糖尿病周围神经病理性疼痛非药物干预研究进展

罗 倩,喻 鹏,王丽梅,李 露,李玉霞

糖尿病周围神经病理性疼痛(diabetic peripheral neuropathic pain,DPNP)指糖尿病周围神经病变直接引发的疼痛,由肢体远端逐渐向心方向发展,表现为中重度针刺样、烧灼样或电击样疼痛,常在夜间、感到压力或过度劳累时加重。由此引发病人睡眠障碍、焦虑抑郁、活动受限,严重危害其身心健康[1]。据调查,约50%的糖尿病病人并发神经病变,其中25%～50%出现神经病理性疼痛[2]。三环类抗抑郁药、抗惊厥药及阿片类药是目前控制DPNP的常用药物,但其存在心律失常、头晕、嗜睡、剂量依赖及药物成瘾等副作用,多种药物联合治疗也仅有1/3的病人能达到50%以上的疼痛缓解[1,3],疼痛控制效果不佳。相较于药物治疗,非药物疗法在安全性、耐受性及成瘾性方面有其优势,其与药物治疗相结合或作为药物治疗的补充能有效缓解疼痛[1]。本文拟对DPNP非药物干预研究进行综述,为DPNP症状管理提供参考。

1 物理治疗

DPNP物理治疗包括低强度激光、近红外光疗、经皮神经电刺激(TENS)、脊髓电刺激、重复经颅磁刺激(rTMS)等[4],其中以TENS和rTMS临床应用广泛。

1.1 TENS TENS是通过皮肤电脉冲刺激诱导内源性阿片类物质释放和血管扩张的非侵入式镇痛疗法,目前已作为治疗DPNP的B级证据推荐[4-5]。不同TENS模式通过激活不同的神经纤维群达到镇痛效果,常规TENS选择性兴奋大直径、低阈值非伤害性传入神经纤维(Aβ纤维),针刺样TENS通过刺激小直径、Aδ纤维和C纤维产生空间弥散性镇痛作用[5]。两者均对缓解DPNP效果显著,研究证实:将TENS电极放置在疼痛区域周围皮肤镇痛效果最好,而针刺样TENS的空间弥散性镇痛模式受电极位置的影响较小[5]。Al-Zamil等[6]发现采用100Hz高频或1Hz低频常规TENS治疗15次可使标准药物疗效提高65.9%,高频TENS的镇痛效果优于低频TENS。Upton等[7]比较传统TENS或针刺样TENS治疗DPNP的效果差异,发现针刺样TENS优于传统TENS,可能为针刺样TENS镇痛起效慢而更适用于慢性疼痛长期治疗。由此可见,如何选择TENS干预模式、频率、强度及电极放置部位将直接影响TENS镇痛效果。

1.2 rTMS rTMS利用磁脉冲作用于大脑特定皮层区域产生感应电流,可改变皮层神经细胞动作电位并诱导神经元去极化,促使神经系统功能及结构发生可塑性改变[8]。初级运动皮质区(M1)是rTMS常用刺激靶点,5～20 Hz高频刺激M1区镇痛效果最佳,连续多次治疗比单次治疗镇痛效果更好且持续时间更长[9]。于璐等[10]采用8字线圈对DPNP病人非优势侧M1手部区域实施10 Hz高频rTMS刺激,治疗20次后发现病人疼痛水平显著降低,正中神经与腓总神经运动传导速度明显加快。Shimizu等[11]对18例神经性疼痛病人(含DPNP病人)下肢M1区采用H型线圈、8字线圈及假性治疗3种类型依次交叉刺激,频率均为5 Hz,每种类型连续刺激5 d,结果显示使用H型线圈进行深度rTMS刺激缓解疼痛的效果优于8字线圈及假性治疗。M1区实施rTMS治疗DPNP效果显著,研究显示刺激背外侧前额叶皮层、运动前皮层、额叶皮层及次级体感皮层等非M1靶点也是rTMS改善神经性疼痛的潜在路径[8]。刺激靶点、频率、疗程及线圈类型可能是影响rTMS镇痛效果的重要参数,探索rTMS治疗DPNP的最优方案可能是未来研究的一个方向。

2 心身疗法

2.1 正念干预 正念通过非评判、有意识地觉察并接纳当下的信念和想法,引导个体产生积极情绪从而提高其不良刺激应对能力,可有效改善糖尿病病人心理健康、DPNP症状与生活质量。Hussain等[12]对105例DPNP病人分别实施正念冥想(MM)、对照冥想(CM)及渐进式放松冥想(PM)干预,每周2次,每次30 min,干预8周后发现MM缓解疼痛的效果显著优于PM及CM。Nathan等[13]研究表明,基于社区的正念减压(MBSR)团体干预不仅能持续降低DPNP病人疼痛严重程度、减轻疼痛干扰,还可显著改善其疼痛灾难化和抑郁情绪,提高病人生活质量。相比病程较短者,病程较长的病人接受MBSR治疗后正念水平更高,从而诱发更大的疼痛缓解效应[14],提示MBSR可能对病程较长的DPNP病人更有效。标准正念干预多由专业人员在医院提供,但DPNP病人多以居家护理为主,如何提高其居家正念干预的可及性和科学性问题有待进一步探索。

2.2 认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT) CBT通过识别并重构病人对疼痛的不合理认知,增强其疼痛控制的主动性并对其行为进行干预从而改善疼痛症状[15]。与常规非药物治疗相比,CBT在长期神经性疼痛病人中的接受度更高、临床疗效更好[15]。Higgins等[16]从疼痛教育、行为激活及认知重组等领域对DPNP病人实施认知行为治疗,每周10次,每次60 min,持续14周。与常规糖尿病教育相比,CBT更能有效降低病人疼痛强度、改善疼痛干扰和心理健康功能。接纳承诺疗法(ACT)是CBT“第三浪潮”的典型代表,Taheri等[17]运用ACT对25例DPNP病人干预8次后显示其疼痛感知减少及疼痛接受度显著提高。研究显示针对心理和生理因素的多学科ACT干预(如ACT结合运动疗法)可能对疼痛性糖尿病神经病变病人更有利[18],但目前缺少相应研究证据支持。

2.3 催眠疗法 催眠通过暗示引导受试者对其主观体验、思想或行为改变做出反应,可有效减轻病人疼痛干扰并使其疼痛强度降低2%～56%,主要通过调节疼痛矩阵中前扣带皮层、岛叶和前额区等皮质区域活动发挥镇痛作用[19]。个案研究显示,通过18个月的催眠治疗,药物难治性DPNP病人的疼痛症状与生活质量明显改善[20]。但该研究样本量小,易产生选择偏倚及随机误差,尚需更多大样本、高质量随机对照研究进一步验证。研究发现催眠治疗8次以上可较大程度缓解神经性疼痛病人的症状,且催眠疗效在催眠暗示水平高的病人中可能得到强化,低暗示水平的病人可通过虚拟现实技术增强催眠效果,提示催眠方案的制定应充分考虑治疗次数和病人主观意识,未来可持续探索催眠疗法的最佳疗程及其在我国DPNP病人中的个体化应用[19]。催眠还具有增强CBT等其他疗法的作用[20],融合多种疗法的复合型干预可能是管理DPNP的更有利路径。

3 饮食干预

不健康的饮食习惯是诱发疼痛的关键因素之一,保持膳食平衡具有调节疼痛发作与外周痛觉敏感性的重要作用[21]。研究表明持续2周及以上的低糖类饮食(糖类≤130 g/d)或生酮饮食(糖类≤50 g/d)可改善神经系统功能及疼痛症状[22],但我国糖尿病防治指南[23]不建议病人长期接受每日总能量800 kcal(1 kcal=4.2 kJ)以下(含糖类100～130 g)极低能量的营养治疗,低糖类饮食的最佳摄入量、干预时长及生酮饮食的临床适用性尚需进一步研究。尼尔·巴纳德等[24]研究显示,在联合补充维生素B12的基础上,持续20周的低脂肪素餐相比普通饮食更能有效控制DPNP病人的体重、血压及疼痛症状。高纤维素食具有调脂降糖等多重功效,但长期食用素食者易出现ω-3多不饱和脂肪酸(PUFAs)缺乏的问题[25]。适当摄入富含ω-3PUFAs的食物(如鱼油、菜籽油、部分种子与坚果)或营养补充剂可激活病人阿片系统并发挥抗痛作用,有利于维持其代谢稳态[23,26]。Durán等[27]在40例糖尿病病人每日膳食中添加2 000 mgω-3鱼油补充剂,同时辅以每周1次、每次1 h的健康生活方式教育,3个月后发现病人DPNP症状明显减轻。目前糖尿病饮食管理主要强调糖类及饱和脂肪酸的限制,一定程度上忽略了ω-3PUFAs的补充。护理人员可基于病人各项营养指标监测结果探讨需限制和补充食物的最佳配比,为其制定系统化、动态化饮食管理清单从而改善疼痛状态。

4 运动干预

运动可减轻氧化应激、促进微血管扩张并释放神经营养因子,从而加快糖尿病病人神经纤维再生速度,减轻DPNP严重程度[28],包括有氧、有氧联合阻力及高强度间歇运动。Yoo等[29]对DPNP病人实施每周3次、持续16周的渐进式中等强度有氧运动训练,从每次30 min逐渐增加至50 min,结果显示病人疼痛干扰明显减轻,但疼痛强度未发生变化。Parsa等[30]对21例DPNP病人实施胸部推举、瑞典游泳等阻力训练联合行走、跑步等有氧训练的中等强度综合运动,干预4个月后发现病人疼痛指数有效降低,有氧耐力与下肢功能力量明显增加。有学者认为运动强度越高、镇痛作用越大,高强度有氧运动的镇痛效果优于中等强度[31]。Cox等[32]证实8周高强度间歇训练相比中等强度有氧和阻力连续训练更利于糖尿病病人肌肉骨骼疼痛缓解,但对神经病理性疼痛并无影响,未来还需进一步探讨运动诱导的DPNP缓解作用是否具有运动强度、类型及时间依赖性。疼痛相关负性心理(如疼痛恐惧、疼痛灾难化)是影响运动镇痛效果的重要因素[33],护理人员可基于病人心理特点着重探索运动疗法与针对性心理治疗技术的跨领域整合,进一步优化运动的镇痛效果。

5 中医调护

5.1 针灸 针灸主要通过缓解外周与中枢敏化、调节离子通道与痛觉相关受体表达等机制发挥镇痛作用[34]。研究显示针灸频率越高产生的临床疗效越好[35],而Chao等[36]发现每周1次或每周2次针灸干预12周对DPNP病人疼痛症状及生活质量的改善效应并不存在频率差异。三阴交、脾、胃、肝、肾及大肠经穴位是DPNP病人行局部联合针刺的常用穴位,邓秀敏等[37]选择足三里、三阴交、血海及阴陵泉行龙虎交战针法,每日1次,每次留针30 min,持续4周。与常规药物治疗相比,龙虎交战针法更能有效缓解疼痛并提高神经传导速度。电针结合了传统针灸与现代电疗的双重优势,尤其对烧灼样、电击样疼痛及机械性痛觉过敏症状效果突出[35]。Shin等[38]研究表明,采用2 Hz/120 Hz混合电流的电针刺激双侧足三里、三阴交、阴陵泉、太冲、悬钟及足临泣12个穴位可显著降低DPNP疼痛强度,改善病人睡眠障碍与生活质量。另有研究表明温针、火针和艾灸是管理周围神经痛最有效的方法,未来可深入探索不同针灸技术是否存在疗效差异[39]。针灸在改善DPNP病人疼痛、神经传导及生活质量方面效果显著,但研究显示针灸缓解DPNP的证据等级较低[40],可能为针灸治疗DPNP的频率、穴位及类型尚未形成统一规范导致研究间异质性较大,尚需更多高质量研究进一步验证。

5.2 芳香疗法 芳香疗法中病人吸入的香气分子可转化为神经信号到达大脑边缘系统,通过刺激杏仁核释放内啡肽、脑啡肽和5-羟色胺等神经递质产生治疗作用[41]。薰衣草精油因其抗炎、镇痛、镇静功能被广泛应用,Rivaz等[42]观察75例DPNP病人随机接受常规护理、薰衣草油或葵花籽油按摩脚部的疗效差异,每次10 min,持续4周后发现薰衣草油缓解疼痛的效果优于葵花籽油及常规护理。Mohammed等[43]将迷迭香、桉树和薰衣草油按2∶2∶1比例混合,每次取0.5 mL依次对病人双足和双手进行驱除、轻拍、摩擦、再驱除,每周3次,每次30 min,干预4周后病人疼痛明显减轻。Gok等[44]研究指出,迷迭香、天竺葵、薰衣草、桉树和洋甘菊精油按1∶1∶1∶1∶1比例混合并辅以摩擦、擦拭等按摩技术的芳香疗法干预可显著改善病人疼痛与生活质量。芳香疗法与不同的按摩技术(如擦拭、摩擦及点刺)相结合可增强神经性疼痛管理效果[43],未来可进一步探究不同精油配制浓度、干预时长和按摩技术产生的镇痛效果差异。

6 健康教育

健康教育与饮食、运动、心身疗法等非药物干预具有协同、互补的关系,可通过增强病人健康信念与自我管理能力从而改善临床结局。Bauer等[45]对35例DPNP病人实施每日2次的短信文本教育,包括血糖监测、饮食运动管理及足部护理等主题,干预6个月后病人健康信念与自我管理能力明显改善、疼痛强度显著降低。Abu-Shennar等[46]从自我管理、生活行为矫正及疼痛教育方面对DPNP病人实施健康教育干预,共4次课程,每周1次,每次1～1.5 h。与常规护理相比,综合健康教育更能降低病人疼痛水平,提高自我效能及生活质量。现有研究主要论证糖尿病综合健康教育对DPNP的有效性,鲜见研究探讨疼痛针对性饮食、运动及心理健康宣教对DPNP的效果。未来可进一步细化健康教育分支,构建以疼痛管理为核心的标准化专项教育体系。

7 小结与展望

国外DPNP非药物干预研究较为全面,物理治疗、心身疗法及饮食运动干预等研究逐步深入,可为探索适合我国DPNP病人的干预模式提供干预策略、观察指标及研究设计参考。现有研究大多探讨单一生理或心理治疗对院内DPNP病人的疗效,未来可进一步优化干预策略并扩大研究场所,从病人生物-心理-社会角度出发为其提供饮食、运动、健康教育联合物理、中医及心理治疗的个体化综合干预策略,同时借助智能手机、互联网等移动医疗技术加强其院外随访与居家干预。通过组建营养师、运动处方师、疼痛与心理治疗师、中医及内分泌等多学科疼痛管理小组,构建以糖尿病专科护士为主导的多维度、精准化及全流程的多学科康复干预体系,实现DPNP整体、全程、连续的优质管理。