呼吸系统疾病患者护理管理的现状、问题及思考

张晓旭 徐蓓 顾芬

近年来,由于细菌、病毒等微生物感染、人口老龄化发展、环境污染加剧、吸烟率增加以及生活方式改变等,呼吸系统疾病的发病率和死亡率不断升高[1-2]。世界卫生组织数据显示,慢性呼吸系统疾病(chronic respiratory diseases, CRD)已成为继心脑血管疾病和恶性肿瘤之后的全球第三大致死类疾病[3]。常见的呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstractive pulmonary disease, COPD)、呼吸道感染、哮喘、肺结核等,给患者带来明显的咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床症状,造成长期的生理和心理负担,成为严重威胁居民健康、影响国家经济社会发展的公共卫生问题。《健康中国行动(2019—2030年)》将慢性呼吸系统疾病防治纳入健康中国重大行动中。

目前,医疗卫生技术发展迅速,呼吸系统疾病患者的治疗效果得到明显提升,但患者数量多、病症类型复杂,临床护理难度高,护理管理上存在的不足,较大程度影响患者的护理质量[4]。常规护理管理模式受患者、医护人员、环境等各种因素影响,患者通常缺乏良好的自我管理意识,护理依从性较差,影响护理工作的开展和护理质量的提高。因此,对呼吸系统疾病患者的护理管理需要不断完善和创新。

一、呼吸系统疾病患者护理管理的现状

传统的护理管理模式注重完整、准确地执行医嘱,缺乏对患者身心状况的关注及护理工作中的思考。由于呼吸系统疾病的高发病率、反复性、复杂性、年轻化等因素,过去单一的护理模式已经不能满足现有患者需求和护理质量的要求。因此,近年来,有多种护理管理模式被应用于呼吸系统疾病患者的护理。

1.精细化护理管理:相较于常规护理模式,精细化护理管理作为一种新型、完善的护理模式,将护理具体化、责任化、标准化,要求护理人员具备更专业的护理技能,有针对性地对患者实施护理措施,使患者预后更佳,并提高护理满意度。精细化管理是一种从上到下共同追求极致的管理方式,其目标是将每个环节做到精细化,以更加适应现代医院管理的发展[5]。近年来,精细化护理被应用于呼吸系统疾病患者的护理中并取得良好效果。心理护理、健康宣教、呼吸训练、运动训练等的精细化护理,可改善COPD合并呼吸衰竭患者的血气指标,增强肺功能,提升生活质量[6]。对于呼吸系统疾病的老年患者采取精细化护理,不仅能够弥补常规护理中的不足,还能进行多方面的护理关怀,有助于提高患者满意度[7]。对重症肺炎合并呼吸衰竭患儿实施精细化护理方案,可有效提升其肺功能,提高治疗效率,降低并发症发生率,提升患儿综合护理质量[8]。综上所述,精细化护理在促进呼吸系统疾病患者康复、改善肺功能、提高护理满意度等方面有积极的临床意义,但是对于护理人力资源配置要求比较高。

2.个案护理管理模式:个案护理管理模式是一种结合患者实际病情与个体差异制订的科学管理手段。通过成立包括心理治疗师、营养师、康复治疗师和专科护士等的个案护理管理小组,深入了解患者病情变化及护理需求,进行动态、系统化、综合性评估,最大限度满足患者心理、认知、病情控制、肺康复等多方面的需求,改善治疗效果,提升护理质量。对老年哮喘患者进行个案护理管理,能够提高患者对哮喘病认识程度,有效降低患者对疾病的不确定感,短期结果明显优于常规护理模式[9]。COPD患者采用个案护理模式可有效改善肺功能、提高患者的健康知识水平,有利于患者病情恢复、生活质量和自我照顾能力提高,减少患者急性加重次数,降低死亡率[10]。对哮喘-慢阻肺重叠综合征(ACOS)患者实施个案护理管理,有利于改善患者应对方式,促进肺功能改善,提升患者的生活质量[11]。因此,个案护理管理模式根据呼吸系统疾病患者的个体需求确立护理管理目标,全面掌握患者疾病状况及病情变化,制定、实施最适宜、最全面的护理管理方案,提升临床护理的全面性、专业性及科学性,具有重要的临床意义,但是对个案管理师的资质要求较高,需要接受系统的培训并取得相应资质证书的护士才可承担此项工作。

3.护理风险管理:护理风险管理是对护理过程中可能导致患者直接或间接伤残的不安全因素进行识别、评估、处理,系统地减少甚至消除护理风险事件,以最低成本获取最大安全保证的科学管理方法。实施护理风险管理主要是成立护理风险管理小组并定期培训,建立健全风险管理预案等。护理风险管理在呼吸科危重症患者中具有较好的应用效果,能够提升护理安全性、减少护理不良事件,提高临床治疗效果;成立专业小组制定应急预案及处理方法,可显著提升护理质量,有助于实施有效的护理措施与应对策略[12]。护理风险管理显著改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的肺功能和血气指标,且能降低并发症发生率,缓解临床症状,改善预后[13]。护理风险管理可有效改善呼吸科危重症患者心理状态,减轻消极情绪,提高睡眠质量,降低跌倒等不良事件发生率[14]。呼吸系统疾病患者普遍存在咳嗽、咳痰、呼吸困难、气喘等症状,尤其是急性期或危重症患者,病情进展速度快、不稳定、治疗难度大。护理风险管理能提高护士对呼吸系统疾病患者潜在危险因素的认识,给予患者安全感,对于构建和谐、稳定的护患关系具有积极意义,但在实施的过程中需要医院保障部门和其他学科的合作与支持。

4.集束化护理:集束化护理是一种具有较强科学性的规范化护理方案,通过循证发现临床护理工作中存在的问题,分析原因并及时进行调整,优化护理管理措施,构建完整护理方案。其最初运用于危重症患者的护理,近年来逐渐被应用于慢性疾病的护理并取得良好效果。集束化护理有助于改善重症肺炎并发呼吸功能衰竭患者的动脉血气指标及凝血功能,降低并发症发生风险[15]。集束化护理干预用于慢性支气管肺炎,能够改善患者的肺功能及遵医行为,减轻负性情绪,提高护理满意度[16]。集束化护理能改善慢性心力衰竭合并COPD老年患者的血气指标,提高生活质量[17]。在COPD治疗中,集束化护理方案的应用可改善患者氧合、自主排痰能力与肺功能,减轻患者的痛苦,调整营养不良状态,缩短机械通气时间,有助于后期康复,提高生活质量[18]。成立集束化护理小组,将治疗、护理与操作等多种元素整合,进行多角度、深层次的护理,进而提高护理质量,加速病情康复,临床应用效果显著,但是要确保集束化护理的每一项措施都能实施,还需要开发提高依从性的质量评价工具。

5.无缝隙护理管理:无缝隙护理管理是在以患者为本的基础上建立的一种新的护理模式,该模式可以在各个环节进行无缝衔接,提供从患者入院到出院的全程管理,保持连续性,提供优质护理,促进患者康复。建立无缝隙护理管理小组,向患者提供个性化、高质量的医疗服务,重视患者心理情绪,使患者在整个治疗康复中得到完整仔细的护理[19]。对COPD患者呼吸功能锻炼指导采用无缝隙护理模式,能够增强锻炼的依从性,提高护理满意度并减少护患之间的矛盾[20]。无缝隙护理管理可以有效提高COPD患者健康知识知晓率,促进患者预后及对自身疾病的有效管理[21]。重症哮喘患者采用无缝隙护理,能有效改善血氧饱和度,避免二氧化碳潴留及低氧血症,提升患者气道湿化满意比例,辅助增强疗效[22]。无缝隙护理以患者的需求为导向,对患者实行全方位的护理服务,充分体现以人为本的护理理念,本模式需在护理人力充足的情况下,且对护理人员培训后方可实施。

二、呼吸系统疾病患者护理管理存在的问题

1.疾病临床症状复杂,护理难度大:呼吸内科疾病患者通常会出现咳痰、胸痛、咳嗽等,严重者还会出现呼吸困难、呼吸衰竭及缺氧等情况,如不能及时有效开展治疗护理工作,可能对患者的生命健康造成极大威胁。COPD是临床常见的一种慢性呼吸系统疾病,特点为持续性呼吸道症状和气流受限,由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起[23]。COPD最为常见的临床表现为慢性咳嗽,其病程较长,病情易反复发作,患者长期咳嗽会造成咳痰、呼吸困难等,症状加重时甚至威胁患者生命。因此,临床治疗中,有效而持续的护理管理是治疗COPD和保持良好预后的关键。支气管扩张症是由于免疫、感染、理化或遗传等原因引起支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症,导致支气管壁肌肉等组织破坏,支气管出现变形或扩张。患者主要临床特点是慢性咳嗽、咯血等,反复发作影响患者预后,容易导致呼吸衰竭、心力衰竭等并发症,降低其生存质量[24]。合理有效的护理能有效缓解支气管扩张患者的临床症状,促进康复。支气管哮喘是呼吸系统常见疾病之一,表现为喘息、气促、胸闷、咳嗽反复发作,夜间和(或)清晨发作更加剧烈,治疗后大部分患者症状可得到缓解,未经治疗的部分患者其症状也可自行缓解,但有些患者治疗不及时会出现气道不可逆性缩窄或气道重塑[25]。因此,支气管哮喘患者治疗后需要进行科学的护理管理,确保患者服药准时且剂量无误,同时减轻负性心理情绪、认知水平不足对患者预后效果的影响,降低患者复发率。

2.患者自我管理能力不足,疾病控制不佳:自我管理是慢性病患者在应对漫长疾病过程中逐渐形成和发展的一种管理症状、治疗、生理、心理、社会变化及做出生活方式改变的能力[26]。多数呼吸系统疾病病程长,反复发作,有效的自我管理有利于减轻症状,改善不良情绪,提高生活质量。但研究结果显示,该人群自我管理策略依从率低于50%[27]。影响CRD患者自我管理的因素包括文化背景、疾病认知、疾病状况和社会支持等[28]。由此可见,对呼吸系统疾病患者不仅需加强健康指导,提升患者对疾病和康复的认知,还应优化护理管理模式,根据患者需求制定个体化的管理方案,进而提高护理质量。

3.现存护理管理模式应用时的问题:研究表明,目前临床应用较多的精细化护理管理、个案护理管理、护理风险管理等模式均能在一定程度上提高护理质量与护理满意度,不同模式的侧重点不同,在实施过程中也会存在一些问题。这些护理管理模式更加强调护理的标准化、规范化,依赖于护理人员的专业能力,而当前实际临床护理工作中人员不足、专业水平有限,因此在实际应用时无法完全保证始终高质量的护理。在这些陆续开展的相关护理管理研究中尚未形成规范和统一,会造成实施过程中出现困难,需要各医疗单位根据自身软硬件实力,选择不同的护理管理模式。

三、护理管理模式的思考

现如今呼吸系统疾病发病率较高,对患者身体和心理影响大,并长期影响患者生活质量。患者的临床症状多样,轻则咳嗽咳痰,重则呼吸困难甚至呼吸衰竭,如果不能及时有效开展相应的治疗及护理工作,会对患者的生命健康造成极大威胁。医疗卫生技术的迅速发展,使呼吸系统疾病患者的治疗效果明显提升,而护理管理上存在的不足会较大程度影响护理质量与护理满意度,因此也对护理管理提出了较高要求。

近年来,“互联网+”的发展打破了传统医疗服务模式在时间和地域上的限制,成为提升患者依从性、促进患者自我管理的重要模式。在互联网+慢性病管理模式下,医护人员依托互联网等平台,通过多种形式对患者进行引导、监督,提高患者参与自我管理的积极性,加强患者的自我效能管理,对控制临床症状、提高生活质量、改善精神状态等均有积极影响[29]。互联网+在呼吸系统疾病护理领域的应用值得更深入地探索。

循证护理在护理管理中的应用也逐渐受到重视。从实施的过程和步骤来看,循证护理需要根据患者的情况提出循证问题,然后根据提出的循证问题查阅相关文献寻找循证依据,进而制定合理的、系统的、规范的护理策略。针对呼吸内科患者的护理管理,循证护理从整体来看是一种规范性、系统性的方法,在其具体的护理干预过程中,对呼吸道、氧疗、机械通气等都具有针对性和个性化,有利于护理质量的快速提高,进而更好地改善治疗效果[30]。

护理管理领域是护理研究者们非常关注的一个重要课题。在护理过程中,护理人员应根据临床工作情况与患者实际情况,规范护理管理模式,使其切实可行、便于推广,能够被更多患者与医护工作者接受并应用。对于已出院患者的延续护理,也是需要广大护理人员关注的关键问题。目前,临床上的护理管理工作已不仅限于单纯的专业技术层面,而是需要更加完善的多学科体系,综合应用管理学、护理学、心理学、营养、康复等多学科开展护理工作。同时,护理人员应该积极学习借鉴国外先进经验,探索新的护理管理方法,以寻求护理质量、护理满意度等的提升。为构建适合我国国情的护理管理模式,要注重专科人才的培养,让更多基层医护人员接受专业化培训,提高护理人员的专业水平。

笔者组织专家撰写本期专题重点号,主要聚焦在呼吸系统疾病患者的护理管理这一主题。对风险管理中护士面对突发公共卫生事件的应急培训研究进展进行综述[31]。关注肺癌患者的自我管理[32];聚焦肺结核患者临床症状和继发表现的护理干预及护理管理[33-35]。希望通过该专题为呼吸系统疾病患者的护理管理提供借鉴与参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献张晓旭:撰写论文;徐蓓:检索文献;顾芬:指导和修改论文