持续性房颤患者左房球形指数与左房自发显影的相关性

马铮,张国勇,刘佩林,江雪,郭彩霞

(首都医科大学附属北京同仁医院心血管内科,北京 100730)

心房颤动(以下简称房颤)是常见的房性心律失常,随着人口老龄化,已成为我国主要的医疗负担之一[1]。房颤不但影响患者生活质量,更是引起动脉栓塞及心力衰竭的重要病因。目前研究表明,左房自发显影与房颤左心房舒缩功能障碍关系密切,是房颤预后不良的独立危险因素[2,3]。此外,左房自发显影与导管消融疗效相关,成为近年研究热点[4,5]。左房球形指数作为左房球形变的重要衡量指标,其精准计算往往需要借助心脏超声或CT对心房体积、面积进行复杂绘制与计算,难以在临床中普遍开展应用[6]。利用经胸心脏超声四腔心切面左房横径与长径比值获得的左房球形指数,可反映房颤患者预后,具有良好临床应用价值[7]。因此,有必要对房颤患者,尤其是持续性房颤患者,发生左房自发显影的危险因素进行研究,并探讨左房自发显影与左房球形指数之间的关系,寻找左房自发显影的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2021年8月至2022年12月首都医科大学附属北京同仁医院收治的非瓣膜性持续性房颤患者的临床资料。纳入标准:(1)持续性房颤(持续时间>7d)或长程持续性房颤(持续时间>1年);(2)年龄≥18岁;(3)临床资料完整;(4)已接受规范抗凝治疗3周以上。排除标准:(1)易栓症;(2)严重感染性疾病;(3)自身免疫性疾病;(4)恶性肿瘤;(5)血液系统疾病;(6)经食道超声证实左房或左心耳血栓形成。本研究共收录212例非瓣膜性持续性房颤患者的临床资料,剔除临床资料不完整、超声影像质量不佳病例后,最终96例患者资料进入后续研究。根据经食道超声检查是否存在左房自发显影,将患者分为左房自发显影组与对照组。其中左房自发显影组54例,年龄(63.37±9.82)岁,男性26例,合并心力衰竭15例、高血压31例、糖尿病8例、卒中5例及外周动脉疾病4例。对照组42例,年龄(62.79±9.95)岁,男性32例,合并心力衰竭6例、高血压20例、糖尿病4例、卒中7例及外周动脉疾病5例。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则并通过首都医科大学附属北京同仁医院医学伦理委员会批准。

1.2 观察指标

记录2组受试者年龄、性别、病程、合并症、CHA2DS2-VASc评分、血常规、血生化指标、凝血功能、氨基末端B型钠尿肽前体(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)及超声心动参数。

心脏超声相关原始参数均由有经验的主治医师使用飞利浦IE33检查获取,并最终由1名有经验的医师对所有检查影像进行复审确认。经胸心脏超声记录左房前后径、左房横径、左房长径、左室舒张末内径、左室收缩末内径、左室射血分数、左室短轴缩短率、三尖瓣环收缩期位移及肺动脉压。其中所有左房内径测量均在心室收缩末期进行。左房前后径在胸骨旁左室长轴层面,测量主动脉远端后壁至左房后壁垂线获得。左房长径及横径均于心尖四腔心切面测量获得。左房长径为二尖瓣环平面中点到左心房顶的距离,而横径为房间隔中点垂直于长径至左心房侧壁的径线长度[7]。经食道心脏超声评价是否存在左房自发显影。将左房自发显影定义为排除伪影后左房腔内飘动的云雾状或涡旋状回声。

使用左房球形指数评价左心房球形变程度,参考Osmanagic等[8]使用的计算公式:左房球形指数=左房横径/长径,取值范围0～1。考虑左房在重构中不均衡扩大,在左房球形指数计算中,需同时考虑横径及前后径变化因素[9]。因此,我们设定左房球形指数1=左房前后径/长径;左房球形指数2=左房横径/长径;左房球形指数3=(左房球形指数1+左房球形指数2)/2,以便更全面反映左房球形变。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、房颤病程、合并症发生率、血红蛋白、血小板计数、C反应蛋白、凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、纤维蛋白原水平及肾小球滤过率等比较差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较,左房自发显影组患者女性比例更高,CHA2DS2-VASc评分更高,D-二聚体、NT-proBNP水平更高,差异均有统计学意义(P<0.05;表1)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者经胸心脏超声特征比较

与对照组比较,左房自发显影组患者主肺动脉更宽,左房前后径及横径更长,三尖瓣环收缩期位移更小,左房球形指数更大,差异均有统计学意义(P<0.05)。其余参数比较差异无统计学意义(P>0.05;表2)。

表2 2组患者经胸心脏超声特征比较

2.3 左房球形变与BMI、合并症及心脏超声参数的相关性

相关性分析显示,左房球形指数与BMI(r=0.236,P=0.024)、心力衰竭(r=0.272,P=0.007)、左室舒张末内径(r=0.212,P=0.038)呈正相关;与左室射血分数呈负相关(r=-0.225,P=0.028)。

2.4 logistic回归分析左房自发显影发生的危险因素

应用logistic回归分析左房自发显影发生的危险因素。分析前,本研究对CHA2DS2-VASc评分及高血压、心力衰竭、糖尿病、年龄、性别、卒中、外周血管疾病进行了多重共线性分析,结果显示上述单一因素与CHA2DS2-VASc评分存在共线性,因此在回归分析中剔除上述因素,保留CHA2DS2-VASc评分。单因素logistic回归分析显示,CHA2DS2-VASc评分、D-二聚体水平、主肺动脉宽度、左房前后径、左房横径、左房球形指数与三尖瓣环收缩期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)为左房自发显影发生的危险因素(P<0.05;表3)。在矫正了主肺动脉宽度、左房前后径、左房横径、左房球形指数1、左房球形指数2、TAPSE后,多因素logistic回归分析结果表明,较高的CHA2DS2-VASc评分(OR=1.637,95%CI1.117～2.400;P<0.05)、D-二聚体升高(OR=1.006,95%CI1.002～1.010;P<0.05)、增大的平均左房球形指数(OR=3.556,95%CI1.704～7.424;P<0.05)是左房自发显影发生的危险因素(P<0.05)。

表3 单因素logistic回归分析左房自发显影发生的危险因素

3 讨 论

房颤作为常见的房性心律失常,因其导致动脉栓塞、心力衰竭、痴呆等并发症,严重危害人类健康。其中,房颤相关的动脉栓塞与左心房舒缩功能障碍、左房血流动力学改变、左心房重构、高凝状态等密切相关[10]。左房自发显影作为左房或左心耳血栓形成前的状态,预示房颤患者预后不良及消融治疗后复查高风险[11,12]。基于此,左房自发显影可作为高危房颤患者早期识别的重要标志。本研究结果显示,出现左房自发显影的房颤患者中,女性更为常见。此前研究证实,女性房颤患者因左房纤维化显著而具有更高的栓塞风险[13]。因此,在CHA2DS2-VASc评分中,女性作为额外危险因素,占据1分。有理由相信,女性房颤患者具有较高的左房血栓前状态,即左房自发显影发生风险升高。同时,本研究结果显示了反映高凝状态的高CHA2DS2-VASc评分、升高的D-二聚体水平与左房自发显影的出现相关,这一结果与左房自发显影作为房颤患者左房或左心耳血栓形成前状态有关。在发生心力衰竭时,心腔张力增高,心室心肌合成分泌NT-proBNP显著增加。房颤患者,尤其是持续性房颤患者,因长期快速心室率、左房舒缩功能丧失及不规则的左室舒缩时间,易于引发心力衰竭[14]。房颤合并心力衰竭时,左房扩大及左心腔内压力增高,左心房血流速度减慢,较高的炎症反应状态与心房内膜损伤功能障碍,这些共同构成左房自发显影发生的重要病理基础[15]。

如前所述,持续性房颤患者因左心血流动力学改变,将导致左心房纤维化及重构,表现为左房体积扩大,形态改变。近年研究发现,房颤患者左心房扩大呈现非对称性特点,即以左心房横径及前后径增大为主[16]。而上述径线的改变最终导致椭球形的左心房逐渐演变为体积增大的球形。因此,左房球形变是持续性房颤左心房不良重构的结局。大量研究表明,左心房的球形改变与房颤患者发生心脏不良事件、消融后房颤复发存在相关性,提示其可能是影响房颤预后的独立危险因素[5]。究其背后原因,左房球形变与房颤负荷重、病程长相关,所致的累积事件风险增高。此外,左房球形变后,左房的血流动力学参数也发生了变化,导致左心房血流速度减慢、血栓形成风险增高。

本研究结果显示,左房球形变与增大的BMI、心力衰竭发生、扩大的左室舒张末内径及降低的左室射血分数相关。众所周知,肥胖是房颤发生及消融术后房颤复发的独立危险因素,这与肥胖后心外脂肪沉积、脂肪因子分泌、促进炎症反应及免疫细胞激活等诸多因素相关[17]。本研究表明,左房球形变与增大的BMI相关。尽管上述两者均与房颤不良预后相关,但其因果关系仍需进一步探讨。心力衰竭的发生、左室舒张末内径扩大及左室射血分数减低均反映了左心室舒缩功能障碍。左心室功能衰竭时,可导致二尖瓣关闭不全及左室前负荷增重,左心房压力显著升高且容积扩大,左心房发生重构与形变,最终导致左心房发生球形变[18]。而房颤合并心力衰竭时,往往为持续性房颤,病程长,预后差。由此推测,左心房球形变可能是房颤进展至后期的一种特征性左房重构。

本研究结果显示,较高的CHA2DS2-VASc、D-二聚体升高、左房球形变是左房自发显影发生的危险因素。左房自发显影作为左房或左心耳血栓形成前状态,与体内高凝密切相关。CHA2DS2-VASc是目前临床应用最为广泛的房颤栓塞风险预测工具。近年来更多研究证实了其可以较好地反映血栓前状态[19]。高血压、糖尿病、心力衰竭等心血管及代谢疾病中的慢性低度炎症反应是形成血栓前状态的重要基础。高血压或心力衰竭所致的心房重构,既是心房心肌病的重要因素,同时也是导致心房血流速减慢,加剧血栓形成的因素。因此纳入上述因素的CHA2DS2-VASc与代表血栓前状态的超声左房自发显影关系密切。反映全身高凝血状态的D-二聚体升高与左房自发显影发生相关密切,两者均为血栓前状态的理化表现。本研究的亮点为左房球形变为左房自发显影发生的重要危险因素之一。除左房球形变与左房自发显影发生的危险因素(如BMI、心力衰竭发生、左室舒张末径扩大及左室射血分数减低)相关外,左房球形变后左房的血流动力学改变或许是左房自发显影发生的直接因素,即左心房及左心耳血流速度显著减慢。这些动力学改变基于左房的球形重构[20]。

本研究还存在一些不足,如样本量较少,缺乏前瞻性设计以说明左房球形化与左房自发显影发生的因果性等。今后将会针对性改进,使研究内容更丰富、结果更具有科学性。

综上所述,持续性房颤患者左房球形变是发生左房自发显影的重要危险因素。经胸心脏超声获得的简化平均左房球形指数可较好反映左房自发显影,未来可广泛应用于临床,筛选高危的持续性房颤患者。