护士在肿瘤预防和筛查中的角色及作用

陆宇晗 张杰 康斯寒

全球估测数据显示，2020 年全球新增恶性肿瘤患者1 930 万例，同年因恶性肿瘤死亡人数为996 万例[1]。我国恶性肿瘤的发病率也呈现逐年上升的趋势，已位居各类疾病的前列。恶性肿瘤是在多种致癌因素长期综合作用下发生、发展而来的，因此预防尤为重要。美国癌症研究协会发布的《2022 年恶性肿瘤进展报告》估测，40%的恶性肿瘤可以通过改变危险因素预防其发生，而数百万人的生命可以通过早期发现、早期诊断及早期治疗得以挽救[2]，因此，肿瘤预防和筛查是减轻疾病负担和降低病死率的重要策略。然而，我国恶性肿瘤筛查率较低，一项调查研究显示，2013 年—2017 年近267 万人完成恶性肿瘤患病风险评估问卷初筛，其中被初筛为恶性肿瘤高危人群的占比为42．6%，但参加进一步早期筛查的人群仅有27．9%[3]，早期筛查率亟待提升。

随着高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN），开业护士（Nurse Practitioner，NP）、临床护理专家（Clinical Nurse Specialist，CNS）等高级专业护士的出现，护士的角色、执业范围以及涉及的领域逐渐得到丰富和拓展。WHO 也强调了拓展护士执业范围有助于推动肿瘤预防和控制工作[4]，护士主导的干预项目有助于促进恶性肿瘤的早期发现，实现早诊早治。然而，当前我国肿瘤专业的护理工作多集中在患者住院期间，护士在肿瘤的预防、早期筛查及早期诊断中的实践尚处于起步阶段。为促进肿瘤专业护士在疾病全程管理中充分发挥作用，本文将国内外护士在肿瘤预防及筛查中承担的角色和发挥的作用综述如下，以期为临床护理人员的专业发展、执业范围、临床实践及开展相关研究提供参考。

1 肿瘤预防与控制的概述

WHO 将肿瘤预防分为三级预防[5]，一级预防指针对恶性肿瘤的病因采取措施，包括改变不良生活方式、减少职业危害、积极治疗癌前病变等，通过消除致癌因素，防患于未然，降低恶性肿瘤的发生率。二级预防指通过对人群进行早期筛查和健康体检，实现恶性肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗，改善预后，降低病死率。肿瘤的一级预防和二级预防的对象更侧重于高危人群和无症状患者。三级预防指提高患者的生存率和生活质量，促进康复，主要对象为已诊断恶性肿瘤的患者。恶性肿瘤严重威胁人类健康，规范的肿瘤诊治可提高肿瘤患者的生存水平，而积极的肿瘤预防可以降低其发病率，是控制肿瘤最具成本效益的策略。当前我国已经初步形成了具有中国特色的肿瘤防治策略和工作体系，恶性肿瘤的筛查、早诊早治及规范诊疗水平显著提升。近些年政府也出台了一系列文件和政策推动肿瘤防控工作，国家卫生健康委、国家发展改革委、教育部等10 部门印发的《健康中国行动——癌症防治实施方案（2019—2022 年）》[6]提出了恶性肿瘤防治的8 项主要行动，包括：实施危险因素控制行动，降低患病风险；实施肿瘤防治能力提升行动，完善防治服务体系；实施癌症信息化行动，健全肿瘤登记制度；实施早诊早治推广行动，强化筛查长效机制等。肿瘤专业护士作为医疗保健人员及多学科诊疗团队的主要成员，应在肿瘤的预防、诊断、治疗及康复全程发挥作用。因此，探索护士在肿瘤预防和早期筛查中的角色和作用，将对推动我国肿瘤防治事业起到积极作用。

2 护士在肿瘤预防及筛查中的角色和作用

2.1 评估者

许多研究显示，护士作为评估者在肿瘤筛查中发挥作用。全面健康评估是为健康人群或患者提供专业及个性化干预的第一步，包括对躯体、疾病、家庭、社会和文化等方面的评估。Mahon 等[7]探讨了APN在肿瘤风险评估、预防、筛查中面临的挑战，指出护士应对参与者进行肿瘤风险评估，包括了解疾病史、有无致癌物质接触史及详细的家族史等方面。马里兰大学医学中心创建了肺癌筛查项目，对周边区域的高风险人群进行筛查，其中APN 发挥了重要作用，其工作内容包括对高风险个体进行评估、记录完整病史、进行体格检查、了解有无吸烟史、回顾可能与肺癌相关的系统疾病和癌症家族史，根据评估结果给予相应检查[8]。此外，有研究显示，对于乳腺癌[9]、结直肠癌[10]等遗传风险较高的疾病，获得认证的遗传护士可以为患者家属提供遗传风险管理服务，包括遗传风险评估、家系构建、基因检测前后的咨询，并沟通协调为其他高风险家庭成员提供健康随访。O’Brien 等[11]通过焦点小组访谈，提出了护士利用专业知识对个体进行肺癌风险评估的积极作用，尤其是面对文化程度低、识字率低的个体，护士的前期评估可以加快肺癌筛查的速度。

护士通过对健康人群进行身体状况评估，了解其患癌风险，通过对肿瘤筛查的认知情况、心理状态、社会支持及经济状况等评估，了解其态度和意愿，以及未参加筛查的原因，为制定个性化干预措施提供依据。对于参加肿瘤筛查的高危人群，护士作为评估者的角色参与前期评估可有效提高筛查的效率。

2.2 教育者

多项研究显示，护士在肿瘤预防和筛查中作为教育者发挥重要作用。钟春霞等[12]研究显示，上消化道癌症高危人群对肿瘤筛查的认知水平较低，对筛查存在顾虑和担忧，以及缺乏初检阳性后的防治知识均会影响其进一步筛查行为，而健康教育是消除这些障碍因素，提高筛查率的有效措施。美国一名胸外科NP发起和领导了一项肺癌筛查项目[13]，不仅为患者和健康人群提供肺癌的预防和筛查教育，还为医护人员提供肺癌筛查指南的培训。Muhrer[14]报道了护士团队通过组织团体教育和健康博览会活动，将乳房X 线片检查率从23．0%提高到39．9%，有效改善了当地乳腺癌筛查率。我国研究者也给予女性两癌筛查较多关注[15]，通过类似的健康教育措施，显著提高女性群体对筛查的认知和自主筛查状况，个体在面对筛查时的焦虑、抑郁状态也得到了有效改善[16]。我国香港地区学者报道了一项由护士主导实施的结直肠癌筛查项目，在结肠镜检查前4 天通过移动通信工具为参与者提供肠道准备的强化教育，结果显示干预组肠道准备充分率较对照组明显提高，证实了护士主导的强化教育有效提高了筛查的质量[17]。一些研究通过采取不同的健康教育形式和内容[18]，包括举办教育讲座、观看视频或电影、发放教育手册、张贴宣传海报、建立疾病知识及筛查网络平台等，对健康人群进行癌症发病风险、早期自我检测方法、相关检查项目、筛查的益处和健康的生活方式等知识普及，均取得了较好的实施效果[19-20]。

护士的健康教育是改善人群肿瘤筛查行为的基石，围绕人群需求探索多种形式的健康教育，以提升人群肿瘤筛查的参与度和质量是当前研究关注的热点。护士健康教育的对象还应包括筛查过程所涉及的专业技术人员和基层医护人员，对以上人员进行健康教育可进一步提升其开展肿瘤筛查的知识水平与能力。

2.3 咨询师

护士作为咨询师在肿瘤预防和筛查中发挥了积极作用。一项研究调查了NP 和家庭医生提供肿瘤预防相关咨询的行为，结果显示NP在群体和社区层面提供的咨询效果优于家庭医生[21]。 Schlabach 等[22]在一项护士主导的肺癌筛查项目研究中提到护士主导筛查工作的额外优势，包括护士可以有更多的时间提供咨询服务，且能够胜任长期随访工作。该筛查项目还包含了戒烟计划，经过诊所筛查出的吸烟者被转介加入戒烟计划中，并接受护士给予的戒烟咨询。戒烟咨询与干预不仅能够帮助筛查者改变不良习惯，还能为医疗保健系统带来额外的收入，取得经济效益[23]。Rickards 等[24]研究发现，95．5%的参与者对NP 提供的筛查咨询感到满意；84．3%的参与者认为，看NP 所等待的时间是可接受的；97．1%的参与者对NP能倾听他们的主诉感到满意。

有学者对高危人群提供肿瘤预防和筛查咨询的方法进行探索，取得了较好的效果。Ingrand 等[25]通过电话访谈，制定基于参与者的心理-社会环境特征的咨询信息，以告知参与者患结直肠癌的风险和做结肠镜检查的益处。干预后结肠镜完成率为56．3%，显著高于对照组。Salimzadeh 等[26]使用电话，对参与者进行了3 个阶段的动机性访谈。第一阶段是了解参与者对结直肠癌和筛查方式的基本知识，以及他们对结肠镜检查的意愿。如果同意安排检查，第二、三阶段的咨询则会向参与者提供量身定制的信息，确定筛查障碍因素并找到可能的解决办法。阶段咨询和干预显著提高了高危人群结肠镜检查的完成率。

“良好且充分的倾听和沟通，容易与人群建立信任关系”是护士常规的专业特质，这种特质和能力可让护士在肿瘤筛查中更好地发挥咨询师的作用。护士作为咨询师，探索提供咨询的方法和内容，可有效提高人群肿瘤筛查的参与度和完成率。

2.4 导航员

护士在肿瘤预防和筛查中发挥了导航的作用。美国肿瘤护理学会将肿瘤专科护士导航员定义为，具有肿瘤学临床知识的专业注册护士，为患者、家属和护理人员提供个性化指引服务，以帮助克服与医疗机构筛查流程及管理相关的障碍[27]。有研究显示，导航员的参与有效提高了人群结直肠癌的筛查率。Ritvo等[28]在一项对参与者实施个性化导航干预的研究中，导航员通过与参与者面对面或电话交流，介绍筛查相关信息，了解其对筛查类型的偏好，如粪便、血液检测或肠镜，根据需求提供粪便检测试剂盒并协调安排结肠镜检查或咨询；经过导航后，干预组筛查完成率（66．6%）远高于对照组（20．4%）。Temucin 等[29]研究了护士导航计划被引入土耳其卫生保健系统的效果，结果显示在干预3 个月和6 个月时，护士导航组的人群粪便、血液检测筛查完成率和结肠镜检查完成率均显著高于对照组，同时对筛查的依从性、健康信念、筛查益处和障碍认知也产生了积极影响。美国新罕布什尔州开展的结直肠癌筛查导航项目是由导航员为全州范围内的居民提供服务，项目中包含2 名护士导航员[30]，护士导航员每年通过电话向全州数百名结直肠癌高风险人群提供导航服务。项目实施遵循6 步方案：①评估个体参与度、筛查的障碍因素；②肠道准备教育和解决障碍因素；③准备审查和再次处理障碍因素；④评估检查当日细节的准备和确认情况；⑤行内镜检查的日期；⑥追踪和确认个体对结果理解并建议其随访。由于导航员具有理解和解决临床问题的专业知识和能力，能够解释与结肠镜检查相关的专业问题，评估个体心理社会状态，有效解决个体在筛查中的障碍，并遵循科学的导航干预方案实施，由此取得了较好的效果。美国疾病控制和预防中心还与该结直肠癌筛查导航项目合作，制作了对高风险人群进行导航干预的指导手册[31]，并获得美国国家癌症研究所的认可。

护士的导航服务从肿瘤预防和筛查开始介入，可提高护理资源的公平性，帮助人群及时获得医疗保健服务。与被动提供咨询服务不同的是，导航护士的主动引导和参与可为患者、高危人群及健康人群提供清晰的指引，不仅减轻了参与者的压力，而且能够按照流程有序、正确地进行，有效提高了肿瘤筛查的完成率。

2.5 提醒者

护士作为提醒者可在肿瘤预防及筛查中发挥作用。Wainwright等[32]在探讨结直肠癌筛查障碍因素中发现，人们更倾向于接受粪便免疫化学试剂盒检验，但经常忘记使用或购买。Quick 等[33]也有类似的研究结果，近28．2%的人群未遵从建议进行粪便免疫化学检验是因为丢失试剂盒、太忙或健忘。因此护士在参与癌症筛查工作中的提醒作用尤为重要。许多研究探索护士参与肿瘤筛查的提醒措施。Shankaran等[34]给有患癌风险且已被转诊需要进行结肠镜检查的干预组个体邮寄定制手册，其中包括风险提醒、结肠镜检查安排、结直肠癌筛查的重要性、如何准备内镜检查等，结果显示干预组的筛查率比对照组增加了11．7%，同时显示出较好的经济成本效益。随着科技的发展，提醒形式也越来越方便和智能化，护士发挥的作用也逐渐提升。Hountz 等[35]利用现有的电子健康记录技术，形成了一个有效的提醒系统。电子记录会将符合筛查条件但未进行筛查的个体信息弹窗给护士，护士引导该人群，提醒其完成结直肠癌筛查，就诊后2 ～4 周还未完成检查的个体会收到护士的提醒邮件，该项目将完成筛查的人群数量增加了37．0%。Muhrer[14]的护士团队同样重视电子记录的作用，团队成员中还包含1 名拥有电子病历方面专业知识的NP，通过制作符合筛查条件的个体列表，创建电子病历提醒功能，并跟踪转诊情况和筛查完成率。另有2 名NP提醒个体进行预约并及时完成检查。刘鑫等[36]在筛查者行结肠镜检查前2 天通过电话提醒肠镜检查时间并再次告知肠道准备方式以及注意事项，结果显示该组筛查者的肠道准备比常规宣教组更充分。

针对常见的影响肿瘤筛查的容易遗忘的障碍因素，由护士主导的多种形式的提醒服务，包括恰当应用电话随访、移动媒体设备、提醒系统等信息技术，不仅可改善人群筛查行为，并且可有效提高工作效率和工作质量。

2.6 协调者

肿瘤筛查通常需要多学科团队协作完成，护士在其中起到了积极的协调作用。马里兰大学医学中心肺癌筛查项目设立由护士专职承担的协调岗位，负责筛查项目登记、日程安排、参与者随访、将筛查结果和记录传达转诊医生的工作，实践证明此措施凸显了护士作为协调者的优势[8]。Green 等[37]开展的相关研究验也证了增加护士主导、协调的岗位对于改善健康筛查行为的显著效果。低收入、筛查费用昂贵、缺乏保险等同样也是影响筛查行为的障碍因素[38]，而多项研究证明了护士在经济协调方面发挥的独特作用，例如设计支付系统，协助参与者充分利用社区资源[37]，为参与者提供医疗保险、医疗补助和个人支付等信息[13]，通过事先完成保险授权并与参与者进行筛查前讨论，从而推动解决经济成本和保险覆盖范围混乱的问题[22]。Benito 等[39]通过专家函询确定肿瘤筛查过程中与护理协调和连续性相关的7 个护理质量指标，其中护理协调性包括2 个管理协调指标（确保参与者能够得到适当的转诊）和2个信息协调指标（确保临床文件的完整并及时更新，确保筛查流程中各环节信息衔接紧密）；护理连续性包括3 个指标，即管理连续（参与者对筛查过程的满意度）、信息连续（给予参与者检查报告）、关系连续（参与者对筛查项目信息的理解情况）。这些质量指标的确立为护士在肿瘤筛查中更好地发挥专业作用提供了指引。

肿瘤筛查流程繁复，涉及预约、登记、检查、支付、结果反馈、转诊等许多环节，护士作为多学科诊疗团队的重要成员，可通过发挥协调作用促进筛查工作的连续进行，从而提高筛查质量。

2.7 管理者

护士作为管理者在肿瘤预防和筛查中发挥作用。一些研究提出护士可协助社区获取结肠镜检查及乳腺癌筛查的数据和结果，并更新电子病历和登记册[14，37]。此外，Strong[13]开发了基于微软Access 数据库的电子系统，包含了有关参与者的人口统计学特征、吸烟史和危险因素的详细信息，以及低剂量螺旋CT 结果等。美国放射学会的肺癌筛查登记处和肺癌筛查项目的数据库也由护士负责维护[8]。南澳大利亚遣返总医院于1999 年建立了第一个由护士主导的结直肠癌筛查诊所[40]，筛查护士负责接收或转诊参与者，评估参与者是否适合筛查和结肠镜检查，执行包括异常组织活检在内的相关操作和程序。护士在获得其同意后，生成手术报告，并将结果告知医生。由于护士主导项目时可进行较好地沟通，及时准确地预约、检查和转诊，与其他结直肠癌筛查服务相比该项目服务显示出更高的人群满意度。同样，护士主导的癌症筛查诊所也在美国开展，美国中西部的一个农村社区于2019 年开设了护士主导的肺癌筛查诊所[22]，结果显示由护士主导的肺癌筛查诊所能有效减少社区人群的肺癌筛查障碍因素，提高了筛查率，82．4%的利益相关者认为因为护士主导管理，高风险人群更有可能接受肺癌筛查的CT 检查。这是多学科诊疗团队及社区人群对护士角色、能力和专业的认可。

肿瘤筛查中的信息管理非常重要，由护士主导的筛查项目通过记录参与者信息，跟踪人群筛查完成情况，对于实施全程管理和持续质量监测起到积极作用，护士的职能也由此得到了丰富与拓展。

2.8 研究者

护士作为研究者在肿瘤预防和筛查中发挥作用。Reid 等[41]提出护士应通过与筛查项目相关人员及参与者的密切合作，获得收集临床样本和管理研究数据的知情同意等措施支持筛查项目的研究工作。研究者的参与有助于建立质量控制指标，跟踪项目实施质量，确保筛查按照循证证据执行，确保个人从筛查过程中受益，最大限度地减少伤害，控制筛查成本。此外，护士可通过领导、参与、实施研究项目并将研究成果整合到筛查实践中，将获取的新知识用于丰富护理知识体系和改进护理实践[42]。

在肿瘤筛查工作中，人群需求、流程优化、数据管理、质量监测、成本控制等都需要应用科学的方法去探索和解决，开展科学研究也是促进学科发展的关键。护士作为癌症筛查的主要参与者和实施者，应学习和掌握科学研究的知识和技能，在肿瘤筛查中发挥专业作用。

3 启示

综上所述，肿瘤的预防及早期筛查对于降低恶性肿瘤的发生率、实现患者早诊早治及改善预后具有重要意义，是肿瘤防治的重要任务。护士在肿瘤的预防及早期筛查的多学科团队成员中作为评估者、教育者、咨询师、导航员、提醒者、协调者、管理者、研究者等角色可发挥其专业作用。多项研究均证实了护士在参与或主导的肿瘤预防及筛查项目中发挥了重要作用并取得了积极效果，为我国未来拓展肿瘤专业护士职业发展空间提供了方向和借鉴。

分析现状，主要启示如下。首先，当前护士在肿瘤预防及筛查中的作用相关研究以国外为主，且以APN主导的相关实践为主。而国内关于护士在肿瘤防治中的实践相关研究较少，肿瘤专业护士在肿瘤预防和筛查中的参与度较低，考虑与APN的培养尚在起步阶段，专业能力尚欠缺有关。提示未来应在肿瘤专科护士培训认证的基础上，探索肿瘤专业方向APN 的培养，进一步提升实践能力，以在肿瘤疾病全程管理中发挥作用。其次，目前我国护士在肿瘤防治的科普宣传中开展的工作较多，通过多种形式的公众教育，作为教育者发挥专业作用，以提升人群的防癌意识，而本文所述的其他角色还有待进一步丰富和拓展。再次，护士在肿瘤预防和筛查中应具备的核心能力和职责尚不明确，有待进一步探索和完善。此外，开展相关研究，探索护士参与肿瘤预防和早期筛查的路径和方式，基于证据将促进恶性肿瘤高风险人群早诊早治的措施结合具体情境进行转化应用，也将对推动我国肿瘤防治工作起到积极作用。