项针疗法联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的临床疗效

马国良

（如皋市人民医院康复医学科，江苏 南通 226500）

脑卒中主要是临床神经内科常见病症之一，具有起病急促、病情变化快、并发症多等特点，由于颅脑组织缺血缺氧引起的损伤具有不可逆特点，若患者未能得到及时治疗，则会导致不同程度的功能性障碍。吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的功能性障碍之一，吞咽功能受损后会直接影响患者对食物营养的摄取，导致其出现营养不良情况，严重影响正常生活和身心健康。临床常采用康复训练治疗脑卒中吞咽功能障碍患者，一定程度上可以改善患者的吞咽功能障碍，但存在起效慢、治疗周期长等问题。中医将脑卒中归属“中风”范畴，多因患者体内瘀血互结、痰浊不分，从而上扰髓海所致，治疗应以调神通窍、通关醒脑为主，其中项针是中医治疗脑卒中的常用手段，具有益养脑窍、平息内风的功效[1]。基于此，本研究旨在探讨项针疗法联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年5月至2021年5月如皋市人民医院收治的60例脑卒中后吞咽功能障碍患者，以随机数字表法分为对照组和试验组，各30例。对照组患者中男性19例，女性11例；年龄51～76岁，平均（65.41±1.20）岁；病程2～19 d，平均（10.42±1.13） d。试验组患者中男性18例，女性12例；年龄52～76岁，平均（65.05±1.43）岁；病程2～18 d，平均（10.50±1.26） d。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：①西医符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]中脑卒中诊断标准患者，中医符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中“中风”的诊断标准者；②临床表现为饮水呛咳、进食困难；③患者基本生命体征稳定，无相关器质性疾病史；④对项刺疗法、吞咽功能训练均能耐受，配合度良好。排除标准：①既往有咽喉部手术史；②合并神经组织损伤，意识障碍；③伴有咽喉部疾病者等。本研究经如皋市人民医院医学伦理委员会批准实施，且患者均已知晓研究内容并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 对照组患者采用常规吞咽功能训练治疗，具体内容如下：①开展吞咽功能训练治疗前对患者面部开展按摩处理，引导患者取坐位，对口腔内部进行常规清洁护理，充分打开口腔后缓慢放松，指导患者左右晃动下颌部位后进行空吞咽。②针对唇部开展功能锻炼，包括闭唇、噘嘴及口角上抬等动作；再针对舌头功能开展训练，嘱咐患者将舌头尽可能向外伸出，做上、下、左、右四个方向活动训练。主动训练完成后可开展被动训练，使用纱布包裹患者舌头，限制舌头自由活动，护理人员穿戴一次性手套用手轻微拉扯患者舌头，以适当力度向上、下、左、右四个方向进行牵拉。③开展单字发音练习，嘱患者发音“a”“pa”“ka”等，并做鼓腮龇牙、吞咽唾沫等动作。常规吞咽功能训练20 min/次，2～3次/d。

试验组患者在对照组治疗的基础上辅以项针疗法，具体内容如下：取患者风池穴、吞咽穴（喉结与舌骨之间，正中线旁开0.5寸凹陷中）（1寸=3.33 cm）、翳明穴、治呛穴（喉结与舌骨之间的凹陷中）、供血穴（风池穴直下1寸）、廉泉穴、外金津穴、外玉液穴，引导患者取坐位后给予常规消毒处理，采用0.3 mm×50 mm毫针刺入风池穴、翳明穴及供血穴25～40 mm，施以捻转手法以100 r/min进行，留针30 min，期间行针3次；采用同规格毫针由舌根方向刺入颈部廉泉穴、外金津穴、外玉液穴25～40 mm，后取0.25 mm×25 mm毫针刺入吞咽穴，直刺8 mm，操作过程中尽可能避免颈动脉损伤。所有穴位均快速施以旋转手法，15 s后取针不留针。行针治疗过程中留意患者状态，如果存在咳嗽倾向立即出针，拔出刺针后对针孔进行按压处理，针刺治疗30 min/次，1次/d。两组患者均连续治疗1个月。

1.3 观察指标 ①临床疗效。以洼田饮水试验[4]判定临床疗效：洼田饮水试验评级改善至Ⅰ或至少提高2级为显效；评级提高1级为有效；未达以上标准为无效[2]。总有效率=显效率+有效率。②并发症发生情况。统计两组患者治疗后并发症发生情况，包括头晕呕吐、营养不良、呼吸受限等。③吞咽功能。于治疗前后使用洼田饮水试验、标准吞咽功能评定量表（SSA）[5]、电视X线透视吞咽功能检查（VFSS）[6]评估两组患者吞咽功能，其中洼田饮水试验评级：患者端坐饮下30 mL温开水，根据所需时间及呛咳情况共分为Ⅰ ～ Ⅴ级（1～5分），级别越低吞咽功能越强；SSA评分：由3部分构成，第1部分评估意识、呼吸、唇闭合、自主咳嗽等项目，评分8～23分；第2部分为取5 mL水让患者分3次吞咽，评估吞咽和呛咳情况，评分5～11分；当第2部分正常的情况下开始第3部分，让患者吞咽60 mL水，评估吞咽和呛咳情况，评分5～12分，量表分值范围18～46分，分数越低表明吞咽功能越强。VFSS评分：使用数字化X射线透视摄影系统（深圳市睿迪医疗器械有限公司，粤械注准20192061343，型号：RD580A）对患者行吞咽造影检查，观察食物由口腔到咽喉的过程，记录误吸、呛咳等的发生情况，分值范围0～10分，分值越高，吞咽功能越强。④不同肌群空咽与吞咽5 mL水时长。于治疗前后使用X线模拟定位机[东芝医疗系统株式会社，国食药监械（进）字2011第3301608号，型号：LX-40A]观察两组患者颏下肌群和舌骨下肌群空吞咽、吞咽5 mL水时长。⑤脑动脉血流动力学。于治疗前后，使用彩色超声经颅多普勒血流分析仪（徐州市联创医疗设备有限公司，苏械注准20152070466，型号：TCD-I）检测两组患者双侧大脑动脉的血流平均流速（Vm）、最大峰值流速（Vs）及血管阻力指数（RI）变化，然后计算两侧大脑动脉的血流动力学指标的平均值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，临床疗效、并发症发生情况为计数资料，以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；洼田饮水试验评分、SSA评分、VFSS评分、不同肌群空吞咽与吞咽5 mL水时长及脑动脉Vm、Vs、RI为计量资料，经S-W法检验证实符合正态分布，以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 试验组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者并发症发生情况比较 试验组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较[ 例(%)]

2.3 两组患者吞咽功能比较 与治疗前比，治疗后两组患者洼田饮水试验评级、SSA评分均降低，且试验组低于对照组；VFSS评分升高，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者吞咽功能比较( ±s )

表3 两组患者吞咽功能比较( ±s )

注：与治疗前比，*P＜0.05。SSA：标准吞咽功能评定量表；VFSS：电视X线透视吞咽功能检查。

组别例数洼田饮水试验评级(级)SSA评分(分)VFSS评分(分)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组303.23±1.172.68±0.54*34.04±5.2225.95±2.12*5.21±1.126.13±0.22*试验组303.21±1.212.01±0.48*33.46±5.0522.30±2.08*5.22±1.047.52±0.62*t值0.0655.0790.4376.7310.03611.573 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 两组患者不同肌群空吞咽与吞咽5 mL水时长比较 与治疗前比，治疗后两组患者颏下肌群、舌骨下肌群空吞咽与吞咽5 mL水时长均缩短，且试验组短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不同肌群空吞咽与吞咽5 mL水时长比较(s，±s )

表4 两组患者不同肌群空吞咽与吞咽5 mL水时长比较(s，±s )

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别例数颏下肌群(空吞咽)舌骨下肌群(空吞咽)颏下肌群(吞咽5 mL水)舌骨下肌群(吞咽5 mL水)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组305.66±0.213.21±0.22*6.65±0.453.21±0.35*5.69±0.323.22±0.65*5.75±0.323.24±0.62*试验组305.65±0.211.35±0.23*6.69±0.411.62±0.51*5.65±0.351.42±0.32*5.78±0.351.32±0.33*t值0.18432.0090.36014.0790.46213.6080.34614.973 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.5 两组患者脑动脉血流动力学指标比较 与治疗前比，治疗后两组患者Vm、Vs均增加，且试验组快于对照组；RI水平均下降，且试验组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者脑动脉血流动力学指标比较( ±s)

表5 两组患者脑动脉血流动力学指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。Vm：血流平均流速；Vs：最大峰值流速；RI：血管阻力指数。

组别例数Vm(cm/s)Vs(cm/s)RI治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3027.33±3.3931.32±4.05*36.13±4.2241.33±2.20*81.26±5.3573.28±3.30*试验组3027.35±3.3534.35±4.21*36.11±4.2147.55±2.35*81.24±5.4268.22±3.35*t值0.0232.8410.01810.5830.0145.894 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

脑卒中在中医临床中又称为中风，属于多种因素共同作用下引起的颅脑内疾病。脑卒中常见并发症包括吞咽功能障碍、半身不遂、言语不利等，其中吞咽功能障碍后遗症发生率较高，可导致患者无法自主通过进食来获得营养，如未能得到及时有效干预，则会导致患者出现营养失衡及免疫功能下降等情况，从而威胁其生命健康。

常规吞咽功能训练通过对患者口唇、舌部进行训练，可以使患者逐渐恢复神经运动功能，恢复吞咽肌力，改善吞咽功能，但单纯吞咽功能训练干预时间较长，临床疗效欠佳。中医认为，脑卒中后吞咽功能障碍病机在于脑部，病症则体现在咽喉部位，针对其治疗应以疏通经络为主[7]。项针疗法是临床结合解剖学及传统针刺技术研发的一种新型针刺方法，可以疏通经络，行气化痰，利咽通窍，从而改善吞咽功能，达到摄食的目的，同时可有效预防营养不良、头晕呕吐等不良反应的发生。本研究结果显示，试验组患者总有效率高于对照组，并发症总发生率低于对照组，提示项针疗法联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的临床效果显著，安全性较高。

本研究中，与治疗前比，治疗后两组患者洼田饮水试验评级、SSA评分均降低，且试验组低于对照组；VFSS评分升高，且试验组显著对照组；颏下肌群、舌骨下肌群空吞咽与吞咽5 mL水时长均缩短，且试验组短于对照组，提示项针疗法联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍有助于改善患者吞咽功能，提高舌肌力。究其原因在于，本研究中选取的风池穴、吞咽穴、翳明穴、治呛穴、供血穴、廉泉穴、外金津穴、外玉液穴等穴位经刺激后具有通络利咽的作用，从而发挥滋养脑髓、补气活血、通经利舌之效。供血穴下表皮存在枕动静脉，深层有椎动脉和颈动脉，廉泉穴下有舌静脉及舌下神经，另外其他穴位均处于吞咽和发音的舌咽、迷走神经感觉纤维支配区域内，针刺这些穴位可能通过刺激舌咽、迷走神经感觉纤维而使突触发生重塑，并使皮质神经元进行功能重组，从而重新建立被破坏的神经反射弧，使麻痹的神经功能得以恢复，进而促进患者吞咽功能的恢复[8-9]。

本研究中，与治疗前比，治疗后两组患者Vm、Vs均增加，且试验组快于对照组；RI水平均下降，且试验组低于对照组，提示项针疗法联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍可以改善患者脑血流灌注，从而提高临床疗效。究其原因在于，项针疗法中所选穴位下深层有椎动脉及颈动脉，刺针介入后能够在一定程度上促使血流加速，对椎基底动脉及颈内动脉血循环进行改善，且机体脑卒中后吞咽功能障碍的发生与脑血管微循环障碍紧密相关，在颅脑内血运情况得到改善后，吞咽障碍也会随之得到改善[10]。

综上，脑卒中后吞咽功能障碍采用项针疗法联合吞咽功能训练治疗具有显著效果，能够有效改善患者吞咽功能与脑血流动力学指标，安全性较高。但本研究纳入样本量较小，需进一步扩大样本量、完善设计深入探究。