老年人口腔衰弱的研究进展

王贵猛,崔香淑

截至2021年底,我国60岁及以上的老年人占比已经达到18.9%[1]。中国人民大学发展与研究中心陈卫[2]预测在2050年60岁及以上老年人口占比为38%～42%,如何有效缓解老龄化负担、提升老年人口的生活质量成为老年衰弱研究领域的重要议题。衰弱是一个常见的严重问题,涉及身体、心理及社会功能多方面的下降,会缩短健康预期寿命[3]。国外多项研究表明老年人个体衰弱与口腔健康存在双向联系,个体衰弱状态易导致不良口腔健康情况的发生与发展,而存在不良口腔健康的老年人更易于发生衰弱[4]。因此口腔衰弱在衰弱领域被提出,被定义为一系列的现象和过程,指个体口腔功能下降并伴有精神和身体功能下降,被视为老年综合征[5]。口腔衰弱对老年人健康有重要的预测作用,与认知障碍、营养不良、肌少症、抑郁、死亡等健康相关的不良事件有关[6-8]。目前,国外对口腔衰弱相关研究开展较早,但研究对象多为社区老年人,国内对口腔衰弱相关研究较少。本文通过对老年人口腔衰弱的概念、研究现状、评估工具及影响因素进行综述,旨在为医护人员提供对口腔衰弱的认识及制定干预措施提供参考依据。

1 口腔衰弱的概念

随着对老年人衰弱领域研究的不断深入,2013年日本相关学者在衰弱领域提出的一个新概念——口腔衰弱,是指与年龄相关的口腔功能减退,之后口腔衰弱成了衰弱领域的研究热点。2017年Tanaka等[9]介绍了口腔衰弱操作性定义,该定义基于6个口腔健康项目的识别(即牙齿数量、咀嚼功能、咀嚼困难、口腔舒张功能、舌头压力和吞咽困难),是不良口腔健康状况的积累。Shimazaki等[10]将口腔衰弱定义为伴随身体或心理功能减退的口腔健康功能不良。2020年日本牙科学会从多角度考虑,将口腔衰弱定义为与年龄相关的口腔功能恶化,如牙齿脱落、口腔卫生不良、假牙不足、或与吞咽相关变化的咀嚼困难等,指出口腔功能不仅造成进食障碍和身体的健康,还会影响社交心理健康。2021年Parisius等[11]通过对以往的口腔衰弱概念进行范围审查,提出了一个新的定义——口面部结构与年龄相关的功能衰退。由此可见,随着对口腔衰弱研究的不断加深,发现口腔衰弱不仅与年龄和生理功能相关,也与心理、社会功能等多因素相关,这些因素相互作用最终降低老年人的生活质量。目前大部分学者对2020年日本牙科学会提出的口腔衰弱定义较为认可。由于目前老年人口腔衰弱概念尚未统一,未来值得进一步探究。

2 老年人口腔衰弱的主要评估工具

2.1 口腔衰弱指标筛查-8(Oral Frailty Index-8,OFI-8) OFI-8是由Tanaka等[9]通过询问专家,协商制定的与口腔健康相关行为和口腔衰弱概念研究测评工具。由8个主观条目组成,量表中口腔衰弱最重要因素(“牙齿脱落”“主观咀嚼困难”和“主观吞咽困难”)的3个条目得分为2分,其余条目得1分。得分范围0～11分,分数越高表明口腔健康情况越差,评分≥4分视为口腔衰弱。OFI-8评分增加1分对应于新发生口腔衰弱风险增加1.3倍,需要长期护理风险增加1.1倍。Cronbach′s α系数为0.692,信效度良好。适用于社区及门诊筛查老年人,然而是否适用于其他人群还有待验证。不足在于该量表需要牙科专业人员的存在。

2.2 口腔颌面脆弱指数(OMFI) 由Choi等[12]通过电话访谈的方式进行编制,共有5个条目:咀嚼困难、吃干粮时需要喝水、下巴或舌头困难动作、说话或发音困难和面部表情困难,每个条目计为1～4分,1=从不,2=偶尔,3=相当频繁,4=非常频繁,得分越高表明衰弱情况越严重。内部一致性良好(Cronbach′s α系数为0.704),每个条目的内部一致性相对较低或适中,Cronbach′s α值为0.23～0.55之间。用作评估老年人口腔颌面部衰弱的筛查工具。该筛查指数表使用较少客观的测量工具来评估该指数的有效性,处于初步开发阶段,未进行广泛应用。

2.3 进食评估问卷调查工具-10(EAT-10) EAT-10是由Belafsky等[13]在2008年进行编制。EAT-10由10个条目组成,每个条目有5个等级,分别为无、轻度、中度、重度、严重,计分为0～4分,总分40分。得分越高说明老年人吞咽困难越严重,得分≥3分说明存在吞咽障碍。内部一致性较好,Cronbach′s α系数为0.947,重测信度为0.720。内容简便,操作简单,临床上广泛应用于多种疾病所致吞咽障碍的筛查。

2.4 Kihon老年衰弱检查量表(Kihon Checklist,KCL) Kihon检查表(KCL)是由日本厚生劳动省(MHLW)为65岁老年人衰弱开发,是一个自我报告式多维筛查工具。该工具分为7个维度:体力、营养、饮食、社交、认知、情绪和生活方式,由25个条目组成,每个条目计分为1分。得分越高说明衰弱情况越严重。KCL是目前唯一经过验证的口腔衰弱评估工具。用以识别社区居住的老年人衰弱的风险。2021年王志燕等[14]对KCL量表进行了汉化,采用便利抽样的方法,对太原市6个社区458名老年人进行了调查,评价其信效度,结果表明汉化的KCL量表内容简便,操作简单,信效度良好,Cronbach′s α系数为0.882,各维度系数为0.733～0.856。

综上所述,国外对老年人口腔衰弱评估工具的开发较早,涉及不同的人群与场景。国内尚处于探索阶段,目前仅有王志燕等[14]对KCL进行了汉化与信效度检验,适用范围局限于社区居住的老年人群,因此,在未来的研究中可以引入或开发适合我国特定老年人群和文化特征的特异性评估工具。

3 老年人口腔衰弱的研究现状

3.1 横断面与纵向研究 Valdez等[15]通过调查老年男性,发现衰弱前的患病率为56.2%,19.3%被确诊为衰弱。Albani等[16]通过对85岁及以上853名老年人的调查,结果显示口腔衰弱的患病率为28%,牙齿完全脱落和牙齿数量被认为会通过其营养和炎症途径中的潜在作用来影响老年人的功能残疾和虚弱,从而影响肌肉损失和身体机能衰老。Kuo等[17]通过对18个社区308名老年人调查发现,68.22%处于衰弱前阶段,在农村社区护理中心早期发现口腔衰弱并进行预防、对认知能力下降的老年人口进行常规的口腔衰弱评估和护理至关重要,口腔衰弱是身体衰弱的关键指标。Ohara等[6]通过一项为期5年的前瞻性队列研究,对年龄在64岁以上的609名老年人进行问卷调查和面对面访谈,发现口干症是身体虚弱的关键预测因素之一,评估和预防口干症对于预防身体虚弱很重要。Tanaka等[18]通过对2 011名老年人进行队列研究发现,老年人口腔衰弱发生率为16%,而在6年后再次调查显示在2 011名人群中新增24%口腔衰弱老年人,研究发现老年人口腔衰弱可能会通过营养状况影响身体虚弱。

总之,老年人口腔衰弱发生率较高,显然已经成为比较严峻的健康问题。口腔衰弱不仅会影响口腔正常的咀嚼与吞咽功能,还会导致老年人跌倒、营养不良、社会交流、预期寿命等不良健康结局。研究表明医护人员对老年人口腔衰弱的认识不够[11],应增强对口腔衰弱的认识与了解。目前的研究多选取社区老年人群开展调查,研究结果推广具有一定局限性。现有的研究结果具有差异性,分析原因是研究者多认同Tanaka等[18]提出的口腔衰弱定义,但使用的评估工具不同,因此今后的研究应对评估工具进行统一。

3.2 干预研究 Shirobe等[5]通过整群随机对照试验方法,2016年在日本神奈川县30所牙科诊所中选择了219名口腔衰弱的人群,将他们随机分为两组,干预措施包括口语练习、张口训练、舌压训练、韵律训练和咀嚼训练,12周后干预组的口腔功能得到了明显的改善。Matsuo等[19]针对86名社区居住的老年人进行了为期12周的干预研究,干预措施为一项综合口语和体育锻炼计划以及午餐聚会(COPE-TeL计划),结果显示通过口语和体育锻炼及特定的午餐可以改善老年人口腔衰弱的临床症状,对老年人的身体健康和预期寿命有积极的影响作用。Ibayashi等[20]开展的一项研究中,由护理人员、语言病理学家和口腔卫生士组建的多学科团队对口腔功能不良的病人进行干预,发现多学科团队在预防口腔功能减退方面有重要的作用。Iwao等[21]通过由护理人员、口腔医生、物理治疗师制定的干预措施并对43名老年人进行为期3个月的实施,发现体育锻炼、口腔健康指导和营养指导,有助于改善或维持老年人的口腔和身体功能。Suzuki等[22]将656例髋部骨折或脑卒中病人入住康复病房的病人进行分组,干预组通过口腔卫生士进行相关口腔健康指导,发现有口腔卫生士康复病房中的病人,出院时的日常生活能力和吞咽功能明显改善,出院率更高,口腔卫生士会给病人带来更好的康复效果。

通过对文献整理与分析,国外随着对口腔衰弱的重视,干预性研究的数量在增加,但研究对象多选取社区人群,今后应积极开展科学而严谨的随机对照试验,对不同人群进行干预。国内未见干预性研究,今后应积极开展此类研究。查阅文献可知我国口腔卫生士的培养尚处于刚起步阶段[23-24],国内应积极开展针对口腔衰弱的多学科团队与口腔卫生士建立与培养。

4 老年人口腔衰弱影响因素

4.1 营养因素 营养不良是指由于某种原因而导致身体需要的营养物质摄入缺乏,身体出现不利健康的临床结局,是老年人最常见的健康问题[19]。Tanaka等[18]通过对2 011名老年人(年龄≥65岁)的研究中发现,口腔衰弱与营养状况有密切的关系,由于牙齿的数量、咀嚼能力、口腔运动技巧、舌头压力以及进食和吞咽主观困难所决定的口腔衰弱导致习惯性食物摄入不足,从而导致营养不良,威胁身体健康。另一项研究发现,与没有口腔衰弱的老年人相比,口腔衰弱的老年人对饮食的满意度更低[25]。Suzuki等[26]通过对240名研究对象口腔衰弱与骨密度之间的关系进行研究,结果显示口腔衰弱导致的矿物质摄入量减少与骨矿物质密度降低有关,表明维持口腔功能可防止骨矿物质密度降低。由此可见,口腔衰弱对老年人个体营养有严重的危害,严重影响老年人的生活质量。因此今后的研究中应扩展口腔衰弱对营养的影响因素广度,进一步提出针对性的干预措施。在临床护理实践和社区护理中应该根据老年人的口腔衰弱情况,增加营养,指导老年人养成良好的口腔习惯,提高对饮食的满意度。

4.2 社会及心理因素 Donnelly等[27]通过对长期居住在护理机构且认知正常的老年男性和女性以访谈的方式进行调查,发现口腔衰弱与社会互动呈负相关关系,由于口腔衰弱而导致个人外观改变,影响其自尊,使其不愿意参加社会互动,从而造成身心疾病的产生。Hironaka等[28]对682名年(≥65岁)社区居民的口腔、身体和社会功能、营养和心理状况以及病史进行检查与分析,结果表明在社区居住的老年人中口腔衰弱、社会衰弱和身体衰弱相互关联,社会功能的下降可能会导致口腔和身体功能下降。此外,国外多项研究结果表明口腔衰弱的老年人更容易患抑郁之类的精神疾病[19,28-30]。因此,应及时动态评估老年人的心理状态,针对性地进行心理疏导,采取多元化的形式,同时加强家庭和社会支持,鼓励家庭成员及邻居等积极与老年人进行沟通交流,增强其社会参与度。

4.3 疾病相关因素 Ogawa等[31]在对因心血管疾病入院的连续病人通过评估身体衰弱与口腔健康,发现与没有身体衰弱的病人相比,存在牙齿数量较多和咬合力较好的病人发生心血管疾病的可能性显著降低,口腔衰弱与心血管疾病病人密切相关,是心血管疾病发生的预测指标。Ohara等[6]通过对609名老年人进行了口腔检查、身体测量、血液检查、结构化的自我管理问卷调查和面对面访谈,发现口腔衰弱会导致口干症,进而会影响身体疾病,口干症是与口腔健康相关的身体衰弱进展的独立预测指标。相关研究发现口腔衰弱与口腔唾液中白色念珠菌和光滑念珠菌有关,导致牙齿存在数量减少和咀嚼功能减退有关[32]。通过国外研究发现患有基础疾病的老年人发生口腔衰弱的概率大大增加,例如阿尔茨海默症[8]、脑卒中[29]、牙周病[33]、膝关节疾病[34]、糖尿病[35]等疾病。张小双[36]通过对住院老年人的调查发现,有基础疾病的住院老年人群更易于发生口腔衰弱,且随着年龄增加,其共病程度越高,口腔健康状况越差。汪亚男等[37]通过对595例住院的老年病人调查发现,不同刷牙频次、牙齿缺失数目、义齿及是否合并咀嚼功能障碍、定期进行口腔检查会影响老年人认知衰弱的发生。综合国内外相关研究,现有的研究多围绕衰弱与口腔衰弱进行探讨,对疾病的发生与口腔衰弱因素研究较少且不深入,对疾病的种类研究较少,结论推广具有局限性。因此,应加强对影响口腔衰弱的关键因素与疾病之间的作用机制进行研究且增加研究疾病的种类。相对于国外,国内对疾病与口腔衰弱的相关性研究很少,应加强对此方向的研究。

4.4 社会人口学因素 纵观国外相关研究,较多的研究结果表明年龄较大[6]、文化程度低[6]、独居(家庭照顾者少)[28]、收入低[17]更容易发生口腔衰弱,可能是此类老年人与他人交流和社交活动较少或是日常医疗保健水平低,从而增加口腔衰弱发生的概率。但目前研究并无统一性结论。因此,以后关于人口学因素与口腔衰弱的研究应增大样本量,增大研究对象年龄与地区分类的跨度,采用循证护理方法对人口学因素进行整体而严谨的分析,为提出降低老年人口腔衰弱的干预措施提供人口学因素的参考依据。

5 总结与展望

口腔衰弱在老年人群中发病率较高,不仅增加疾病负担和医疗保健支出,而且损害老年人生理、心理和社会功能,严重危害老年人的身心健康。通过文献回顾分析可知,对口腔衰弱实施有效的干预措施是可以改善口腔衰弱的状况。因此本研究通过整理与归纳国内外文献,针对口腔衰弱现有研究中存在的问题,提出今后的研究应该围绕以下方面积极开展:①积极开发或汉化适合我国特定老年人群口腔衰弱的研究测评工具。②丰富研究设计的内容与方法,现有的研究中多为横断面调查,纵向与干预研究较少,未见质性研究,今后可积极开展此类研究,多角度动态了解老年人口腔衰弱的现状及其影响因素,使研究结果更具有概括性与推广性。③现有的研究对象多为社区,应扩大研究群体范围,对城市和医院中的老年人进行调查与研究。④根据我国老年人群口腔衰弱的特点,结合我国本土国情,借鉴欧美先进的口腔卫生制度,培养口腔卫生士,强化老年人群口腔衰弱的筛查与评估,预防或改善口腔衰弱,提高其生活质量。