全身麻醉患者术后并发呼吸道感染的危险因素研究

杨胜利，刘长春

（1.内蒙古包钢医院麻醉科，内蒙古 包头 014010；2.达拉特旗人民医院麻醉科，内蒙古 鄂尔多斯 014300）

麻醉是外科手术中的重要环节，麻醉效果直接关系到手术结局。全身麻醉是指麻醉药物进入人体后（经过静脉注射、肌肉注射及呼吸道吸入等途径）对中枢神经系统产生暂时的、可逆性抑制作用，患者以痛觉迟钝或消失、骨骼肌松弛及反射抑制等为表现。常见的外科手术操作具有一定的侵入性，能够损伤患者的机体组织器官，降低免疫力，加之抗菌药物种类增多，耐药菌株明显增多；此外，医院是多种病原菌的聚集区与高感区，患者在术后留院观察期间的感染风险较高，以呼吸道感染最为常见[1-2]。若未能够得到及时且有效的治疗，部分患者随着病情加重可出现休克及感染程度加重，会直接造成肺功能损伤，导致预后不佳。因此，深入研究全身麻醉患者术后并发呼吸道感染的危险因素，对改善全身麻醉患者预后具有重大意义，基于此开展本研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年5月至2021年12月达拉特旗人民医院收治的485例进行全身麻醉患者的临床资料，据患者术后呼吸道感染情况，将其分为发生组和未发生组，分别为42、 443例。纳入标准：所有全身麻醉患者符合《实用临床麻醉学》[3]中麻醉标准，美国麻醉医师协会（ASA）[4]分级Ⅱ ～ Ⅲ级者；发生组患者符合《呼吸疾病诊疗指南》[5]中呼吸道感染的诊断标准；临床表现为咳嗽、痰黏稠、肺部湿啰音；嗜中性粒细胞比例、白细胞计数升高；经肺部影像学检查显示，伴有炎症浸润性改变者等。排除标准：合并急慢性感染或自身免疫性功能障碍者；合并气胸、弥漫性间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎、肺栓塞、肺癌等肺部疾病者；肝、肾功能不全或多脏器功能障碍者等。达拉特旗人民医院医学伦理委员会已批准本研究实施。

1.2 研究方法 ①发生组患者病原菌分布情况。采用一次性使用无菌吸痰管[苏州市麦克林医疗器械制品有限公司，型号：4.67 mm（F14）]采集患者口腔分泌物，采用防污染毛刷，刷取下呼吸道分泌物，制成标本原液，进行平板培养、计数，以全自动微生物药敏分析仪[复星诊断科技（长沙）有限公司，型号：Droplet48]对细菌进行鉴定，对病原菌菌株种类进行统计。②单因素分析。统计年龄（≥ 60岁、＜60岁）、性别（男、女）、吸烟史（有、无）、肺部手术史（有、无）、麻醉机消毒方式（气体熏蒸消毒、药物浸泡消毒）、麻醉时间（＜2.5 h、 ≥ 2.5 h）、插管方式（经口、经鼻）、拔管时间（＜2 h、 ≥ 2 h）、插管次数（1次、1次以上），以及血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C- 反应蛋白（CRP）、干扰素诱导蛋白-10（IP-10）水平。采集所有患者肘静脉血3 mL，进行离心操作，转速3000 r/min，时间10 min，取血清，以酶联免疫吸附法检测血清TNF-α、 CRP、 IP-10水平。③将单因素分析中差异有统计学意义的指标纳入多因素Logistic回归分析，筛选出影响全身麻醉患者术后并发呼吸道感染的危险因素。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，计量资料经S-W法检验证实符合正态分布以(±s)表示，计数、计量资料分别行χ2、t检验；危险因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发生组患者病原菌分布情况 发生呼吸道感染的42例患者标本中，共分离出病原菌65株，其中革兰氏阴性菌40株，占比61.54%（40/65），主要以肺炎克雷伯菌为主；革兰氏阳性菌25株，占比38.46%（25/65），主要以金黄色葡萄球菌为主，见表1。

表1 发生组患者病原菌分布情况

2.2 影响全身麻醉患者术后并发呼吸道感染的单因素分析 与未发生组比，发生组中年龄≥ 60岁、有吸烟史、麻醉时间≥ 2.5 h、拔管时间≥ 2 h的患者占比及血清TNF-α、 CRP、 IP-10水平均较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 影响全身麻醉手术患者并发呼吸道感染的单因素分析

2.3 影响全身麻醉患者术后并发呼吸道感染的多因素Logistic回归分析 以全身麻醉患者术后呼吸道感染情况作为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素Logistic回归模型分析，结果显示：年龄≥ 60岁、有吸烟史、麻醉时间≥ 2.5 h、拔管时间≥ 2 h及血清TNF-α、IP-10水平高均为影响全身麻醉患者术后并发呼吸道感染的危险因素，差异均有统计学意义（OR=3.168、4.536、3.206、4.411、3.480、3.850，均P＜0.05），见表3。

表3 影响全身麻醉患者术后并发呼吸道感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前，临床中较为常用的麻醉方式是全身麻醉气管插管，其可保障手术的顺利进行，但相关报道显示，行全身麻醉气管插管时，受患者自身状态不佳的影响，在插管经过鼻腔时会将其中的致病菌带入患者呼吸道，引发呼吸道感染[6]。而患者发生呼吸道感染后不仅会影响手术效果，且随着感染程度加重，易增加患者肺部负担。因此，寻找感染相关因素，并及时给予干预措施对其预后的改善至关重要。本研究中，发生呼吸道感染的42例患者标本中，共分离出病原菌65株，其中革兰氏阴性菌占比较高，主要以肺炎克雷伯菌为主，而革兰氏阳性菌中主要以金黄色葡萄球菌为主，原因在于，肺炎克雷伯菌主要存在于上呼吸道和肠道，当患者免疫系统出现异常时，肺炎克雷伯菌会通过呼吸道进入肺内，导致大、小叶的融合性发生实变；而金黄色葡萄球菌感染具有明显的季节性，会造成患者局部化脓感染，甚至引发感染性休克[7]。因此临床上可通过对病原学检查及药敏试验予以重视，以了解不同菌株的分布情况，为正确使用抗菌药物提供指导作用。

另外，本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥ 60岁、有吸烟史、麻醉时间≥ 2.5 h、拔管时间≥ 2 h及血清TNF-α、IP-10水平高均可造成全身麻醉患者术后并发呼吸道感染。原因在于，由于患者年龄不断地增加，其机体各项器官功能会发生逐渐减退的情况，导致防御屏障、免疫力及自我修复能力降低，对病原菌的清除作用减弱，因而术后发生呼吸道感染的风险明显增大[8]。因此，对于年龄较大患者，可通过为其调整日常饮食的方式进行病情控制，保证营养摄入；另外，可根据高龄患者自身情况，适当针对性使用抗感染药物，以降低术后感染发生率。香烟中含有尼古丁、苯类等有害成分，患者长期大量吸烟，有害物质会引起呼吸道黏膜损伤，使呼吸道黏膜纤毛运动能力减弱，咳嗽反射的敏感性下降；同时降低机体抵抗力，提高了病原菌和病毒感染的发生风险，易引发术后呼吸道感染[9]。对此，医务人员可为全身麻醉手术患者提供健康宣教，督促其戒烟，且避免被动吸烟，减少与有害气体的接触，多喝水、注意保暖，对于部分症状较为严重者可通过口服消炎、化痰等类型药物的方式进行缓解，增强呼吸道黏膜的抵抗力。

术中麻醉时间延长，可抑制患者呼吸道纤毛运动功能，弱化患者细菌防御能力和痰液排出能力，因此也增加了患者呼吸道感染的发生风险[10-11]。临床中应根据患者实际病情，完善麻醉方案，谨慎选择麻醉药物、控制剂量，在满足手术操作的前提下，可适当对麻醉时间进行缩短，同时也可尽量减少麻醉药物的使用，以减轻对机体产生的不良影响，提高鼻咽喉的屏障防御功能与患者的耐受能力。气管插管会使患者支气管在外界空气环境中暴露，失去口、鼻咽的保护，随着插管时间延长，患者呼吸道黏膜损伤加重，消化道反流误吸风险升高，为外界细菌进入呼吸道提供条件，从而易发生呼吸道感染[12]。临床中可根据患者血气、血氧等指标情况及患者对气管插管的耐受程度，缩短留置时间，若患者短期内无法拔管，应考虑尽快做气管切开手术；若患者在气管插管期间发生感染，需及时进行治疗，并更换气管。

血清IP-10、TNF-α均属于促炎因子，IP-10可趋化活化T细胞和单核细胞，使患者处于微炎症状态[13]；TNF-α由单核巨噬细胞产生，能够提高中性粒细胞的吞噬能力，刺激细胞脱颗粒和分泌髓过氧化物酶[14]。当患者机体发生创伤或手术等应激情况时，其自身防御能力下降，可促使IP-10、TNF-α等大量促炎因子的合成与分泌，而促炎因子的释放也大大提高了感染发生率。因此，为减少患者呼吸道感染，在术中、术后，应预防性予以患者抗菌、抗炎药物，以抑制各项促炎因子的分泌与表达，控制感染，但给药时应严格把握剂量、频率，避免产生其他不良影响。

综上，全身麻醉患者术后并发呼吸道感染的病原菌以革兰阴性菌为主，且年龄≥ 60岁、有吸烟史、麻醉时间≥ 2.5 h、拔管时间≥ 2 h及血清TNF-α、IP-10水平升高均可造成全身麻醉患者术后并发呼吸道感染。因此，临床上需结合药敏试验结果合理用药，同时可结合患者自身情况合理进行预防措施，降低全身麻醉患者术后发生呼吸道感染的风险。