PBC治疗药物难治性原发性三叉神经痛的中远期疗效

赵长海 哈尼克孜·肉孜 法志强

1喀什地区第一人民医院疼痛科，喀什 844000；2南方医科大学珠江医院功能神经外科，广州 510282

原发性三叉神经痛是指三叉神经区域内短暂反复发作性疼痛，多发于老年群体，临床主要特点为电击样或撕裂样疼痛［1］。经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术（percutaneous balloon compression，PBC）也称经皮穿刺半月神经节球囊扩张术，是临床治疗原发性三叉神经痛的常用手段，其通过球囊压迫三叉神经半月节，阻断三叉神经疼痛通路，抑制触发疼痛暴发“扳机”［2-3］。PBC尤其适用于年龄较大、行微血管减压术（MVD）治疗后疼痛复发以及不能耐受或拒绝行开颅手术的患者，临床有效率与MVD相当［4-5］。本科以往治疗原发性三叉神经痛的方法主要包括药物治疗（口服卡马西平、普瑞巴林、维生素等）、神经阻滞治疗（选择性阻滞上、下颌神经或其分支）、射频热凝治疗（射频神经毁损或神经调理）。临床实践中经常遇到长期疗效不稳定、疼痛综合评定降级不满意等问题。因此，自2019年5月起采用PBC药物治疗无效或已实施一次甚至多次射频热凝治疗后复发的原发性三叉神经痛患者，取得了较好的临床效果。该手术具有操作简单、费用低、患者体感舒适等优势，手术完毕入复苏室复苏6 h即可出院，为疼痛专科特色治疗另辟了一条新路。回顾病例，查阅资料，微球囊对三叉神经半月神经节压力的大小是PBC手术成功的关键，压力越大，患者术后疼痛的有效缓解率越高，但面部麻木、咀嚼肌无力等并发症发生率也越高［6］。为此，本研究回顾性分析采用PBC治疗的10例原发性三叉神经痛患者的临床资料，评估其中远期疗效和安全性。

资料与方法

1.一般资料

回顾性研究2019年5月至11月喀什地区第一人民医院疼痛科采用PBC治疗的10例药物难治性原发性三叉神经痛患者的临床资料，其中男5例，女5例；平均年龄66.8岁；发病部位：左侧3例，右侧7例；累及神经：第Ⅱ支（上颌支）4例，第Ⅲ支（下颌支）5例，第Ⅱ、Ⅲ支1例；病程范围2个月～20年，平均病程3.75年；其中4例患者曾行6次三叉神经射频微创术治疗（1例患者行3次射频微创术）后无效，均复发；合并原发性高血压4例，合并腔隙性脑梗死1例。纳入标准：（1）符合“国际头面痛学会分类委员会诊断标准”中原发性三叉神经痛的诊断标准；（2）入院前口服卡马西平治疗3～12年后出现耐药、不良反应或疼痛仍无法控制的患者；（3）无三叉神经功能障碍，单侧发病，有明显触发点。排除标准：（1）有严重凝血功能障碍者；（2）心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全以及存在明显的神经功能损害者；（3）颅内某些器质性疾病导致的继发性三叉神经痛者。

本研究经喀什地区第一人民医院伦理委员会审批通过（批号：［2023］快审研第（10）号）；术前所有患者或家属均签署手术治疗知情同意书。

2.手术过程

（1）患者全身麻醉，平卧，头部置于中立位，后仰10°固定，用0.1%碘伏至少3次常规消毒手术部位后铺手术洞巾；（2）穿刺定位：参考Hartel法，将患者患侧口角旁2.5 cm作为穿刺点，穿刺方向分别指向同侧瞳孔和外耳道前方3 cm；（3）在CT引导下用一次性脑科手术14#穿刺针穿刺至卵圆孔，放置导管至麦氏囊中（图1）；（4）用5 ml注射器注入生理盐水0.5～1.0 ml以检查球囊的完整性，然后回抽生理盐水；（5）用另一支5 ml注射器注入造影剂碘海醇0.5 ml使球囊充盈，手感压力增高后定时压迫3～4 min，然后释放出球囊中的造影剂；（6）拔出球囊导管及穿刺针，压迫针眼5 min，用无菌纱布覆盖手术部位并胶布固定，将患者转送至复苏室待复苏。

3.随访方法及观察指标

（1）患者出院后定期随访，采用电话、视频、疼痛门诊、上门入户随访等方法，每6个月随访1次，术前、术后即刻、出院后随访时采用视觉模拟评分法（VAS）、数字评价量表（NRS）评估患者的疼痛程度，记录患者并发症和原发性三叉神经痛的复发情况。全部患者随访3年。（2）术后即刻、末次随访时判断患者疗效，具体评价标准：有效为VAS、NRS疼痛评分＜3分，未服用卡马西平等止痛剂；无效为疼痛依旧或加重，服用卡马西平等止痛剂无效；复发为手术后短期内病情缓解，一定时间后病症如初，VAS、NRS疼痛评分＞5分。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，不符合正态分布及方差齐性的计量资料采用M（Q1，Q3）表示，比较采用FriedmanM秩和检验，进一步两两比较采用q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.手术结果

10例PBC手术均获成功，术中患者球囊均获得理想“梨形”或“类梨形”（图1）。患者平均手术时间为1.5 h，平均住院时间为6.2 d，平均住院费用为11 375元，住院期间患者均未发生手术相关并发症。

2.随访结果（表1）

表1 10例原发性三叉神经痛患者行PBC手术前后及随访时疼痛评分比较[分，M（Q1，Q3）]

出院后6个月随访时发现1例患者面部感觉减退，为合并腔隙性脑梗死的86岁女性患者，未予特殊处理，后观察预后良好。随访过程中无复发患者，无咬肌无力、口周疱疹和角膜炎、复视等并发症发生。出院后3年末次随访时患者治疗有效率100.0%。患者术后即刻及出院后6个月、1.0年、1.5年、2.0年、2.5年、3.0年随访时VAS、NRS评分均低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

讨论

PBC手术是将一次性脑科手术用球囊导入麦克尔（Meckel）腔内，通过向球囊中注入造影剂（碘海醇）机械性压迫半月神经节（三叉神经节），达到镇痛、止痛的作用。自1983年Mullan和Lichtor传承、改造后出现PBC手术，经过近40年的发展，因其微创、安全、高效，且在手术过程中无痛苦等优势，PBC手术已被许多医院广泛接受，成为治疗第Ⅰ和第Ⅱ支三叉神经痛的重要治疗方法［7］。

PBC手术的机制是通过暂时性机械压迫三叉神经，导致其发生缺血性损伤，从而阻滞疼痛的传导。程森等［8］认为PBC手术是顽固性原发性三叉神经痛的重要治疗方法，尤其适用于基础疾病较多的老年患者，有效率达98.3%。胡强等［9］研究显示，PBC手术治疗行MVD后复发的三叉神经痛患者的有效率为94.0%。因此，对于高龄，尤其是合并多种系统性疾病而无法耐受开颅手术的复发三叉神经痛患者，首选采用PBC治疗。本研究结果显示PBC治疗原发性三叉神经痛的有效率为100.0%，与文献［8-9］报道有差异，可能与本组患者样本量少、随访时间不同有关。

何睿林等［10］采用PBC（球囊压迫3 min）治疗14例原发性三叉神经痛患者，术后6个月5例患者出现轻度面部麻木，1例患者出现中重度面部麻木，1例患者出现轻度咬肌无力。而本组患者出院后6个月时仅1例出现面部麻木，发生率为10.0%，未予特殊处理，后自行缓解，可能与神经损伤后可自行修复有关。同侧咬肌减弱发生率为0，明显低于文献［10］报道，可能与本研究病例数较少有关。何睿林等［10］研究显示PBC（球囊压迫3 min）治疗14例原发性三叉神经痛患者，术后1例患者出现口面部疱疹，无角膜炎、复视等眼部并发症发生，与本研究结果基本一致，可能与该10例手术患者均为第Ⅱ、Ⅲ支受累的三叉神经痛患者，无1例第Ⅰ支（眼支）三叉神经受累有关。

目前，PBC治疗原发性三叉神经痛的临床研究的侧重点主要包括：（1）导管在Meckel腔内的位置。位置不同疗效也不尽相同，在中央则对三叉神经第Ⅱ支、多支疼痛疗效均较好；靠外侧则对三叉神经第Ⅲ支疼痛疗效更佳；靠内侧则能选择性治疗三叉神经第Ⅰ支疼痛。（2）球囊压力大小及压迫时间长短。球囊压力过低、压迫时间短会增加三叉神经痛的复发率，压力过高、压迫时间长则增加麻木、咬肌无力等并发症的发生。郑碧鑫等［11］研究显示，球囊压力在750～1 250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、压迫时间为1.15 min时手术疗效较好，球囊压力低于600 mmHg时手术疗效较差。目前，临床上需要解决的问题包括：（1）手术时导管穿刺进入Meckel腔时进针的深度和角度。若进针过深或方向不当可导致脑神经损伤和颅内血管出血；（2）操作时三叉神经受刺激后的心脏反射。会出现一过性的血压陡降陡升、心率过缓或过速等血流动力学改变，这些因素都可能危及手术安全和患者的生命安全。

本研究的结果印证了PBC术后疼痛的即刻缓解率明显高于其他微创和外科手术方式，其在治疗原发性三叉神经痛中有其他术式不具有的临床实践价值，而把控穿刺的安全性、球囊压力及压迫时间是该技术良性发展的关键［12-14］。本研究中我们在疼痛评分方面采用VAS、NRS评分，没有采用简明McGill疼痛问卷评分。其原因一为本地区是西北民族聚居区，少数民族患者占多，专业术语翻译困难且专业翻译人员非常缺乏，二则这10例手术患者中7例年龄较高，文化水准低，理解和认知水平有限，无法完成比较专业、多用于临床研究的简明McGill疼痛问卷评分。从临床实践和疗效结果判定，简明McGill疼痛问卷评分、VAS、NRS评分三者各有利弊，无分好坏，临床实践VAS、NRS评分简便易行，教学科研简明McGill疼痛问卷评分更为客观严谨。当然三者结合综合评定会更加精准。本研究采用VAS、NRS评分对研究结果未发现有疗效和其他方面的影响。

综上所述，对于药物难治性原发性三叉神经痛患者，PBC是一种中远期疗效可靠、风险可控、社会和经济效益都较好的微创手术，是不适用脑外科MVD、感觉根部分切断术、疼痛科射频毁损术、酚甘油阻滞术患者的首选治疗方法。本研究病例数较少，后期还需要更多的手术病例积累经验，以进一步验证PBC的疗效。

作者贡献声明赵长海：论文撰写和初步修改；哈尼克孜·肉孜：资料收集、补充；法志强：论文的增删、通篇修改、数据统计