国外护理阶段死亡率分析在心脏外科手术中的研究进展及启示

李朝晖 代琦 霍春颖 李庆印

随着医疗护理水平的提高，心脏外科患者术后病死率逐渐降低[1-2]。目前国外心脏外科手术术后30 天病死率约为2．1%[3]。我国冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting， CABG）术后院内病死率约为2．1%[4]。医护人员可通过规避围手术期不良事件来减少临床死亡的发生，尤其是在低风险患者中[5-6]。为了更全面地分析患者临床结局，发现现存问题，提高患者临床救治水平，密歇根胸心血管外科协会首次使用护理阶段死亡率分析（Phase of Care Mortality Analysis，POCMA）对患者术后死亡的根本原因进行回顾性分析，通过总结患者术后死亡的根本原因，来促进围手术期医疗和护理质量的持续改进，降低心脏外科围手术期患者病死率，改善临床预后[7]。本文从POCMA 及其临床意义、应用现状、启示等方面展开综述，以期为我国POCMA 的应用及心脏外科护理质量改进提供借鉴。

1 POCMA 及其临床意义

POCMA 是一种通过对心脏外科术后30 天内死亡的患者进行回顾性分析，从而识别患者死亡根本原因、提出临床医疗及护理应对策略的护理质量改进工具[7-8]。2012 年，密歇根胸心血管外科协会以新英格兰北部心血管疾病研究小组和退伍军人管理局对于心脏外科医疗进行的质量改进和死亡因素分析实践为基础，研发出了一种促进心脏外科医疗与护理质量改进的工具——POCMA[7]。在POCMA 分析中，患者的临床过程包含了外科治疗、临床护理、患者反应等一系列临床事件。该系列事件按照患者病情发展和转归相互依存、相互影响。在这一系列连续影响的临床事件中，存在一个POCMA重要事件，患者的术后死亡均由该重要事件（根本原因）所引起，同时引发了治疗过程中的一系列临床恶化，最终导致了死亡发生[7]。由于患者病情及治疗过程不同，临床事件存在差异，而POCMA 重要事件则代表了引起患者一系列临床恶化反应的根本原因[7]。POCMA 重要事件包括患者临床特征、治疗及护理事件，在使用过程中按照POCMA 重要事件的发生时间将其匹配至患者临床过程中的不同护理阶段，即术前阶段、术中阶段、术后ICU 阶段、术后病房阶段、出院阶段。分析和归纳不同护理阶段下的POCMA 重要事件有助于识别特定临床过程下的死亡诱因，有助于有针对性地预防和改善危险因素，实现有效的护理质量改进[7-9]。

以POCMA 为基础的心脏外科患者死亡审查及重要事件确定最初由单纯心脏外科医生组成的团队进行，后续研究多采用由心脏外科医生、重症监护医生、麻醉医生、护士及灌注师组成的多学科团队开展[5，8]。当患者被判断为存在多个（≥2 个）POCMA 重要事件时，根据患者病情发展过程选择及POCMA 重要事件发生时间，选择首个出现的POCMA 重要事件判定为患者死亡的根本原因，其代表了纠正导致患者死亡连锁反应的最佳机会。若在突发性死亡事件中，患者无法确定其POCMA 重要事件，该类患者的死亡可归为“灾难性事件”。在确定死亡患者的POCMA 重要事件后，判断该事件在患者死亡过程中的重要性，若在提供最佳护理或该临床事件未发生的情况下，患者存活的可能性大于50%，则该死亡事件被认为是可以避免的死亡事件[7-9]。

2 应用现状

2.1 不同死亡风险下的POCMA 重要事件分布

Umana-Pizano 等[9]在休斯敦开展的患者死亡审查中，对心脏外科死亡患者进行了胸外科医师学会死亡风险预测，分析了不同死亡风险下的死亡占比和POCMA 重要事件分布特征。研究结果显示，患者死亡占比与死亡风险呈双峰分布，即低死亡风险（以下简称低风险）患者和高死亡风险（以下简称高风险）患者在死亡人群中占比都较高[9]。其中，低风险人群的POCMA 事件在术中和术后ICU 期间占比较大[5，7]，45．5%～90．9% 的死亡由心脏意外事件引起，如围手术期心肌梗死、心搏骤停等[10-11]，提示了识别及处理术后不良事件在改善低风险患者临床预后中的重要作用[5]。Mejia等[5]通过逻辑回归提示，应重点关注高龄、有冠脉支架、发生院内感染、行CABG 联合瓣膜手术、做过2 个及以上心脏瓣膜手术的低风险患者，防止术后死亡事件发生。而中死亡风险患者的POCMA 重要事件主要分布于术前及术中，与患者自身病情、术中外科医生判断及失代偿的识别及纠正有关[7，9]。高风险患者的POCMA 重要事件更可能发生于手术之前[7，9，12]，尤其是在单纯行CABG 的患者中，患者的死亡风险与术前POCMA 重要事件在所有阶段POCMA 重要事件占比呈线性相关，即患者的死亡风险评分越高，患者的POCMA 重要事件越有可能发生于术前[7]。推断原因为高危患者疾病复杂程度较高，且较多受共病因素限制，由于缺乏对患者的术前优化管理，导致了高风险患者较高的死亡占比[9，12]。

2.2 不同护理阶段下的POCMA重要事件分布

POCMA 重要事件最常发生在术前阶段，其次是术后ICU 阶段、术中阶段、出院阶段和术后病房阶段[6]。

2.2.1 术前阶段

心脏外科患者的POCMA 重要事件多发生于术前阶段，占总体的35%～65%[7，9，12]，其中约41%的术前POCMA 重要事件被认为是可避免的[7]。术前阶段的POCMA 事件主要包括心脏危险因素（包括心力衰竭、心源性休克和心肌存活状态）、外科医生对手术时间和风险/获益的判断、非心脏危险因素（包括肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病和周围血管疾病）。其中，心脏危险因素占比最大，约占82%，在外科医生的判断中，约73%被认为是可避免的死亡事件[7]。且在不同手术方式中，术前阶段的POCMA重要事件分布存在差异。根据一项约翰霍普金斯大学对于经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR) 和外科主动脉瓣置换术(Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR) 人群的手术死亡率研究发现，TAVR 患者的POCMA 与其他外科手术的POCMA 重要事件分布存在较大差异，TAVR 患者术前POCMA 重要事件为0，但在SAVR 患者中，术前仍是发生POCMA 重要事件的常见阶段[8]。

2.2.2 术中阶段

术中阶段POCMA 重要事件占所有事件的13．4%～23．6%[7，9]，在TAVR 患者中约占75%。在所有术中POCMA 重要事件中，最常见为外科医生相关行为和判断（术中技术错误、手术判断不足）、麻醉团队对失代偿的识别和治疗、“灾难性事件”（即无法确定该患者的POCMA 重要事件）[5，7]，其中，约53% 的死亡事件被认为是可避免的死亡事件[7]。术中阶段为再次行心脏手术患者POCMA 重要事件的高发时期，但“再次手术”本身并未增加预后不良的风险，而是此类患者具有较高的死亡风险，故导致术中阶段有较高的POCMA 事件比例[12]。

2.2.3 术后ICU 阶段

心脏手术患者POCMA 重要事件的第2 个常见阶段为术后ICU 阶段，约占25%[7，9]，尤其是针对低风险患者，该阶段为POCMA 重要事件的多发时期。POCMA 重要事件主要为血流动力学管理[9]、“灾难性事件”[7]和急性失代偿的识别和治疗[7，9]、脓毒血症的预防及治疗[5]。在“灾难性事件”中，心血管系统和消化系统的不良事件为患者死亡的前两大原因[7]。

2.2.4 术后病房阶段和术后出院阶段

术后病房（10．4%）和出院（3%）阶段的POCMA 重要事件占比较少[9]。在术后病房阶段，脓毒血症预防和治疗（1．7%）及其他失代偿的监测/识别/治疗（3．5%）与该阶段的死亡有关[5]。在该阶段的POCMA 重要事件中，81%的死亡事件可通过及时识别患者病情恶化来避免[7]。在出院阶段，由于出院后缺乏医疗监测，无法警示和预防死亡事件的发生，故在该阶段中，67%的死亡事件归为“灾难性事件”[7]。

在整个临床治疗过程中，最常见的POCMA 事件为外科医生对患者治疗风险及受益的判定、血流动力学管理、术前心脏危险因素。而随着人群的年龄差异，POCMA 及其重要事件也应及时作出调整。Woods-Hill 等[13]针对先天性心脏病患儿的人群特点对POCMA 进行了部分条目修改，并通过回顾性研究确定了5 个阶段中14 个POCMA 重要事件类别，如医务人员判断、设备规格和及时识别低心排血量状态等。

2.3 促进护理质量改进

在POCMA 基础上进行抢救失败（Failure to Rescue，FTR） 差异性分析，能够帮助识别可避免死亡事件下的医疗特征，促进护理质量持续改进。FTR 最初由Silber 提出，代表由入院后的新发并发症所导致的死亡[14]。Ghaferi 等[15]认为FTR 反映了2 个方面的能力，识别新发并发症的临床效率和有效处理该并发症的能力，故不同医疗机构之间FTR 差异可反映机构间对于院内新发并发症的医疗及护理水平差异，从而改善管理质量。目前，FTR已被美国国家质量论坛（National Quality Forum）认可为护理敏感指标，同时医疗保健研究和质量机构（Agency for Healthcare Research and Quality）也将FTR 定为患者安全指标[16]。

FTR 在POCMA 的基础上，针对POCMA重要事件将患者分为3 大类。第1 类为外科医生相关死亡，即与医生决断、手术操作等直接相关的死亡，原因包括手术选择、操作失误等；第2 类为FTR，由术后新发并发症所导致的死亡，可通过并发症的及时发现和治疗来避免该类事件的发生；第3 类为多因素导致的死亡，即在手术顺利的前提下，因受衰弱、共病等因素影响而导致的死亡，同时也包括未发现明确原因的死亡。在心脏外科手术中，第3 类的死亡占大多数[12]。FTR 发生率从7%～19．8%不等[12]，结合POCMA 的应用分析发现，导致患者死亡的常见并发症为心搏骤停、肾功能衰竭、败血症[12，17]。

此外，POCMA 与FTR 的联合应用有助于医务人员在审视患者死亡根本原因基础上，认识医疗机构在质量改进中存在的不足，帮助改善临床护理质量。不同研究之间POCMA 死亡事件中的FTR 占比差异与不同医疗机构的医院特征和组织管理有关，如医护人员配置、并发症管理等[12]。研究证明，团队一致性、护理团队人力资源配备、工作满意度及倦怠程度等均可对FTR产生一定的影响[18]。故POCMA 与FTR 的联合应用可从质量管理角度为心脏外科围手术期护理方案和人员配置提供建议[6]。

3 启示

3.1 POCMA 可在我国展开应用和推广

POCMA 能够识别心脏外科术后30 天内死亡患者的死亡诱因，按照诱因在不同阶段的分布特征及数量，预防性地避免或改善，从而提高护理质量，改善患者临床预后。目前，国外已借助POCMA 对死亡患者进行回顾性审查，总结了各护理阶段POCMA 重要事件，并分析其对于心脏外科患者术后30 天内死亡的潜在影响。高质量的围手术期护理是心脏手术患者良好预后的重要因素之一，预防和识别不良事件，有助于优化围手术期护理管理方案，促进护理质量的持续改进[19]。故POCMA 可在我国展开应用和推广，从临床结局出发分析患者死亡诱因，改善医疗保健质量和保障患者安全。

3.2 优化心脏外科患者围手术期护理管理方案

3.2.1 不同死亡风险患者的护理内容优化

结合不同死亡风险下的POCMA重要事件分布特征，护士可提供个性化、有针对性的护理，识别护理过程中不同死亡风险患者的重点临床阶段及死亡根本原因，推动以患者疾病严重程度及临床特征为基础的围手术期护理内容优化。针对低风险患者人群，应加强术后ICU 期间监测与抢救[5，7]，通过持续性心电监护，警惕心脏不良事件发生，同时做好应急准备，尤其应针对高龄、存在冠状动脉支架的患者给予重点关注[5]。对于中、高风险患者，应强调术前危险因素管理及病情控制[7，9，12]，可通过护士主导的院前管理等措施改善患者临床状态，减少因术前管理欠佳所致的术后死亡发生。

3.2.2 不同护理阶段下的护理内容优化

POCMA 重要事件提示，应强化患者术前危险因素管理。目前，国外指南[20]和国内专家共识[21]均指出，建议心脏外科患者术前开展包括优化血糖控制、营养状态纠正、增强术前功能、戒烟、戒酒等内容的术前综合管理方案[20-24]。其中，营养缺陷纠正的干预时间建议为术前7 ～10 天[21]，戒烟和戒酒为至少术前4 周[21，23]，优化血糖管理为术前2 ～3 个月[25-26]。故术前最佳管理应涉及“院前”和“院内”2 个阶段，而我国术前多集中于院内系统化的护理管理模式，院前阶段的患者管理尚在起步中，并已在其他学科进行探索性应用，尚无标准化的护理方案[27-29]。且由于缺乏有效的监督和沟通机制，效果并不理想[27]。能够在术前实现血糖管理目标（HbAlc＜6．5%）及戒烟目标（戒烟超过1 个月）的患者仅占64%和57%[30-31]。故医护人员应重视高风险患者心脏外科患者术前管理，积极控制术前危险因素，可通过网络管理平台或联合社区的方式，加强护患沟通，健全监督机制，实现患者教育前置[28-29]。

术中及术后建议进一步针对潜在的死亡诱因，加强患者临床状态的观察及不良事件的预防和处理。心脏外科患者术后发生心肌梗死、心律失常等事件风险较高[32]。护士作为患者床旁第一反应者，要及时识别不良事件并给予应对措施，在医生到来之前，维持基础生命支持，向医生充分说明临床情况，帮助做出治疗决断[32-33]。术后护理应在全流程化管理的指导下，强化各阶段的护理重点，术中强调团队配合，加强护理协助；在ICU 期间，重点关注血流动力学监测、术后并发症识别与处理，保证患者病情稳定[34]；在术后病房期间，重点实现患者病情的平稳过渡，桥接延续性护理，推进术后康复。

3.3 优化心外科护理团队人员配置

FTP 在POCMA 中的差异性占比提示了护理团队人员配置在改善心脏外科术后护理质量中的重要作用[12，17]。优化护理团队人员配置可包括人员数量、结构配置、动态调整3个部分。

在人员数量方面，既往研究多关注全院、重症等分科下的数量配置，尚未发现针对心脏外科护理团队的最佳要求。澳大利亚成人外科病房规定最低护患比为白班1∶4，夜班1∶7[35]。而国外人员配置研究中，“护士”多为可独立开展临床工作的注册护士，其工作可由护理助理和职业操作护士分担[36]。我国虽然有医疗护理员协助日常护理工作，但仅负责生活护理等[37-38]。故在参考国外人员配比经验时，应考虑国内外护理岗位和职责之间的差异。同时，心脏外科手术难度系数更高，涉及心室辅助装置、体外循环等技术应用，术后发生心肌梗死等风险较大，围手术期护理更为困难，故心脏外科护理人员数量最佳配置还需要进一步探索和研究[32]。

我国护士人力结构仍以低年资、低学历、低职称护士为主[39]。心脏外科护理专业性强、患者病情危重[40]、职业压力较高，故探索合理的排班制度、分层管理、能级搭配是高效、充分利用人力资源的关键。其次，心脏外科护士培养难度大、培养周期长[41]，故应在临床培养、带教阶段，采取综合性的培养手段和教学方法，提高培养效率。最后，应积极培养专科护士人才，充分发挥心血管专科护士优势，对接临床需求、参与心血管二级预防及术后康复工作，促进患者全生命周期管理[32]。

临床科室间对于人力资源需求存在差异，固定的人力资源配备方案无法满足不同时期及班次下的需求变化，故应结合临床实际需求进行动态调整。余晓[42]、黄明倩等[43]以“单元病区所需护士数量”为计算目标，构建了回归模型，虽然模型构建中的因素指标不同，但均考虑了疾病程度、工作量的影响。Haegdorens 等[44]则从“每位患者的护士每日最佳护理时间”出发，综合患者特点、疾病程度、辅助人员、教育程度等因素构建了人员配置模型。故临床护理团队的动态调整可从不同角度（护士数量/患者护理时长）考虑最佳人力配置。同时，在构建模型过程中应充分考虑影响因素及该因素的代表性指标，以实现临床需求变化的灵活应对[45]。

4 小结

POCMA 是一种适用于心脏外科的护理质量改进工具，可分析患者术后30 天内死亡的根本原因。通过术前、术中、术后ICU、术后病房、出院5 个护理阶段下的POCMA 重要事件分布特征，帮助识别特定临床阶段的高危人群特点，突出不同阶段的护理工作重点，发现临床护理疏漏，从而优化心脏外科围手术期护理管理方案，促进心脏外科护理质量的持续改进。在护理团队人员管理中，应积极探索心脏外科护理下的人员数量最佳配置和科学、合理的结构搭配，结合临床需求进行动态调整，实现充分、高效的人才利用。