角膜交联联合小切口透镜取出术治疗高度近视的疗效研究

沈 媛，李伟力

1.苏州大学附属理想眼科医院，江苏 苏州 215000；2.深圳黑马眼科门诊部，广东 深圳 518000

飞秒激光辅助小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）是目前矫正近视和近视散光最安全有效的手术方式之一。有研究报道［1］，SMILE术后可见有角膜形态的改变，导致进行性近视和不规则散光，甚至可能有近视回退与圆锥角膜的发生，严重影响患者的视觉质量。据报道［2］，SMILE联合预防性角膜交联（SMILE Xtra）可以有效地减缓或阻止术后角膜形态改变的进展。以往有研究报道［3］，SMILE Xtra可能是一种安全有效的方法，尤其适用于中高度近视及术前存在角膜形态异常的患者。传统的SMILE Xtra可导致持续的角膜平坦效应、角膜混浊、角膜厚度变化等交联基质胶原纤维的变化模式，UVA辐射也会导致角膜上皮的短暂损伤，所有这些变化都可能影响屈光结果。因此，在角膜屈光手术中，平衡SMILE Xtra手术风险和优点是非常重要的。此外，到目前为止，还没有预防性角膜交联的标准化方案可供医生与患者选择。本研究选择高度近视患者作为研究对象，探索SMILE Xtra矫正高度的近视眼的安全性和有效性，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年8月样本医院接受屈光手术治疗的47 例（94 眼）高度近视患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组24例，男16例，女8例；年龄19～31 岁，平均年龄（21.61±1.45）岁。观察组23 例，男14 例，女9 例；年龄18～32 岁，平均年龄（22.12±1.23）岁。两组患者在年龄、性别、术前等效球镜、平均角膜曲率、角膜厚度等一般资料具有可比性（P＞0.05），本研究经样本医院医学伦理委员会批准。

（1）纳入标准：术前球镜-6.00～-9.00 D，柱镜＜-3.00 D，预计剩余角膜基质床厚度280～300 μm；除双眼矫正距离视力为20/20 或以上的近视和近视散光外，均无其他病理眼［4］；至少有2年的屈光度稳定（每年递增不超过0.50 D）；对本研究治疗方案知悉，且患者均签署知情同意书。（2）排除标准：术眼角膜厚度＜480 μm；混合散光；经角膜地形图确定为圆锥角膜；伴有活动性眼部炎症、自身免疫性疾病；使用可能影响伤口愈合的药物以及怀孕或哺乳。

1.2 手术方式

所有手术均由同一位眼科医生完成。SMILE 使用VisuMax 500 kHz 飞秒激光器进行。所采用的参数如下：帽厚度120 μm；帽直径7.6 mm；微透镜直径6.5 mm；过渡区0.1 mm；在角膜120°位置边切2 mm；对于SMILE Xtra，在取出微透镜后，将光敏剂VibexXtra注射到直到整个囊腔呈亮黄色，浸泡时间为90 s。然后用平衡的盐水溶液将光敏剂完全冲洗出口袋。然后使用Avedro KXL 系统在30 mW/cm2下进行UVA 辐照90 s（总能量：2.7 J/cm2）。从术后1 d 开始，指导所有患者使用妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊），4次/d，连用7 d。第2周开始氯替泼诺混悬滴眼液（露达舒）3次/d，每周减少1次，共3周，玻璃酸钠滴眼液（爱丽0.1）术后4次/d，连用3个月。

1.3 观察指标

比较两组患者术前及术后1、6、12个月UCVA及BCVA水平，两组患者均使用国际标准对数视力表［5］测定，其水平越高表示视力越好。比较两组患者术前及术后1、6、12个月等效球镜。采用Sirius 眼前段分析系统测定两组术前及术后角膜前后表面平均曲率及角膜6 mm 高阶像差，包括总高阶像差、球差、慧差及三叶草差。比较两组患者术后眼压、角膜内皮细胞计数、术后炎症反应及Haze等并发症的发生情况［6］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后UCVA及BCVA水平比较

术前，两组患者裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12个月，观察组患者UCVA与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），所有患者术后UCVA 均超过术前UCVA，见表1。

表1 两组患者的UCVA及BCVA水平情况（±s）

表1 两组患者的UCVA及BCVA水平情况（±s）

组别对照组（n=24）UCVA BCVA观察组（n=23）UCVA BCVA t值P值手术前术后1个月术后6个月术后12个月0.14±0.17 1.02±0.28 0.98±0.05 0.99±0.06 0.97±0.05 1.01±0.03 0.99±0.03 1.02±0.04 0.13±0.15 0.97±0.19 0.271 0.793 1.05±0.09 1.06±0.10 0.456 0.662 1.04±0.07 1.05±0.10 0.389 0.535 1.02±0.09 1.03±0.09 0.620 0.474

2.2 两组患者手术前后等效球镜及高阶像差情况

术后，两组患者等效球镜与术前相比显著降低，总高阶像差与术前相比略有升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月，观察组总高阶像差比对照组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6 个月开始两组患者总高阶像差，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者等效球镜、球差、慧差及三叶草差比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后等效球镜及角膜高阶像差情况（±s）μm

表2 两组患者手术前后等效球镜及角膜高阶像差情况（±s）μm

组别对照组（n=24）等效球差（D）总高阶像差球差慧差三叶草差观察组（n=23）等效球差（D）总高阶像差球差慧差三叶草差t值P值手术前术后1个月术后6个月术后12个月-7.61±1.63 0.22±0.17 0.09±0.06 0.14±0.42 0.10±0.13 0.25±0.12 0.38±0.10 0.11±0.15 0.16±0.23 0.07±0.05 0.26±0.09 0.39±0.23 0.07±0.16 0.13±0.30 0.08±0.04 0.25±0.10 0.37±0.12 0.08±0.14 0.14±0.21 0.06±0.07-7.79±1.47 0.25±0.19 0.05±0.07 0.12±0.37 0.13±0.12 0.626 0.535 0.26±0.13 0.59±0.12 0.03±0.14 0.11±0.32 0.09±0.13 0.351 0.727 0.28±0.12 0.40±0.11 0.04±0.15 0.15±0.31 0.11±0.08 0.595 0.556 0.27±0.11 0.39±0.12 0.06±0.13 0.12±0.20 0.07±0.04 0.373 0.711

2.3 两组患者角膜前后表面中央区平均曲率情况

观察组术后12个月角膜前表面平均曲率改变的幅度大于对照组，变平的趋势大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者角膜前后表面中央区平均曲率情况（±s）D

表3 两组患者角膜前后表面中央区平均曲率情况（±s）D

项目前表面平均曲率后表面平均曲率对照组（n=24）术前44.28±1.56-6.24±0.22术后12个月37.62±1.63-6.22±0.21观察组（n=23）术前44.68±1.63-6.28±0.23术后12个月36.15±1.58-6.24±0.22 P值＜0.001 0.375

2.4 两组患者手术前后眼压及角膜内皮数情况

两组患者术前及术后12个月眼压、角膜内皮数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者手术前后眼压及角膜内皮数情况

2.5 两组患者术后并发症比较

裂隙灯检查，两组患者均未发现基质浑浊、角膜上皮缺损及前房炎性反应；对照组2 眼（4.17%）于术后出现0.5～1 级Haze，观察组3 眼（6.52%）于术后出现0.5～1级Haze，差异无统计学意义（P＞0.05）。通过术后激素滴眼液治疗，Haze完全消失，未影响视觉质量。术后无进展性角膜扩张。

3 讨论

从以往的研究中可发现，屈光手术联合快速CXL治疗屈光不正是安全有效的，可以产生良好的长期稳定的屈光状态，与单独的屈光手术相比，可以获得相似或更好的疗效，目前常用的有LASIK Xtra、PRK Xtra 和SMILE Xtra［7］。核黄素—紫外线诱导的角膜胶原交联术（CXL）既往多用于圆锥角膜的治疗中，使用核黄素对角膜进行浸润，通过紫外线的光聚合作用，促进角膜基质层内部分子间生成共价键，从而提高角膜的硬度，同时增加了抵抗胶原酶溶解的能力，对控制圆锥角膜的进展具有较高的安全性［8］。因为具有上述优点，针对屈光手术后容易出现角膜硬度降低等现象，甚至瓣的脱落等并发症的出现，CXL技术开始越来越多的与屈光手术联合应用，极大地提高了屈光手术的安全性与稳定性［9］。

CXL 最初与屈光手术联合应用开展于LASIK，到目前为止，还没有针对SMILE 的明确手术参数设置。因为SMILE在理论上被认为比LASIK在生物力学方面拥有更高的稳定性，CXL 期间较低的能量水平便足以满足手术需要［10］。此外，CXL 相关角膜混浊与CXL 进入角膜基质的深度、活化的角质形成细胞以及角膜基质水化的暂时变化有关，较高的能量剂量会导致术后角膜混浊加重，影响视觉质量［11］。因此，本研究采用2.7 J/cm2的能量剂量联合SMILE 手术减少可能导致的相关并发症。之前的研究发现［12］，有87.0%～97.5%的接受SMILE Xtra 手术的患者，在目标折射的±0.50 D 内表现出等效球镜。在本研究中，两组患者均出现了这种情况，差异无统计学意义，表明CXL的联合应用，并不会加重等效球镜的产生，推测其结果可能与屈光手术本身的关系较大。从角膜前后表面平均曲率的结果来看，两组患者术后1年均出现角膜中央区变平坦的现象，这和游昌涛［13］提出的结论一致，即角膜屈光手术后，中央区变平坦、周边区变陡峭。术后12个月，观察组角膜前表面平均曲率改变的幅度大于对照组，推测原因可能为CXL的运用，增强胶原纤维的机械强度，稳定角膜形态，阻止屈光回退。本研究还发现，观察组总高阶像差在术后1个月与对照组相比有短暂的升高，考虑与角膜交联有关；两组患者术后均有轻度haze的发生，通过激素滴眼液治疗，症状逐渐好转，Haze 完全消失，未影响视力。说明本研究中交联的参数选择比较合理，未引起过度的角膜组织创伤后愈合修复反应及角膜基质中细胞凋亡。

综上所述，SMILE Xtra手术能够治疗角膜相对偏薄高度近视患者，改善视力的效果与SMILE接近，在术后12个月仍能维持中央区角膜前表面形态，可有效减少近视回退。