高通量测序在1 例剖宫产术后解鸟氨酸拉乌尔菌感染诊断中的应用

黄乐 杨微涛 倪萍 周文娟

患者，女，31 岁，2022 年5 月16 日因“停经40周+1天，不规律下腹胀半天”入院。既往史：2021 年因急性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术。患者入院后，于2022 年5 月17 日临产，后因“前不均倾位”行中转剖宫产，手术过程顺利。术前半小时予以头孢米诺1g 预防感染，术后继续予以头孢米诺1g q8h预防感染；5 月19 日患者开始出现寒战、发热，当日最高体温39.8℃。查体：全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，剖宫产手术的腹壁伤口未见红肿和渗液。当日检查结果为，血常规：白细胞（WBC）14.94×109/L，中性粒细胞（N）百分比81.6%；C 反应蛋白（CRP）125.6mg/L；降钙素原（PCT）0.06ng/mL。改用哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h 抗感染治疗，5 月20～21 日患者体温波动在37.8℃～38.6℃之间。每日查看腹壁伤口，未见红肿、渗液。5 月22 日最高体温39.2℃，体温仍有上升趋势，加左氧氟沙星0.5g qd 联合抗感染治疗。5 月23 日查看腹壁伤口，切口边缘皮肤发红，皮温增高，浅表B 超提示腹壁切口多个暗液区，考虑腹壁伤口感染。予以打开腹壁切口，清除坏死组织，每日伤口换药，继续哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h+左氧氟沙星0.5g qd 联合抗感染治疗。腹壁伤口打开2d 后，患者寒战、发热症状无明显改善，最高体温仍达39℃，腹壁切口组织病检回报：纤维及脂肪组织，伴出血坏死及大量中性粒细胞、单核细胞浸润。宫颈分泌物、尿液、大便、腹壁切口拭子细菌培养及多次血培养均为阴性。因无法明确病原菌种类，取外周血及腹壁切口组织外送高通量测序（Next-generation sequencing，NGS），并改用美罗培南1g q8h 抗感染并继续伤口换药治疗，患者体温较前明显好转，后逐步降至正常。NGS 结果提示：解鸟氨酸拉乌尔菌感染。5 月31 日（术后14d）复查血常规示:WBC 7.24×109/L、N%72%；CRP 10.36mg/L；PCT＜0.02ng/mL。予以蝶形胶布拉拢伤口，盖好敷料，予以出院。出院后追踪患者体温均在正常范围内，出院后第3 天患者返院查看伤口干燥。出院10d 后患者再次返院，查看伤口愈合可。

讨论解鸟氨酸拉乌尔菌是新发现一种医院获得性感染病原菌，属于革兰氏阴性需氧芽孢杆菌，其有荚膜、无鞭毛，与土生拉乌尔菌及植生拉乌尔菌共同归属于拉乌尔菌属，属肠杆菌科。其与克雷伯菌属有着较为紧密的亲缘性，大部分存在于植物、水和土壤中，能在半咸水、鱼类和昆虫中分离而得到，偶尔也可以从哺乳动物的黏膜（包括人类标本）中分离得到[1]。解鸟氨酸拉乌尔菌是一种条件致病菌，较少会引起人类感染，但在免疫力低下人群中，可能因侵入性操作而诱发解鸟氨酸拉乌尔菌感染[2，3]。1996 年国内首次报道了解鸟氨酸拉乌尔菌引起的肺部感染病例[4]，2009 年国外首次报道了该菌感染病例[5]。近年来，解鸟氨酸拉乌尔菌检出率及感染率有逐渐上升趋势，特别是在尿路、呼吸道、胃肠道和皮肤等部位，其中大约一半的感染者属于医院获得性感染[6，7]。据统计，由解鸟氨酸拉乌尔菌导致感染的患者总病死率高达20%，如进一步发展为菌血症，则死亡率高达34%～44%[6]。

为提高对解尿氨酸拉乌尔菌感染的临床认识，将本例剖宫产术后腹壁切口解鸟氨酸拉乌尔菌感染病例的临床特征进行分析、总结，归纳如下：①患者反复寒战、高热，发热程度高、持续时间长。与皮丹丹等[3，8]总结的解鸟氨酸拉乌尔菌感染患者以高热为其主要症状的结论相似。②患者虽反复高热，但血常规提示WBC 升高不明显（本例患者发热期间WBC 计数最高值小于15×109/L）。细菌感染往往会引起机体白细胞增高，而增高的白细胞可以进一步清除细菌，但免疫力低下的患者发生炎症时，白细胞参与度相对较少，末梢白细胞增多往往不明显。目前关于解鸟氨酸拉乌尔菌感染个案较少，但提供了临床实验室指标的大部分病例均提示白细胞升高不显著[2，4，8，9]，可能与解鸟氨酸拉乌尔菌感染多好发于免疫力低下的人群有关。③感染病灶表现为皮肤发红，切口渗液，病检提示组织坏死。有研究表明解鸟氨酸拉乌尔菌可使组氨酸变为组胺，导致局部红肿，甚至组织坏死，其表现与糖尿病足的症状十分相似[6]。与潘兴等[2]报道的解鸟氨酸拉乌尔菌感染病例的伤口发红、渗出表现相似。

国内外学者[8，10]通过临床病例的文献检索得出结论，即解鸟氨酸拉乌尔菌对阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、第三代头孢菌素和美罗培南的敏感度较高，临床工作中，通过细菌培养并根据相关的药敏实验来选择敏感抗生素，可以取得良好的疗效。然而，解鸟氨酸拉乌尔菌耐药情况也较为普遍。Seng 等[6]经过检索文献后统计，86 株解鸟氨酸拉乌尔菌菌株对阿莫西林耐药率高达80%，而对其他抗生素（如阿莫西林-克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦、复方新诺明、喹诺酮类、第三代头孢菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯）也表现出不同程度的耐药。本研究中，针对该病例进行解鸟氨酸拉乌尔菌的抗感染治疗，先后予以头孢米诺、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星治疗，病情均未明显好转，后改用美罗培南后病情逐步好转，最终预后良好，说明本病例中的解鸟氨酸拉乌尔菌对头孢米诺、哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星可能存在耐药，美罗培南为此例患者解鸟氨酸拉乌尔菌感染的敏感抗生素。古达清[11]认为解鸟氨酸拉乌尔菌对多种β-内酰胺类抗生素耐药，可能与其细菌质粒可编码两种β-内酰胺酶相关。虽然碳青霉烯类抗生素被认为是临床上治疗产β-内酰胺酶肠杆菌科引起的严重人类感染的理想药物，但近年来发现临床上也有少数解鸟氨酸拉乌尔菌所致感染对碳青霉烯类耐药的病例报道[2，12]。目前碳青霉烯类耐药解鸟氨酸拉乌尔菌菌株已在世界各地的临床环境中被发现[12]，且作者也从环境样品中分离出15 个对碳青霉烯类耐药的解鸟氨酸拉乌尔菌菌株，发现其对美罗培南、亚胺培南、氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢噻肟、头孢他啶和磷霉素菌均耐药。研究者进一步在15个菌株中发现了4 种碳青霉烯酶基因，且证实了分离的解鸟氨酸拉乌尔菌可以导致人类患病，并能在环境中传播，从而导致严重的院内感染。因此，解鸟氨酸拉乌尔菌作为一种新兴的医院获得性感染病原菌，需获得足够的临床重视，一旦诊断出解鸟氨酸拉乌尔菌感染，医护人员必须经过彻底消毒，对受影响的患者实行有效隔离，同时，需完善细菌培养和药敏试验，以便合理应用抗菌药物，避免疫情的进一步蔓延。

剖宫产术后切口感染是剖宫产术后常见并发症，不同国家及地区伤口感染率差异较大，约为3%～15%[13]。敏感抗生素的使用对于剖宫产术后感染的控制具有重要意义。据统计，手术部位感染菌培养中最常见的革兰氏阳性菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、粪肠球菌，最常见的革兰氏阴性菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌[13，14]。在经验性选用抗生素治疗无效的情况下，细菌培养可以明确致病菌种类，而抗生素的药敏实验能及时帮助医生调整治疗方案，从而有效控制感染，同时也可以防止由于过度依赖常规抗生素而导致的耐药性增加。然而，对于一些特殊病例，由于检测技术的局限性、预防性抗菌药物的使用及患者免疫功能低下等因素的影响，临床上细菌培养的成功率并不高，给诊断与治疗带来困难。NGS 是近年来新兴的一种病原体的检测方法，该方法可以对标本中所有微生物进行测序，可以同时识别真菌、细菌、病毒等多种病原体。传统的检测方法如培养、PCR、免疫标志物等靶向诊断方法，需假设感染病原体类型，而NGS 克服了该局限性，且具有灵敏度高、时间快等优点[15～17]。尽管NGS 检测的成本较高，但其作为一种有效的检测手段能更好地发现潜在的病原体，并且可以更准确地预测疾病的发展趋势。因此，专家们建议，如根据传统病原学检测临床治疗效果仍不佳时，建议进一步完善NGS 检测，以便更好地发现潜在的病原体，从而更有效地预防和治疗疾病[18]。本研究剖宫产术后伤口感染病例前后5 次血液细菌培养均阴性，切口渗液、宫颈分泌物，尿液、大便细菌培养均阴性，最终依据NGS 检测明确致病菌为解鸟氨酸拉乌尔菌，进一步说明NGS 在检测临床罕见和诊断困难的病原体上具有其独特优势。

综上所述，解鸟氨酸拉乌尔菌是一种新兴的医院感染病原菌，需引起临床的高度重视，对其进行早期识别，采取合理的措施进行感染防控很有必要。临床上对于常规检测无法明确病原体的感染时使用NGS 检测技术，对于选择敏感的抗菌药物、缩短患者的住院时间具有重要的临床意义。