出院准备服务在心血管疾病病人中的研究进展

黄海韵,朱素花,孙红霞,田 蓓

据估计,中国心血管患病人数约3.3亿例[1],占据居民疾病死亡构成比首位。每年因心血管疾病出院人数增长速度为9.59%,其增速已超过同期全病种出院人数。心血管疾病严重影响病人的生活质量,也给病人和社会造成极大的医疗负担[2]。因此,心血管疾病的防治是建设健康中国的一项重大任务之一[3]。我国大部分医院面临着医疗资源紧张、床位周转快、平均住院时间缩短等问题[4],导致病人对“出院回家”准备的时间骤然减少,出院时病人和照顾者还未对出院做好充分准备,使病人非计划性再入院风险加大[5]。目前,一些发达国家[6-8]拥有系统且完善的出院准备服务流程与内容。我国近几年也在不断加大对出院准备服务的探索,但对心血管疾病病人出院准备服务的探索尚未有系统的研究,现将心血管疾病病人的研究进展综述如下。

1 出院准备服务的起源

20世纪70年代初期,美国许多医院出现运营成本高和病人住院时间长等问题[9],为弥合病人从医院回到家中康复的差距,美国护士协会(American Nurses Associatation,ANA)规定[10]每位护士有责任为病人制订连续性照护计划,由此出院准备服务应运而生。我国台湾地区在20世纪80年代从美国了解到出院准备服务这一概念,于1993年发布并推广出院计划的政策[11]。研究证实,在实施出院计划时可提升病人及其家属出院准备度、就医满意度,改善病人的生活质量,也增加了医护人员对病人出院准备的时间,能够有充足的时间对病人及其家属做好出院指导教育,确保病人出院后护理的连续性[12-13]。

2 心血管病人出院准备服务评估工具

2.1 综合评估工具 血管疾病病人出院准备情况应当从多个维度进行判断,包含身体稳定性、足够的支持、心理能力、信息与知识充足4个属性[14]。丹麦研究团队使用国家登记数据库DenHeart调查心脏病病人对准备离开医院的感知,通过一个自我报告的问题、简版生活质量量表(Short Form-12,SF-12)中的身体状况得分和埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS)3部分评估病人出院准备情况。同时,也可预测心脏病病人在第1年内再次入院的风险[15]。

2.2 出院准备度量表(Readiness For Hospital Discharge Scale,RHDS) RHDS由Weiss等[16]编制,包含4个维度和21个条目,目前已被多个国家翻译成他国语言,测评效果良好,结果显示Cronbach′s α系数为0.74～0.90[17-18]。也有国外学者将量表进行本土化改编,经分析验证,适合评估不同种类疾病病人的出院准备度情况[19]。2014年Lin等[20]将RHDS量表修订、翻译为中文版RHDS量表,包含个人状态(3个条目)、适应能力(3个条目)、预期性支持(3个条目)3个维度,共12个条目,每个条目采用0～10分计分法,0分表示“完全没有”,10分表示“完全可以”,总分范围0～120分,得分越高表示病人出院准备情况越完善。该量表Cronbach′s α系数为0.89,内容效度指数为0.88,各维度Cronbach′s α系数为0.73～0.90,说明该量表具有良好的信效度,与原量表高度相关(r=0.96)。中文版RHDS量表题量少,病人填写速度快,病人易接受。

2.3 心肌梗死后出院准备度量表(The Readiness for Hospital Discharge After Myocardial Infarction Scale,RHD-MIS) Buszko等[21]于2017年研制了RHD-MIS量表,以评估心肌梗死病人出院准备情况。该问卷包括对病人疾病知识的主观评估、对病人疾病知识的客观评估、病人期望3个子量表,共23个条目。该量表在201例病人中得到验证,结果显示该量表Cronbach′s α系数为0.789。每个条目采用0～3分的计分法。得分>57分表示病人具有较高的准备程度,<44分病人准备程度较低,44～57分表示病人具有中等准备水平。RHD-MIS被认为是衡量心肌梗死病人出院准备情况可靠的测量工具。

3 心血管病人出院准备服务的影响因素

3.1 病人因素 病人的因素包括病人的年龄、受教育程度、自我效能感、住院时长等。刘凤等[22]调查了四川省某医院343例冠心病PCI术后病人的出院准备度现状,结果发现病人自我效能感越强,出院准备度越高;住院天数超过10 d的病人出院准备度低。病人住院时间长说明病情严重,病人更容易产生消极想法,个别病人会担心出院后疾病复发、康复情况、经济负担等问题。提示医护人员在病人住院期间多关心病人,疏导病人焦虑情绪,耐心劝导病人保持乐观心态。

3.2 照顾者因素 大多数病人由家属或子女照护,但照顾者的照护能力良莠不齐。一项针对照顾者出院体验的质性访谈指出[23],照顾者缺乏照护能力和照护知识,特别是用药剂量、伤口护理、引流管护理、预防跌倒、睡眠等问题。与此同时,发现照顾者在出院教学中被动接受信息,没有主动参与到出院准备服务中。为了使病人和护理人员积极参与出院过程,美国医疗保健研究和质量机构(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)提出了IDEAL结构化出院准备服务流程,即病人和照顾者作为完整的合作伙伴(include,I)、讨论出院准备服务内容(discuss,D)、用通俗易懂的语言向病人和照顾者讲解病情、出院过程、回家后自我管理(educate,E)、医护团队评估和反馈治疗情况(assess,A)、倾听并尊重病人和照顾者的目标、偏好和担忧(listen,L)[24]。国内外研究均表明,照顾者在病人住院治疗过程和出院后康复阶段都发挥至关重要的作用[25-26]。住院过程中照顾者承担病人的直接照护包括向医护人员表达病人和自身的需求与担忧。出院后照顾者协助病人完成各种日常生活事务、康复训练、药物管理、预约随访、观察病人有无出现不适等。因此,照顾者给予病人陪伴与情感支持对于病人的康复能够起到积极的作用,增强病人康复的信心,减轻病人出院时的焦虑感。在临床工作中鼓励照顾者共同参与出院计划的制订。其次,向病人和照顾者提供纸质版健康教育手册、创建微信公众号定期推送疾病保健知识、科普视频等。医院各科室定期举办照顾者照护能力提升讲座,通过情景模拟的方式帮助照顾者正确应对疾病复发和日常照护问题。

3.3 医护人员因素 医护人员因素包括医护人员本身的业务水平与经验、出院健康教育、出院准备服务内容的实施等。出院准备服务[27]是一项多学科医疗团队共同合作完成的计划,通过评估病人护理及医疗需求,以家庭为中心制订完整而全面的出院计划,保证病人安全顺利地从医院过渡到家中。团队中的每一位成员各司其职,其中护士是整个准备服务过程中最为重要的角色之一,负责评估病人、实施护理措施和提供病人教育。在一项关于心力衰竭病人护理综合管理方法的研究中[28],经验丰富的护士负责住院病人的教育计划、全面的出院计划和通过护士驱动的家庭医疗保健计划的干预,与对照组相比,6个月再入院率从44.2%显著降低到11.4%。另外,有研究指出,出院教育的质量对病人参与出院后护理管理有积极的影响[29]。评估病人的出院准备情况是出院计划过程的重要组成部分。出院指导教育的介绍形式、内容和频率应当考虑病人的接受能力与理解能力,有效的沟通能使病人和照顾者掌握照护技能[30]。在常规临床出院程序中,医护人员因工作繁忙和缺乏时间,往往会向病人在短时间内灌输大量出院健康教育内容,导致病人难以掌握和理解。由此,建议医护人员先评估病人出院需求,个性化制定出院准备服务方案,在病人住院期间分次对病人和照顾者进行健康教育,增强病人出院后成功康复管理的知识和信心。

4 各类心血管疾病病人出院准备度的现状

4.1 心力衰竭 慢性心力衰竭是一种进行性发展的疾病,规范长期坚持服药和有效的疾病自我管理有利于延缓症状的加重,提高生存质量。程婧等[31]调查了316例慢性心力衰竭病人出院准备度,总分为(138.58±15.11)分,处于较低水平,出院指导质量和自我护理指数是影响病人出院准备度可干预因素。刘敏等[32]采用满分为220分制的出院准备度量表在干预前(入院后 24 h)和干预后(出院当日)对干预组和对照组各80例慢性心力衰竭病人进行调查,干预前两组病人出院准备度处于中等水平,干预组使用基于多学科、早期评估、自我管理及交流(MESC)要素的出院准备服务后,其出院准备度高于对照组。建议医护团队在病人入院后及早告知病人出院准备服务的重要性,评估和制定病人出院准备服务,可有效提高病人自我护理意识,减少非计划性再入院。

4.2 心律失常 心房颤动属于室上性快速性心律失常,发作时出现心悸、胸闷、呼吸困难等症状。张成彬[33]对300例心房颤动病人进行出院准备度现状和出院指导质量调查得出病人出院准备度分数的高低与出院指导质量呈正相关。病人出院准备度总得分为(97.25±15.36)分,处于较高水平。这可能与病人接受的治疗方式有关,心房颤动病人主要以药物和介入治疗为主,介入治疗相较于外科手术有着创伤小、恢复快的特点。

4.3 冠心病 张奇等[34]调查了120例行冠状动脉旁路移植术病人的出院准备度与出院指导质量,均处于中高水平,其中年龄、文化程度和配偶状况是影响病人出院准备度的独立因素。Hydzik等[35]调查了102例因心肌梗死住院病人的出院准备情况,结果显示47.06%为低准备,27.45%的病人表现出中等准备水平,25.49%的病人具有高准备水平。年轻病人、与家庭成员同住、受过高等教育或中等教育以及目前正在上班的病人出院准备程度更高。疾病接受程度评分与出院准备情况呈正相关。以上调查提示医护人员在做出院准备服务时,应当考虑病人文化水平和家庭照护情况,为病人提供有针对性的计划方案。

4.4 高血压 有学者对妊娠期高血压疾病产妇进行出院准备度的研究,发现病人处于中等水平,出院时母婴状态、家庭关怀指数、领悟社会支持等因素都是影响产妇出院后恢复、血压变化情况的因素[36]。医护人员应重点关注子痫前期、出院时母婴分离的妊娠期高血压疾病产妇,为其提供有效的出院指导和多元的支持系统,以提高其出院准备度水平。

4.5 其他心血管疾病 一项针对139例心脏瓣膜置换术后病人出院准备度的调查[37],结果显示术后病人的出院准备度总分为(89.51±8.53)分,其个人状态维度得分最低。多元回归分析显示,主要照顾者、婚姻状况、出院指导质量等为出院准备度影响因素。医护团队应为病人提供早期康复锻炼计划和康复信息,配偶的鼓励和精心的照护也是提高出院准备度的有利条件。林敏[38]调查了复杂先天性心脏病患儿术后家庭出院准备度现状,发现处于中等水平,出院准备度会受到出院指导质量、出院时父母感知患儿疾病的严重程度等一定限制。在临床护理实践中构建以家庭为中心出院准备服务方案,保证患儿出院过渡期的安全和出院后家庭应对能力。

5 心血管疾病病人出院准备服务的干预方式

5.1 传统式出院准备服务计划 传统式出院准备服务计划主要针对不会使用互联网、手机的老年人,只采用简单明了清晰的纸质版出院健康教育手册、定期电话随访病人在家康复情况、帮助病人预约复诊、定期参加医院科普讲座和邀请照顾者共同掌握疾病自我保健信息,此种干预方式为老年病人提供便捷且更愿意接受。Farmakis等[39]对老年心力衰竭病人使用结构化的心力衰竭出院计划,共分为一般人口学资料和病史情况、住院情况信息、出院时病人状态、处方药的清单和用法、生活方式的改变和自我评估的建议以及出院后随访计划6个部分,使30 d再入院率从19%降至6%。有学者通过组建一支多学科医疗出院准备服务小组,对首次经皮冠状动脉介入术的病人实施出院准备服务计划,干预长达6个月,有效提高出院准备度,降低了主要心血管不良事件发生率[40]。

5.2 多媒体式出院准备服务计划 随着“互联网+医疗”的大力发展,移动医疗APP、微信公众号、互联网医院为病人的就医和学习疾病知识带来了便捷。邱小英等[41]将出院准备服务相关健康教育内容制作成微信二维码,病人和家属可通过扫描阅读急性心肌梗死防治知识,出院后微信公众号定期推送相关学习内容,设置微信群打卡督促病人阅读学习,并单独给予病人指导与解答疑惑。李炜杰等[42]为了提升病人治疗依从性、国际标准化比值达标率,对心房颤动射频消融术后病人进行远程管理,构建了区域性心血管健康网络平台,这一举措能监测病人出院后康复情况,为病人出院后提供了强有力的医疗保障。

5.3 其他方式出院准备服务计划 医护人员在讲解健康教育内容时,病人短时间内无法完全理解和掌握,特别是老年病人反应迟钝、听力受限等原因。基于此,思维导图是一种简单有效的视觉空间方法,使用节点即信息段来表示信息,使用连接线定义内容之间的关系[43],促进病人学习知识、整合信息、理解和掌握知识。有学者将思维导图的出院健康教育方式运用到急性心肌梗死介入抗凝治疗病人中,采取了一对一指导病人和照顾者,结果显示干预组出院准备度、心功能指标均优于对照组[44]。Tong等[45]研发了一个基于顺序更新的术后出院计划模型,出院计划团队通过预测模型来估计心脏外科病人住院时间和出院到护理机构(非居家)的能力,尽早制订全面的出院计划,减少不必要的住院天数并优化有限的医院资源。

6 小结

我国面临着心血管疾病患病人数逐年增长和老龄化日趋严重的问题,出院准备服务计划能有效缓解医疗资源紧张、提升病人出院准备度和疾病自我管理能力,因此尽快构建一套心血管疾病病人出院准备服务方案至关重要。目前,各种心血管疾病病人出院准备度水平不一,今后可通过有效的干预措施提高病人出院准备度。其次,出院准备度评估工具以出院准备度普适量表为主,缺乏疾病特征性,未来我国学者可根据不同心血管疾病研制适合我国病人的特异性量表。在干预形式、内容方面,未来医疗团队可制定多种干预形式根据病人评估结果、偏好和需求,选择适合病人的方式,同时增加照顾者照护能力的培训,避免非计划性再次入院。未来也可依托计算机技术提供出院决策和指导,通过预测模型评估病人住院时长和疾病复发率,在院期间做好出院准备服务,使病人顺利从医院过渡到家中。