肺动态顺应性导向的个体化呼气末正压通气对行腹腔镜腹部手术的老年患者呼吸功能的影响

梁敏, 苏少琼, 李艳珍, 林颖仡, 陈鹭

术后肺不张是导致患者术后出现呼吸困难、低氧血症、肺部感染和呼吸衰竭等术后肺部并发症的高危因素,发生率为68%～100%,主要表现为支气管受阻、肺组织内含气量过少和肺泡不能完全张开,与远端小气道闭合和肺泡内氧气吸收密切相关[1-2]。出现术后肺不张时患者呼吸音减弱,叩诊呈浊音,胸部 X射线的典型表现为患侧肺密度增高影、膈肌上升、心脏和纵隔移向患侧[3]。老年患者因呼吸系统储备功能降低或合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)等基础疾病,术后肺不张和肺部并发症的风险明显增加[4]。研究[5]表明,在术中合理使用呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure, PEEP)即外源性PEEP(指吸气由麻醉机产生,在呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置,使气道压力高于大气压,从而防止肺泡萎陷,改善肺顺应性),可有效降低术后肺不张和肺部并发症的发生。由于术中控制通气,内源性PEEP(因呼吸频率太快或呼气时间太短,高于气道开口处压力的呼气末肺泡内压)可忽略不计[6],但该技术的实施难点在于术中使用麻醉机对PEEP的个体化滴定和最适PEEP的选择。肺动态顺应性(pulmonary dynamic compliance, Cdyn)反映了胸腔压力改变对肺容积的影响,取决于肺组织弹性和气道阻力。机械通气时,最适PEEP可产生最大的Cdyn和最小的死腔量,有助于改善急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者的呼吸功能[7]。因此,本研究评价以Cdyn为导向的个体化PEEP对行腹腔镜腹部手术的老年患者呼吸功能的影响,为优化老年患者术中呼吸管理提供方案。

(3)路径规划系统：在定位与算法的结合下，自动驾驶采用了与普通车辆不同的路径规划技术，它选择综合层面最优的路径，这就需要高精度的地图，而且需要时时提供最新的路况信息，它就像是人的大脑能根据相关信息做整体路线的调整，弥补了雷达、摄像头小范围的感应的局限。当前要实现汽车完全自动驾驶，其地图的精度要达到10-20CM，实时路况的更新速度要实现秒级才能和人类接近，与之相应配套的数据传输技术都会提出更高要求。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2019年9月-2021年12月于福建医科大学附属第一医院行腹腔镜腹部手术的老年患者,包括胃占位或肝占位的病灶切除和根治手术,性别不限,年龄(73.66 ± 5.33)岁(65～87岁),美国麻醉医师学会分级(American society of anesthesiologists, ASA) Ⅰ～Ⅲ 级,预计手术时间 >2 h。排除标准:(1)严重呼吸系统疾病者,包括但不局限于COPD、肺大疱、支气管扩张症、哮喘、肺间质纤维化、肺源性心脏病和近期发生过呼吸衰竭等;(2)严重心血管疾病者,包括但不局限于心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死和近期发生过心力衰竭等;(3)严重的重要脏器功能不全或系统性疾病者;(4)非甾体类药物禁忌者。排除标准:(1)使用的通气策略无法维持患者术中氧合,如血氧饱和度(oxygen saturation, SpO2)<90%;(2)使用的通气策略导致患者严重低血压,补液和使用血管活性药也难以维持,如收缩压(systolic blood pressure, SBP)<90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa);(3)气道峰压(peak airway pressure, PIP)持续高于40 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa);(4)术中发生因机械通气而导致的严重并发症,如气胸等;(5)临时改变手术方式,如中转开腹等。采用电脑随机数法将患者随机分为 2 组,即接受Cdyn导向个体化PEEP组(A组)和无PEEP组(B组),每组65例。本研究经福建医科大学附属第一医院伦理委员会审批(闽医大附一伦理医〔2021〕222号),患者均知情并签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前禁食6～8 h、禁水2 h,均无术前用药。入室后经外周静脉无负荷剂量泵注右美托咪定0.8～1.0 μg/(kg·h),15 min 后减量至0.2～0.4 μg/(kg·h),维持至手术结束。待患者适度镇静后,局部麻醉下行颈内静脉和桡动脉穿刺置管。序贯给予舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和罗库溴铵0.8 mg/kg 行麻醉诱导和气管插管,使用Aespire麻醉机(型号7900含S/5,美国通用公司),术中吸入2%～3%七氟醚[调整新鲜气流量为1 L/min,吸入气体中氧浓度分数(fraction of inspiration O2, FiO2)为60%],静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min),维持BIS值40～60。根据肌松监测按需间断静脉推注罗库溴铵,维持TOF值=0。手术结束前30 min静脉注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg 衔接静脉患者自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA),具体镇痛方案为:舒芬太尼3 μg/kg、氟比洛芬酯5 mg/kg、右美托咪定3 μg/kg配至250 mL,背景剂量2～4 mL/h,PCIA单次剂量3 mL,锁定时间15 min。

（3）预算评价和监督缺失。多数高校都在自己制定的预算管理办法中明确有预算评价和监督细则。但在实际操作中很少得到有效执行，加之学校内部审计部门也忽视对预算评价管理的监督审计，这也造成考核评价项目负责人时，只是简单地以有无超预算或无预算情况，缺乏细节方面考核评价。

若术中SBP<90 mmHg或低于20%基础值视为严重低血压,予静脉快速补液,必要时调整去甲肾上腺素泵注剂量;若心率(heart rate, HR)<45 min-1视为心动过缓,予0.5 mg 阿托品静脉注射;若SBP高于20%基础值和/或HR>100 min-1视为术中应激,根据手术应激调整麻醉深度、阿片类药物和/或使用血管活性药物。

(3) 当接入光储电站可调控的电动汽车的数量增加时,相当于增加了储能的容量,即增加了电动汽车的可调功率,减少了储能电池的出力。

1.2.2 分组与机械通气方法 气管插管后 2 组患者均接受 1 次手法膨肺,设置开放压30 cmH2O,持续30 s后行容量控制压力峰值限制性机械通气模式,调整新鲜气流量为1 L/min,FiO2为60%;设置潮气量(tidal volume, VT) 6～8 mL/kg、呼吸频率(respiratory rate, RR) 8～12 min-1、吸呼气时间比(inspiratory to expiratory ratio, I∶E)=1∶2,维持呼气末二氧化碳分压(partial pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2)在35～45 mmHg。VT根据理想体质量(ideal body weight, IBW)[8]设置:

由图1可知，在设计范围内，密度、施氮、施磷、施钾4个因素对产量产生一定影响，且产量随各因素的提高呈开口朝下的抛物线状，存在极大值，各抛物线的顶点就是各单因子的最高产量，对应的是各因子的最优投入量。在试验设计范围内，当密度为123 750株/hm2时，产量达到最大，为2 153.5 kg/hm2；施N为52.5 kg/hm2时，产量为2 159.2 kg/hm2；施P2O5为52.5 kg/hm2时产量为2 155.1 kg/hm2；施K2O为58.5 kg/hm2时，产量为2 163.7 kg/hm2；之后随着各因素的增加，产量反而降低。

(1)

Vf=45.5+0.91×(h-152.4)

(2)

式中:V为潮气量;m为男性;f为女性;h为身高(cm)。

A组于气腹(压力为12 cmH2O)建立和体位调整后,从麻醉机允许的最低PEEP开始,每隔4 min递增 2 cmH2O,直至Cdyn达最大值或PEEP增加至 10 cmH2O,设定此时的 PEEP 为该患者当前最佳 PEEP,并一直使用该 PEEP 到拔管结束[9]。

B组自手法膨肺后到拔除气管导管结束,均不设置外源性 PEEP。所有患者术中每隔60 min接受1次手法膨肺直至手术结束。

古典舞《爱莲.说》是一部侧重写意的成功之作，其创作灵感来自于宋代诗人周敦颐散文诗《爱莲说》：“予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。”舞蹈不是根据诗中对莲花外表与内在的描绘，采用中国画的写意造型手法，把荷花的形象拟人化形象化诗意化。