生的缝合技术有关。另外，虽然术后采取了物理治疗和药物治疗的双重方法预防静脉血栓，但本研究仍有2例病人出现了股静脉及小腿肌间静脉血栓。因此，临床医生应警惕静脉血管并发症的发生，对病人也需做好宣教工作。

总之，采用Seldinger法体外循环置管的达芬奇心脏手术，术后股动、静脉的并发症发生率低且症状较轻。但本研究存在一定的局限性，如未设立开胸心脏手术组或横切股动脉体外循环置管组作为对照，且研究为单中心研究、样本量较少，这些均需在今后研究中加以改进。

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（本文編辑马伟平）