成人先天性心脏病合并心房颤动的诊治进展

赵海娟 李珂 赵耀 彭玉霞 黄松群 郭志福

(1.海军军医大学第一附属医院心血管内科,上海 200433;2.鹰潭卫生学校,江西 鹰潭 335000)

先天性心脏病(congenital heart disease,CHD)是由于胚胎时期心血管发育异常所导致的心脏形态、结构和功能异常的疾病。随着医疗技术的进步,CHD患儿的生存率显著提高,90%以上的CHD患儿可生存至成年,以致成人CHD患者人数持续增加,CHD合并心房颤动(房颤)的发病率也进一步上升。由于成人CHD特殊的心脏解剖结构、病理生理特点、矫正手术的多样性以及相关并发症,使得临床决策更加复杂。现结合成人CHD患者合并房颤的现有进展介绍其长期管理策略,以期为相关研究提供参考。

1 流行病学

自2000年以来,CHD患者中成年人比例>85%,较前估计增加了63%[1-2]。房性心律失常是成人CHD患者最常见的并发症,是住院和猝死的主要原因之一。房内折返性心动过速是房性心律失常中最常见的心律失常(61.6%),其次为房颤(28.8%)和局灶性房性心动过速(9.5%)。但随着患者年龄的增长,房颤的发病率在50岁以上患者中超过房内折返性心动过速(51.2% vs 44.2%)[3]。与非CHD患者相比,成人CHD患者合并房颤风险是其22倍[4]。除年龄因素,心脏结构病变程度不同,其房性心律失常的发病率不同。房内折返性心动过速占复杂CHD患者心律失常的大部分,而在较简单的病变中,房内折返性心动过速和房颤的患病率相似[3]。患有以下CHD的患者易并发房颤,如心房或心室间隔缺损、Ebstein畸形、法洛四联症、单心室心脏、左侧梗阻性病变和先天性肺动脉高压[5]。随着CHD患者继续老龄化,房颤和其他心律失常问题将继续增加[6]。

2 病理生理

通常肺静脉异位电活动和折返在房颤的启动和维持中起重要作用,但CHD患者中的具体机制仍有待阐明[7]。房颤除了肺静脉触发灶,还包括冠状动脉窦、上腔静脉、左心房后壁等肺静脉以外的触发因素。CHD患者往往有解剖异常,更易形成肺静脉外局灶激动[8-10]。其次,矫正或姑息性手术后的心房进行性纤维化导致的结构重构以及因残留的间隔缺损、瓣膜疾病、心功能障碍引起的心房扩大,可促进传导延迟、折返和离子通道功能改变[7,11]。最后,慢性心力衰竭(心衰)导致的心房压力或容量超负荷有利于触发活动,引起早搏或局灶性房性心动过速,也可导致房颤。总之,目前对成人CHD合并房颤的潜在机制和影响因素研究较少,有待进一步深入研究,以便了解并改善该人群的管理[3]。

3 CHD合并房颤对预后和并发症的影响

房颤不但增加成人CHD患者心衰、缺血性卒中和猝死等并发症的风险,也使患者临床症状进一步恶化,影响生活质量。心衰是最常见的并发症,估计在成人CHD合并房颤患者中的患病率为11%。该类患者发生心衰的风险是单纯CHD患者的11倍,同时心衰也增加了发生房性心律失常的风险[4,12]。在该类患者中,心衰是缺血性卒中的强独立预测因素[13-14];与普通人群相比,缺血性卒中的风险增加10倍;房颤、心衰和传统心血管危险因素使卒中风险明显增加[14-15]。缺血性卒中是房颤严重致残的并发症,有25%的神经系统后遗症是永久性的[15]。在对38 000例成人CHD患者的统计分析中发现,合并房颤的CHD患者的人群总体死亡风险增加了近50%。这些研究结果表明,房颤的存在与不良临床事件增加有关,增加了患者死亡率,而早期筛查和积极治疗将有助于改善患者预后。

4 CHD合并房颤的药物治疗

疾病早期,该类患者相对年轻,无其他传统危险因素,但CHD的复杂性是血栓栓塞事件的独立危险因素,故CHADS2和CHA2DS2-VASc评分在CHD合并房颤患者中不能准确地判别卒中风险[16]。因此,目前的建议除了传统的评分,还需考虑疾病的复杂性。对于中度或复杂性成人CHD合并房颤的患者,建议长期口服抗凝药物;对于未行心脏瓣膜置换术的简单CHD患者,抗凝治疗应根据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分[17-18]。目前指南建议对于普通房颤患者,新型口服抗凝药物(novel oral anticoagulant,NOAC)优于维生素K拮抗剂。对于中度或复杂成人CHD合并房颤、中度以上二尖瓣狭窄以及机械瓣植入术患者,维生素K拮抗剂仍是首选口服抗凝剂[18]。对于成人CHD合并房颤患者可否应用NOAC进行抗凝治疗,也有研究进行了探索。Yang等[19]对接受NOAC治疗的530例成人CHD合并房颤患者平均随访1年,血栓栓塞事件发生率为1.0%,其中严重出血年发生率为1.1%,轻微出血的年发生率为6.3%。另有研究[19-20]提示在中度和复杂的成人CHD患者中,即使严重瓣膜病变和生物瓣膜植入的患者,服用NOAC也安全有效。因此,欧洲CHD管理指南[6]建议将NOAC作为CHD患者的首选抗凝治疗方案,但不包括Fontan循环手术、紫绀型心脏病、人工机械瓣膜植入和严重的二尖瓣狭窄患者。

普通患者的房颤治疗中,心室率控制与节律控制同等重要,但在中度或复杂成人CHD患者中,恢复和维持窦性心律则更重要[18]。Wells等[21]回顾性分析了20例多非利特治疗成人CHD合并房颤的治疗结果,平均随访1年,55%的患者维持窦性心律,35%的患者可长期维持窦性心律。Miyazaki等[22]回顾44例成人CHD合并快速性心律失常患者,平均随访13个月,18例维持窦性心律,症状完全改善率为41%,症状部分改善率为34%。由于抗心律失常药的副作用及症状改善率较低,导管消融或外科消融成为可选方案[23]。

5 导管消融和外科消融治疗CHD合并房颤的有效性和安全性

为最大限度地减少并发症,提高成功率,术前可使用影像学检查了解患者解剖特征,评估血管通路以及是否存在外科补片或封堵器等情况[24]。已行封堵的房间隔缺损患者,房间隔穿刺也是可行的,即通过自然间隔也可通过封堵装置进入左心房[25]。

关于成人CHD合并心律失常的识别和处理的专家共识建议,对于药物维持窦性心律不佳的患者,可考虑积极行导管消融治疗[18]。Sohns等[25]回顾性分析了57例成人CHD合并房颤患者的射频消融治疗结果,随访1年和5年,无房颤生存率分别为63%和22%,与手术相关并发症为1.8%。Philip等[26]回顾性分析了391例接受肺静脉隔离的房颤患者,其中36例成人CHD患者,335例非CHD患者,随访1年和4年,成人CHD组手术成功率为42%和27%,非CHD组为53%和36%;两组患者的左心房大小、导管消融成功率、并发症发生率无明显差异。Liang等[27]对84例接受房颤消融的CHD患者进行回顾性分析,随访平均12个月,44例维持窦性心律,症状改善率为53.1%,无严重并发症,对于射频消融术后复发的患者也可改善心功能。可见导管消融治疗成人CHD合并房颤患者安全有效。即使存在一定复发率,导管消融也可改善临床症状。虽然导管消融对成人CHD合并房颤患者有一定疗效,但较高的复发率可能需多次手术。Guarguagli等[28]对其中心的58例成人CHD合并房颤患者进行随访,消融1年后有32.8%的患者维持窦性心律,60%的患者进行了多次消融手术,第2、3次消融后1年窦性心律维持率分别为59.1%和63.5%。

对于药物和导管消融维持窦性心律不佳的成人CHD患者,如房颤症状持续存在,可考虑外科消融。由于成人CHD患者的房颤常发生在左侧心脏结构异常、心功能不全或未进行手术修补的间隔缺损等患者中[29],指南建议对先天性缺陷修复时可同时进行外科消融(Cox迷宫Ⅲ型手术),例如房间隔缺损修补、Ebstein畸形修复和Fontan手术等,甚至可考虑对房颤高危患者进行预防性消融手术[18,30]。有研究[31]提示在外科手术的同时治疗房颤和结构性心脏缺陷不会增加并发症,6年随访无房颤生存率为75%。因此,成人CHD合并房颤患者经导管消融失败,或同时有需要手术治疗的器质性心脏疾病,可考虑外科消融。

6 总结

随着诊治技术的快速进步,CHD患者人数不断增加,预期寿命也将进一步延长。房颤是成人CHD患者常见的心律失常,可加重症状,并增加卒中、心衰和猝死等风险。因此抗凝治疗在成人CHD合并房颤患者中尤为重要。此外应对CHD患者发生房颤的潜在机制进行研究,为寻找更好的治疗手段提供依据,同时导管消融和外科消融的时机、相关技术及消融靶点等也有待进一步研究。