基于古籍医案从方证相应探索中药干预中风失语的证治规律

陈健 ，任巧生 ，马亚男 ，陶晓华 ，高颖 ，常静玲

1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700； 2.北京中医药大学中医学院，北京 100029

中风病是我国成年人致死、致残的首位病因[1]，约1/3的患者均有失语表现[2-3]。作为中风病五大主症之一[4-5]，中风失语古籍记载历史悠久，受历代医家所重视，《素问·大奇论篇》即载：“心脉小坚急，皆鬲偏枯，男子发左，女子发右，不喑舌转，可治。”医案是医者临证实践的记录，秦伯未先生曾言：“合病理、治病于一，而融会贯通，卓然成一家言，为后世法者，厥惟医案。”[6]中风失语古籍医案蕴含丰富的证治规律。方证相应强调证候与病机是临床处方的直接依据，是理法方药规律的具体体现[7]。然而，证候具有多变量、多层次、多因素、非线性的复杂特点，并且古籍医案缺乏规范性描述，加大了证治规律研究的难度。王永炎院士提出降维升阶方法，通过证候要素表达复杂的证机组合关系，实现证候规范[8]。本研究通过构建中风失语古籍医案库，对医案证候要素与方药规律进行组合分析，以求方证相应，探讨古代医家治疗中风失语的辨治思路，为现代临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究资料以国家重点研发计划中医古籍“病脉证并治”知识元标引数据库为主[9]，数据库包含600部古籍，选目原则：①根据《全国中医图书联合目录》，选取1911年以前出版，具有重要学术价值的中医古籍；②所有古籍均完成数字转码、文本规范化处理、内容知识元标引；③中风相关古籍经北京中医药大学脑病研究院专家阅读、参考及推荐，纳入《中风斠诠》《风劳鼓病论》《风痨臌膈四大证治》等专病古籍；④根据《古书版本鉴定》[10]确定版本，并由中国中医科学院医史文献学专家审定。同时，《中华医典》（第5版）数据库拥有中医古籍电子版千余部[11]，本研究将其中医案部古籍作为补充书目，保证古籍医案资料的全面性。

1.2 检索策略

梳理《中医临床诊疗术语：疾病部分》[12]、《中医药学名词》[13]及《中医名词术语精华辞典》[14]中与中风失语相关古代病证名：言语不利、舌瘖、中风失音、语言蹇/謇涩、语言蹇/謇吃、不能言、哑风、喑痱、阴俳、喑俳、瘖痱、瘖俳、风懿、风癔、不得言、中风不语、舌强语涩，构建检索词库对数据库进行预检索，机器结合人工初步筛选含有以上关键词且文本描述属于医案的古籍内容。

1.3 医案筛选标准

纳入标准：①疾病诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[15]；②医案的证候、方药等信息完备；③多诊次医案复诊纳入以中风失语为主要辨治对象且用药信息完备的诊次。

排除标准：①不同文献中出现患者姓名、病情等关键信息雷同，有相互重复嫌疑的医案；②表述模糊，容易产生歧义的医案；③记载为治疗无效或误治、误诊的医案；④采用非中药内服治疗的医案。

1.4 数据处理

1.4.1 证素规范化提取

证素是组成证候内涵独立且最小的属性概念，分为病性证素与病位证素[16]。证素提取需尊重医家原意，选择包含证素信息的病机、证候、治法等医案原文，三者互参，按照《证素辨证学》[17]所规定的证素诊断要求，结合《中医诊断学》[18]，对其进行规范化提取，如医案载“火与痰合，遂致弥漫心窍，言语不能自如”，则提取病性证素“痰”“热”，病位证素“心”。由于部分古籍医案记载存在病位病性证素信息不完整情况，保持古籍原意不推测，同时对于有异议的内容由课题组专家讨论后决定。

1.4.2 中药名标准化处理

中药名与药物炮制方法主要参考2020年版《中华人民共和国药典》[19]、《中药学》[20]及《中药大辞典》[21]进行规范，如“双钩”“钩钩”规范为“钩藤”，“胆星”“陈胆星”规范为“胆南星”等；存在药物取材部位、饮片外形等差异但未影响功效主治则进行统一，如“茯苓块”“茯苓片”统一为“茯苓”等；存在药物取材部位不同而影响功效主治则分别录入，如“瓜蒌子”“瓜蒌皮”“天花粉”；因炮制产生功效差异亦分别录入，如“法半夏”“姜半夏”，“甘草”“炙甘草”等。

1.5 数据分析

运用Python3.8编写数据导入脚本，将规范后的证素、药物导入Excel2019，由2名研究人员分别逐一核对与校正，形成标准证素方药数据库，然后基于Pandas库对数据库中病性证素、病位证素、药物频次等进行统计分析，调用Apriori算法模块进行关联规则分析；运用Gephi0.9.7进行证素复杂网络可视化分析；采用SPSS Statistics 26.0统计软件对高频药物进行系统聚类分析，采用组间联接，选择Pearson相关系数。

2 结果

2.1 医案筛选结果

最终共纳入210则中风失语医案，其中197则医案含有病性证素信息，125 则医案含有病位证素信息，120则医案同时含有病位-病性证素信息，涉及方剂210首。共涉及48部古籍，主要为清代（38）、明代（7）、近代（2），医案数前3 位古籍分别为《临证指南医案》（21）、《张聿青医案》（16）、《名医类案》（14）。

2.2 频次统计

2.2.1 病性证素

纳入医案共提取18个病性证素，包括10个实性证素和8个虚性证素，总频次为495（见表1），频次前5位的证素分别为痰、内风、热、气虚、阴虚，累计391次（78.99%）。病性证素组合类型按虚实可归为3类，分别为虚实夹杂（100 次，50.76%）、实证（70 次，35.53%）、虚证（27次，13.71%）。各型频次≥14的高频病性证素组合见表2。虚证高频病性证素为气虚；实证高频病性证素为痰、热、内风，复合证素为热+痰、内风+热、内风+痰、内风+热+痰；虚实夹杂主要病性证素组合为痰+气虚、内风+阴虚、热+阴虚、痰+阴虚、内风+气虚、内风+热+阴虚。

表1 197则中风失语医案病性证素

表2 197则中风失语医案高频病性证素组合（频次≥14）

2.2.2 病位证素

纳入医案共提取9个病位证素，总频次为218，见表3。频次前5位的证素分别是肝、肾、脾、心、经络，总频次为192（88.07%）。病位证素组合类型按证素数量可归为3类，分别为单证素（48次，38.40%）、双证素（61次，48.80%）、三证素（16次，12.80%）。各型频次≥3的高频病位证素组合见表4，双证素高频病位证素为肝+肾、心+脾、肝+脾、脾+胃、心+肾、心+肝；三证素高频病位证素组合为肝+肾+经络、心+肝+脾、心+脾+肾。

表3 125则中风失语医案病位证素

表4 125则中风失语医案高频病位证素组合（频次≥3）

2.2.3 高频中药

共获得中药262 味，总频次为2 261。提取频次前40位中药，累计频次为1 409（62.32%），见表5。

表5 210则中风失语医案高频中药（前40位）

2.3 证候相兼分析

2.3.1 病位-病性证素二项关联规则

调用Pandas库Apriori算法模块，进行病位-病性证素关联规则分析。根据强关联规则阈值推荐与逐级推演[22-23]，设置最大前项数为1、最小支持度为10%、最小置信度为50%、提升度＞1，获得病位-病性证素二项关联规则10条。见表6。

表6 120则中风失语医案病位-病性证素二项关联规则（支持度≥10%，置信度≥50%）

2.3.2 中药-病性证素二项关联规则

结合先验性原则，甘草多为使药入方配伍，因而不纳入前项药物，并设置最大前项数为1、最小支持度为10%、最小置信度为60%、提升度＞1，获得中药-病性证素二项关联规则20条。见表7。

表7 197则中风失语医案中药-病性证素二项关联规则（支持度≥10%，置信度≥60%）

2.4 证素复杂网络可视化分析

使用Gephi0.9.7的Fruchterman-Reingold网络布局算法，对210则医案的证素进行复杂网络可视化分析，形成27个节点、156条边的无向复杂网络，见图1。加权度代表节点与其他节点的加权连接数，节点网络拓扑属性的接近中心性、中介中心性、特征向量中心性与节点中心性呈正相关[24]。根据复杂网络节点加权度分析，在加权度≥100时可过滤形成核心节点群，因此提取加权度≥100的节点进行网络节点中心性分析，见表8。病性证素痰、热、内风、气虚、阴虚，病位证素脾、肝、肾、心、经络成为复杂网络核心节点，且痰为复杂网络中心。另外，复杂网络边宽可直观反映证素关联频次，边长反映多证素相互作用关系，节点相邻、路径短代表证素关系为正向作用[25-26]。由此可知，肝-热、内风，心-痰、热，肝、肾-阴虚-内风，脾-气虚-痰，经络-内风、热，平均路径短、宽，表明关联紧密。

图1 210则中风失语医案证素复杂网络（27个节点、156条边）

表8 210则中风失语医案证素复杂网络节点中心性分析（加权度≥100）

2.5 中药核心组方分析

运用SPSS Statistics 26.0测量区间的Pearson相关系数对频次≥19的中药进行组间连接系统聚类分析，生成聚类树状图，见图2。结合失语医案原始组方药味规律，取类间距为25，聚为3类组合，见表9。

图2 210则中风失语医案高频中药聚类分析树状图（频次≥19）

表9 210则中风失语医案高频中药核心组合

3 讨论

基于中风失语古籍医案病性证素分布情况分析，可知痰、内风、热、气虚、阴虚是构成证型的核心病性证素，虚实夹杂证与实证为主要证型。实证主要以痰、热、风构成痰热互结证或风痰火亢证；虚实夹杂证以气虚或阴虚作为本虚，气虚主要以痰为标实构成气虚痰阻证，阴虚与风、热构成阴虚风动证。病位证素分布表明，肝、肾、脾、心、经络为中风失语核心病位，肝肾、心脾、肝脾、脾胃为主要病位组合。病位-病性关联则分析，获得肝与痰、热、内风，肾与阴虚、内风，脾与气虚，心与痰、热，经络与风、热的强关联规则。证素复杂网络可视化分析也表明，肝-热、内风，心-痰、热，肝、肾-阴虚-内风，脾-气虚-痰，经络-内风、热网络联系紧密。《医宗必读》有“不语，脾脉络胃挟咽，连舌本，散舌下；心之别脉系舌本。心脾受风，故舌强不语。亦有因肾脉而上循喉咙挟舌本者”，《脉因证治》亦提出心脉系舌根，脾脉系舌旁，肝脉、肾脉络舌本，因而医案中言经脉、经络，实则仍是与心、脾、肝、肾相关。

针对医案高频中药进行统计并行聚类分析，得出3类核心组合。C1组合为茯神、炒酸枣仁、菊花、生地黄、秦艽、防风、天麻、竹沥、生姜、羚羊角镑片、胆南星、钩藤、橘红、炒僵蚕。结合药物-病性证素关联规则分析显示，组方中天麻、钩藤与内风，羚羊角镑片与热、内风，竹沥与热、痰，胆南星、炒僵蚕、橘红、生姜与痰均为强关联，因而该方主要针对热、痰、内风。根据组方配伍，实为清神解语汤及羚角钩藤汤之合方。本方以羚羊角镑片清心肝之火，生地黄、菊花补肝阴以平热，天麻、钩藤息内风，胆南星、竹沥清痰热，僵蚕、橘红化痰通络，同时配合秦艽、防风平治于风，茯神、炒酸枣仁安定心神，合方共奏凉肝息风、清心涤痰之功。C2组合为当归、白芍、法半夏、陈皮、茯苓、人参片、炙甘草、麸炒白术、黄芪，药物-病性证素关联规则分析提示，人参片、麸炒白术与气虚，法半夏、陈皮、茯苓与痰关联性强，因而本方主治气虚痰阻。同时，本方为六君子汤与补中益气汤之类方。人参片、麸炒白术、黄芪以补脾气，法半夏、陈皮、茯苓以理气除痰，当归、白芍养气之母，兼调血助运，气旺则痰瘀得消，配伍以成健脾益气、化痰祛瘀。C3组合为干石斛、肉苁蓉片、山萸肉、麦冬、薄荷、石菖蒲、远志、肉桂、炮附片、牛膝、枸杞子、熟地黄。药物-病性证素关联规则分析提示，麦冬、干石斛、熟地黄与阴虚，石菖蒲、远志与痰关联性强。药物基本与地黄饮子一致，熟地黄、山萸肉、肉苁蓉片、干石斛填补肝肾阴精，合麦冬滋阴金水相生，炮附片、肉桂意在鼓舞肾气上达，石菖蒲、远志化痰醒神开窍，以补益肝肾、化痰醒神。综上，将病位-病性证素应证结合继而与中药核心处方进行方证相对，形成三组方证。

肝热生风、痰迷心窍，清神解语汤合羚角钩藤汤主之。“言为心之声”（《素问玄机原病式》）；“心为声音之主”（《万病回春》）；“病气在肝则为语”（《素问识》）。现代研究显示，无论缺血性脑卒中还是出血性脑卒中，急性期主要证素均包含痰、热、内风[27-28]。同时，有研究将中风失语证候学信息进行公因子分析，显示热证主要关联病位为心、肝，语言功能障碍表现为阅读理解、复述命名困难及错语[29]。肝经热盛，风为气之阳动，挟痰上扰，蒙蔽心窍，神机不利，故可见错乱多言。清神解语汤脱胎于解语汤，《杂病源流犀烛》载“清神解语汤治中风痰迷心窍，不能言”，同时不包含解语汤中附子、肉桂、羌活等辛热之药，而羚角钩藤汤乃清代俞根初所创以治痰热扰肝诸证，合方意在息心肝之风火、消迷乱之痰热，窍清心安，语声自利。

脾虚痰阻，六君子汤主之。“舌本属土”（《中风瘫痪验方》）。脾在体合肉，主四肢，开窍于口，四肢肌肉与舌肌同出一源，脾亦主舌。《内科摘要》论中风：“臂麻体软，脾无用也；痰涎自出，脾不能摄也；口斜语涩，脾气伤也；头目晕重，脾气不能升也。”气虚与痰湿均是中风恢复期与后遗症期的主要证候[27，30]。脾气亏虚，痰湿内生，阻于舌窍，舌机不转，则可见语言含糊不清。《杂病证治准绳》以六君子汤治疗“亦有不仆而但舌强语涩，痰壅，口眼歪斜，肢体不遂者”，《病机沙篆》亦载六君子汤治“脾土不足，痰涎壅盛，言蹇涩”。六君子汤为四君子汤与二陈汤之合方，四君子汤为补脾气之祖方，二陈汤可“理一身之气，疗一身之痰”（《苍生司命》），脾气得健，痰湿以除。此外，痰瘀同源，“痰挟瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法》），《赤水玄珠》辨“若血浊气滞，则凝聚为痰”。津液者，血之余也，津血冲和，痰瘀同消。六君配伍归、芍则痰、瘀同治，舌机得转，语言得出。

肝肾阴虚、痰浊上扰，地黄饮子主之。“肾为声音之根”（《景岳全书》）。肝肾乙癸同源，肾藏精，精化气，阴虚则无气。“喑哑声不出者，由肾气之竭。盖声出于喉而根于肾”（《古今名医汇粹》）。脑为髓海，肾主骨生髓。语言是大脑皮层高级功能的体现，属神；脑髓是语言的物质基础，属形。脑卒中后脑髓败坏，形谢则神灭，因而语言功能受损。中风恢复期与后遗症期，肝肾阴虚，肾中精气无法上充脑髓，神明受损[31]。下元阴虚，风热内动，挟痰浊上扰清窍，导致记忆力、理解力下降，加重失语、失认。地黄饮子出自《黄帝素问宣明论方》，为治喑痱之名方，现代亦广泛用于中风失语论治[32]，方旨在于阴精填，浊痰除，肾中精气通于清窍，神明语清。

4 结语

本研究创新点在于以中风失语古籍医案为本，通过降维升阶法以证素表达证机特征，借助频数统计描述、关联规则分析、复杂网络可视化综合分析的多维数据挖掘方法展示病位-病性证素复杂联系，应证组合探析中风失语主要证型。同时，梳理医案处方组成并通过聚类分析形成中药类方，构建证素-中药关联规则，通过方证相应理论证明二者规律互证互配，形成三证三方。本研究与课题组既往基于中风失语现代临床证据研究成果[32-33]存在共性，古今经验互证。此外，急性期肝热生风、痰热扰心，以清神解语汤及羚角钩藤汤合用，从心肝论治息心肝风痰火亢之邪，恢复期与后遗症期脾虚痰阻以六君子汤从脾论治则丰富现代临证思路。本研究主要纳入古籍医案证素与方药组成信息，今后可增加证候表现、舌脉、中药剂量等内容进行多阶规律探析，并加强规律的临证应用与验证。